劉媛媛 胡素敏

（江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，江西南昌330004）

《得心集醫(yī)案》由旴江醫(yī)家謝星煥撰寫(xiě)，謝氏字斗文，號(hào)映廬，清代著名醫(yī)家，江西歷史十大名醫(yī)之一。《得心集醫(yī)案》全書(shū)六卷，二十一門，載醫(yī)案250余則，每案病因、病機(jī)、辨證、立方均有詳細(xì)論述。謝氏治療溫病倡導(dǎo)從脾胃論治。其子謝甘澍跋曰：“道光辛卯歲饑，時(shí)疫大作，諸醫(yī)專事發(fā)表攻里，多致不起。先君獨(dú)謂荒年腸胃空虛，何堪攻伐？宜于溫補(bǔ)托邪，一時(shí)活人無(wú)算?！盵1]243謝氏臨證多用升陽(yáng)益胃法治療中焦陽(yáng)氣不舒郁而發(fā)熱，補(bǔ)中益氣法治療脾胃陽(yáng)氣下陷，酸甘養(yǎng)陰法治療溫病后期津液耗傷，益氣回陽(yáng)固脫法治療溫病虛脫亡陽(yáng)證等，頗具特色。本文介紹了《得心集醫(yī)案》從脾胃辨治風(fēng)溫、暑溫、溫疫等5則醫(yī)案，并予分析如下。

1 升陽(yáng)益胃治風(fēng)溫

傅彩鳳之子，三歲，自春至夏，肌膚熇熱，形體瘦極，慘慘不樂(lè)，大便泄瀉，每多鮮紅。諸醫(yī)用涼血之劑，泄瀉愈頻。又與四君子湯，潮熱愈大，口愈渴。余視其慘慘不樂(lè)，似屬陽(yáng)氣不舒，且潮熱無(wú)汗，面雖白而帶青，舌雖淡而頗紅，再視所泄之糞逾時(shí)變青，此必風(fēng)邪郁于土中，正春傷于風(fēng)、夏生飧泄之癥。因風(fēng)邪內(nèi)擾，則營(yíng)衛(wèi)不固而血液迸流，致陽(yáng)氣愈陷矣。仿經(jīng)旨下者舉之之義，與升陽(yáng)益胃湯，數(shù)服而安。[1]219

分析：本案患者為三歲小兒，因春傷于風(fēng)，風(fēng)邪內(nèi)擾，營(yíng)衛(wèi)不固，出現(xiàn)發(fā)熱、泄瀉、便血。諸醫(yī)誤診為血熱而用涼血之劑，泄瀉愈頻；又誤以為脾氣大虛致瀉用四君子湯治療，發(fā)熱愈甚，口愈渴。本案辨治特色有二：一是明辨病機(jī)，清代雷豐《時(shí)病論》[2]中有言：“風(fēng)溫之病，發(fā)于當(dāng)春厥陰風(fēng)木行令之時(shí)。今謂春傷于風(fēng)，夏生飧泄者，此不即病之伏氣也。蓋風(fēng)木之氣，內(nèi)通乎肝，肝木乘脾，脾氣下陷，日久而成泄瀉?！被純翰⊙尤齻€(gè)月之久，形體瘦極，慘慘不樂(lè)，潮熱無(wú)汗，面白帶青，所泄之糞逾時(shí)變青，舌雖淡而頗紅，分析其病機(jī)屬陽(yáng)氣不舒，郁而發(fā)熱，加之久瀉而致陽(yáng)氣下陷。二是治療上根據(jù)下者舉之的原則，宜升陽(yáng)益胃、散火除熱，不可過(guò)用苦寒。陽(yáng)郁發(fā)熱乃陽(yáng)氣內(nèi)郁不得宣散，其原因多為有形之邪阻滯，或因誤服涼藥及滋膩之劑，或暴飲冷物、恣食肥甘，陽(yáng)氣內(nèi)郁發(fā)熱。謝氏[1]144云：“斯癥寒濕內(nèi)聚積結(jié)，胃陽(yáng)下降不化，法當(dāng)用其方，名曰升陽(yáng)益胃湯。善哉！方之名也，不升陽(yáng)何以能益其胃乎？治宜用升陽(yáng)發(fā)散之品，宣陽(yáng)解郁，方選東垣升陽(yáng)益胃湯，數(shù)服而安?！?/p>

