涂殊 王海

近年來，不孕癥發(fā)病率呈上升趨勢，為8%～15%，大多數(shù)患者可以查明發(fā)病原因，但有15%～30%不孕患者難以確定病因[1]。在這些不明原因不孕夫婦中，其中一些看似健康，卻存在著真正的亞臨床的不孕因素，且用目前常規(guī)手段難以確定病因，還有一些夫婦確實(shí)是健康的，只是由于心理焦慮不安造成不孕。據(jù)報道，不孕癥婦女焦慮癥發(fā)病率為31.9%，抑郁癥發(fā)病率為23.9%[2]，因此心理治療已成為不孕癥治療不可忽視的內(nèi)容，有的國家甚至把心理干預(yù)作為治療不孕癥的正規(guī)流程之一[3]。我院生殖醫(yī)學(xué)科已開展心理干預(yù)與輔助生殖技術(shù)相結(jié)合治療不孕不育患者，而且要求醫(yī)務(wù)人員特別是護(hù)理人員需耐心傾聽患者傾訴，從中找到不孕患者心理問題產(chǎn)生的主要緣由，并進(jìn)行專業(yè)性的心理干預(yù)，以減輕患者的焦慮不安情緒，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件。本研究回顧性分析生殖醫(yī)學(xué)科心理干預(yù)與輔助生殖技術(shù)結(jié)合治療不明原因不孕患者的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院于2020 年1 月～2022 年12 月收治的293 對不明原因不孕夫婦作為研究對象，回顧性分析心理干預(yù)對實(shí)施輔助生殖技術(shù)治療不明原因不孕患者妊娠的影響。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合不明原因不孕癥診斷指征，即夫婦有正常性生活，女方排卵正常、子宮輸卵管檢查未發(fā)現(xiàn)異常，男方精液及其他檢查均正常，1 年以上未懷孕者；②初診時患者焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）值≥50 分；③愿意接受心理評定和心理干預(yù)。

1.2 心理干預(yù)方法

1.2.1 心理焦慮癥狀評定 采用SAS 自評問卷，讓患者仔細(xì)閱讀SAS 評定的要求和統(tǒng)一指導(dǎo)語，然后按照量表中所列項(xiàng)目進(jìn)行自我評估。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，≥50 分為焦慮。

1.2.2 認(rèn)知療法 對患者進(jìn)行心理干預(yù)。認(rèn)知療法是通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變患者不良認(rèn)知的一類心理治療方法總稱。該法常采用糾正不合理的認(rèn)知信念、認(rèn)知重建、心理健康教育、放松訓(xùn)練、問題解決等技術(shù)進(jìn)行心理輔導(dǎo)和指導(dǎo)配合醫(yī)生治療。

1.2.3 心理干預(yù)措施 建立干預(yù)基礎(chǔ)：對患者熱情、誠摯、關(guān)心、體貼，言行上、感情上親近她們，談?wù)摶颊吒信d趣的話題，以取得患者信任。

認(rèn)知干預(yù)：①治療前，建立醫(yī)護(hù)人員、家庭成員、患者三者結(jié)合互動模式，普及不孕不育相關(guān)專業(yè)知識，同時對不同情況患者采用相應(yīng)的方法去改變她們對不孕不育的錯誤認(rèn)識，讓患者重新建立認(rèn)知并愿意接受輔助生殖技術(shù)治療。②治療過程中，使患者維持這種認(rèn)知。密切觀察患者情緒變化和行為舉止，一旦發(fā)現(xiàn)患者有不接受態(tài)度和心理，及時給予幫助、勸告、指導(dǎo)，同時提供心理咨詢，使他們心理上維持能夠接受指導(dǎo)同房和人工授精治療狀態(tài)。

1.3 實(shí)驗(yàn)設(shè)計根據(jù)助孕方法將實(shí)驗(yàn)分為指導(dǎo)同房實(shí)驗(yàn)和人工授精實(shí)驗(yàn)。

1.3.1 指導(dǎo)同房實(shí)驗(yàn) 192 對不明原因不孕夫婦中心理干預(yù)組90 對，非心理干預(yù)組（對照組）102 對。心理干預(yù)組接受2 周心理干預(yù)，SAS 值＜50 分者接受指導(dǎo)同房治療。對照組不進(jìn)行心理干預(yù)，直接進(jìn)入指導(dǎo)同房治療。

根據(jù)患者月經(jīng)周期、陰道B 超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況以及尿或血LH