升陽(yáng)益胃湯出自李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，本方益氣與升陽(yáng)并用，即用黃芪、人參、白術(shù)補(bǔ)中氣，用柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)等風(fēng)藥既能升陽(yáng)散火除熱，又能升陽(yáng)除濕止瀉；此外本方補(bǔ)中有散，發(fā)中有收，即用白芍酸收斂陰而和營(yíng)，并防羌活、柴胡等辛散太過(guò)。正如明代吳崑《醫(yī)方考》[3]所言：“半夏、白術(shù)能燥濕。茯苓、澤瀉能滲濕。羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡能升舉清陽(yáng)之氣，而搜百節(jié)之濕。黃連苦而燥，可用之以療濕熱。陳皮辛而溫，可用之以平胃氣，乃人參、黃、甘草，用之以益胃。而白芍藥之酸收，用之以和榮氣，而協(xié)羌、防、柴、獨(dú)辛散之性耳。仲景于桂枝湯中用芍藥，亦是和榮之意。古人用辛散，必用酸收，所以防其峻厲，猶兵家之節(jié)制也?！鼻宕鷧侵t在《醫(yī)宗金鑒》[4]276中亦指出：“人參屬補(bǔ)，不知君于枳，樸中，即為補(bǔ)中瀉也。羌，防輩為散，不知佐于參，芪中，即為補(bǔ)中升也。”謝氏效東垣重視脾胃升發(fā)中焦陽(yáng)氣，風(fēng)熱內(nèi)蘊(yùn)，抑遏于中，當(dāng)以升陽(yáng)之藥升陽(yáng)益胃、散火除熱。脾升則健、胃降則和，謝氏以升陽(yáng)益胃湯來(lái)治療風(fēng)溫中焦陽(yáng)氣困遏，其核心思想在于補(bǔ)中有升，勿傷及中焦脾胃，正如《溫病條辨》[5]所說(shuō)：“病初起，且去入里之黃芩，勿犯中焦?！?/p>

2 清暑益氣治暑溫

丁麒壽，時(shí)當(dāng)暑月，腹痛泄瀉，自汗神疲。疊進(jìn)溫補(bǔ)，遂至二便窘急，日益危篤。適一鄰醫(yī)，年六十余，謂病經(jīng)數(shù)日，汗出不知幾斛，兼之四肢逆冷，法在不治。且補(bǔ)劑服至附子、鹿茸，仍無(wú)寸效。今脈絕，無(wú)可為也。其家固貧，醫(yī)藥已難繼矣，又聽(tīng)鄰醫(yī)之言，遂無(wú)復(fù)再生之想。奈病人呻吟在床，不忍坐視，遙聞先君善治危癥，托人求診，適應(yīng)酬未暇，命余前視。診得脈虛，重按若無(wú)，審得額汗溺短，氣虛煩渴，背微惡寒，四肢逆冷，余笑曰：此傷暑也，安得以陽(yáng)虛目之？《經(jīng)》云：氣盛身寒，得之傷寒；氣虛身熱，得之傷暑。今癥見(jiàn)煩渴溺短，氣促脈虛，傷暑奚疑？議進(jìn)清暑益氣合桂枝湯一劑，囑其即服可效。前醫(yī)執(zhí)余方，私語(yǔ)病家曰：年少之醫(yī)，孟浪殊甚，臨危之癥，猶謂傷暑。今汗出淋漓，收斂尚恐不及，反用升、柴、桂枝以發(fā)汗，非速其斃耶？其家雖疑，緣病由奔走日中而起，信余不謬，即進(jìn)一劑，病勢(shì)減半。繼進(jìn)二劑，兼吞消暑丸一兩，腹中呱呱有聲，二便一時(shí)通利，汗收渴止，煩退而安……[1]27

分析：本案患者于時(shí)令暑月感受暑濕之邪，出現(xiàn)腹痛泄瀉、自汗神疲，年六十余，病經(jīng)數(shù)日，前醫(yī)以為陽(yáng)虛，疊進(jìn)溫補(bǔ)后病情加重。本案辨治特色首先在于辨證準(zhǔn)確，根據(jù)患者脈虛，重按若無(wú)，額汗溺短，氣虛煩渴，背微惡寒，四肢逆冷，謝氏辨為暑病，證屬陰暑，病機(jī)為元?dú)獠蛔阒w，感受暑濕，濕熱蘊(yùn)阻中焦，氣機(jī)升降失司。謝氏[1]218云：“暑令吐瀉，必先辨臟腑陰陽(yáng)，次審陽(yáng)暑陰暑，以及風(fēng)寒、食滯之有無(wú)，苗竅便溺之癥據(jù)，煩渴之真假，病因之傳變，所謂必先議病而后議藥也?！逼浯沃委熂皶r(shí)，選方精當(dāng)。謝氏治以東垣清暑益氣湯合桂枝湯1劑，病勢(shì)減半。繼進(jìn)2劑，汗收渴止，煩退而安。

清暑益氣湯出自李東垣的《脾胃論》，主治本有脾胃元?dú)馓摀p，復(fù)感暑濕之邪，繼而出現(xiàn)脾胃相關(guān)癥狀者，具有益氣生津、健脾祛濕之功。東垣以《素問(wèn)》“氣虛身熱，得之傷暑”立論，指出“時(shí)當(dāng)長(zhǎng)夏，濕熱大勝”，所以虛人感暑濕之氣，故以清燥之劑達(dá)到濕熱去則脾氣健、津液復(fù)的目的。本方以黃芪、人參補(bǔ)中益氣；蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾；升麻、葛根既能解表清熱，又能升陽(yáng)除濕；麥冬、五味子清熱生津。謝氏采用本方祛脾胃濕濁之邪，令津液化生，從而補(bǔ)益脾胃，健脾復(fù)運(yùn)，恢復(fù)脾胃功能，正如《醫(yī)宗金鑒》[4]277所云：“清暑益氣湯，治暑盛于濕，暑傷氣，所以四肢困倦，精神減少，煩渴身熱，自汗脈虛，故以補(bǔ)氣為主，清暑為兼，稍佐去濕之品，從令氣也?！?/p>

3 酸甘養(yǎng)陰治溫疫

許慶承之子及黃起生之弟，年俱二十，同患瘟疫。醫(yī)進(jìn)達(dá)原飲、大柴胡湯，潮熱不熄，燥渴反加，因而下利譫語(yǔ)。許氏子病經(jīng)兩旬，身體倦怠，兩目赤澀，譫語(yǔ)聲高，脈來(lái)數(shù)急，知其下多亡陰，所幸小水甚長(zhǎng)，足征下源未絕。與犀角地黃湯加蔗汁、梨汁、烏梅，甘酸救陰之法頻進(jìn)而安。[1]11

分析：本案患者感溫疫之邪，進(jìn)達(dá)原飲、大柴胡湯后病情加重，癥見(jiàn)潮熱燥渴、下利譫語(yǔ)。病經(jīng)兩旬后，出現(xiàn)身體倦怠、兩目赤澀、譫語(yǔ)聲高、脈來(lái)數(shù)急，證屬溫病熱入營(yíng)血，胃陰耗傷。謝氏治以清熱涼血、酸甘養(yǎng)陰之法取效，方用犀角地黃湯加入蔗汁、梨汁、烏梅，頻進(jìn)而安。本案治療特色有二：一是溫病熱入營(yíng)血，治療要當(dāng)機(jī)立斷，清熱涼血，毫不遲疑，謝氏治以犀角地黃湯清熱涼血可迅速達(dá)到“釜底抽薪”、清熱保津之功，正如葉天士[6]所言：“乍入營(yíng)分，猶可透熱，仍轉(zhuǎn)氣分而解，如犀角、元參、羚羊等物是也；至入于血，則恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀?，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物是也。”二是治溫疫要重視酸甘救陰，謝氏治以芍藥、生地黃、烏梅、蔗汁、梨汁頻進(jìn)，養(yǎng)陰生津。明代醫(yī)家吳有性指出，疫乃熱病，易傷津耗液，因此在整個(gè)疫病治療過(guò)程中，都應(yīng)重視養(yǎng)陰，尤其在疫病后期，特別是攻下之后，需以養(yǎng)陰之法，滋陰生血，提出：“今重亡津液，宜清燥養(yǎng)榮湯。設(shè)熱渴未除，里證仍在，宜承氣養(yǎng)榮湯?！盵7]

4 益氣回陽(yáng)固脫治溫疫

案一.陳甫三內(nèi)人，灑淅惡寒，倏忽潮熱，時(shí)值夏初，疫癥流行。余診其脈，緩大而空，舌白胎滑，又詢其素有腸風(fēng)便血，經(jīng)不及期，且外雖肥盛，內(nèi)實(shí)不足。察脈審癥，知中氣大虛，病從飲食勞倦中來(lái)，乃外耗于衛(wèi)、內(nèi)奪于營(yíng)之癥。與東垣益氣湯，托里散邪之法，畏不敢服。更醫(yī)，謂是疫邪初起，當(dāng)服達(dá)原飲。服后大熱譫語(yǔ)，又見(jiàn)大便不通，更與大柴胡湯，連進(jìn)二劑，癥變熱熾躁擾，張目不眠，譫語(yǔ)發(fā)狂，且甚有力。醫(yī)見(jiàn)其表里皆熱，更疏白虎合承氣一方。甫三素與余契，藥雖煎成，疑未敢服，就正于余。余視其目紅面赤，亂言無(wú)倫，及診脈，下指洪大，按指索然，此五臟空虛、血?dú)怆x守之驗(yàn)。是日午刻以人參養(yǎng)榮湯武火急煎，藥才下咽，時(shí)忽咬齒，兩手撮空。余甚怵惕，蓋昆侖飛焰，挽救弗及，旁怨莫解，但審癥既真，自當(dāng)極力處治。時(shí)方申刻，又將原方四倍加入附子二兩，入釜急煎，逾時(shí)服畢，譫語(yǔ)未息而發(fā)狂少止，似寐非寐。與粥一杯，大嘔稠痰，其色青碧，是又不得不先救胃陽(yáng)。戌刻復(fù)煎附桂理中一劑，藥未下咽，寒戰(zhàn)咬牙，肉筋惕，此假熱一去，真寒便生之應(yīng)也。只恐油汗一出，孤陽(yáng)立越，幸藥已備，亟與進(jìn)服。亥刻果汗厥齊來(lái)，又與理中一劑，遂得安臥片刻，汗收肢溫。復(fù)與粥飲，不嘔，差喜陰陽(yáng)兩交，胃氣稍蘇，余亦安睡。次早視之，陽(yáng)已不戴，脈亦有根，然昏迷困憊，猶言見(jiàn)鬼，目尚赤，口尚干，此陰火未熄，虛陽(yáng)未返，津液未生，神魂未斂，以歸脾湯吞八味丸，數(shù)日喜獲生全。但口苦少寐，與歸脾湯加山梔、丹皮，大便已閉十五日，至此始得一通，蓋胃氣素虛，倉(cāng)廩空乏，經(jīng)血不榮之故。更與十全大補(bǔ)湯，服半月方健。[1]56

案二.許慶承之子及黃起生之弟，年俱二十，同患瘟疫。……黃氏弟悉同此證，但此病不過(guò)三日即身重如山，軀骸疼痛，譫語(yǔ)重復(fù)，聲微息短，脈來(lái)鼓指無(wú)力。此病雖未久，然表里有交困之象，陰陽(yáng)有立絕之勢(shì)。急進(jìn)十全大補(bǔ)湯，重加附子，二十劑始安。夫同一潮熱燥渴，同一譫語(yǔ)下利，而用藥角立，毫厘千里，豈易言哉？[1]11

分析：案一患者感溫疫之邪，出現(xiàn)惡寒潮熱，進(jìn)達(dá)原飲、大柴胡湯后，癥見(jiàn)目紅面赤、亂言無(wú)倫，診脈下指洪大，但按指索然，謝氏辨證屬真寒假熱，病因病機(jī)為飲食勞倦，中氣大虛，陽(yáng)衰陰盛，格陽(yáng)于外。治法當(dāng)先回陽(yáng)救逆，后補(bǔ)脾益胃。于是當(dāng)日午時(shí)用人參養(yǎng)榮湯武火急煎，藥才下咽，時(shí)忽咬齒，兩手撮空，為真寒表現(xiàn)；申時(shí)又重用人參養(yǎng)榮湯原方四倍加入附子二兩入釜急煎，戌時(shí)又復(fù)煎附桂理中一劑，藥未下咽，寒戰(zhàn)咬牙，肉瞤筋惕，假熱一去，真寒便顯。謝氏治溫疫用藥一日三變，目的就是要急救回陽(yáng)，力挽陰陽(yáng)立絕之勢(shì)。后因病人飲食勞倦，胃氣素虛，倉(cāng)廩空乏，于是用十全大補(bǔ)湯服半月補(bǔ)中益氣而奏效。值得注意的是謝氏尤其重視胃氣恢復(fù)，在溫疫救治期間，多次服粥以復(fù)蘇胃氣，謝氏[1]4言：“營(yíng)衛(wèi)不固者，先建立中氣。脾胃虛寒者，理中焦之陽(yáng)，俾脾胃有權(quán)，陽(yáng)氣乃運(yùn)，庶氣血各守其鄉(xiāng)?！?/p>

案二患者亦感溫疫之邪，進(jìn)達(dá)原飲、大柴胡湯后亦出現(xiàn)潮熱燥渴、下利譫語(yǔ)，且其病情發(fā)展迅速，三日即身重如山、軀骸疼痛、聲微息短、脈來(lái)鼓指無(wú)力，病因病機(jī)為溫疫邪氣消耗致元?dú)馓撁?，加上下利不止致氣隨液脫恐有虛脫亡陽(yáng)之虞。謝氏治以大補(bǔ)元?dú)狻⒐堂摶仃?yáng)、挽危救逆，急進(jìn)十全大補(bǔ)湯，重加附子以力挽氣脫陽(yáng)亡之機(jī)。治療溫病虛脫亡陽(yáng)證，應(yīng)注意兩點(diǎn)：一是固脫回陽(yáng)用藥要及時(shí)快速，刻不容緩，而且用藥劑量要大，比如重用附子、人參，可濃煎頓服，因?yàn)橛行沃庪y于速補(bǔ)，無(wú)形之氣急當(dāng)速固。二是注意虛脫亡陽(yáng)的同時(shí)有無(wú)內(nèi)閉心包的表現(xiàn)，如有，應(yīng)固脫回陽(yáng)與開(kāi)竅法同用。

5 結(jié)語(yǔ)

以上醫(yī)案體現(xiàn)了謝氏從脾胃辨治風(fēng)溫、暑溫、溫疫等溫病的特色，其針對(duì)風(fēng)溫陽(yáng)氣內(nèi)陷郁而不發(fā)采用升舉陽(yáng)氣、補(bǔ)益脾胃之法，對(duì)于暑溫因素體脾胃陽(yáng)虛暑邪乘虛而入采用祛暑清熱、益氣養(yǎng)胃之法，對(duì)于溫疫中氣大虛用藥應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷、急救回陽(yáng)，且在整個(gè)疫病救治過(guò)程中應(yīng)該始終顧護(hù)津液、養(yǎng)陰生津。謝氏辨治溫病擅長(zhǎng)使用升陽(yáng)益胃湯、清暑益氣湯、葉桂養(yǎng)胃陰方及十全大補(bǔ)湯加附子等經(jīng)典方，其辨治溫病之思想具有很好的臨床指導(dǎo)意義，值得我們細(xì)細(xì)揣摩學(xué)習(xí)。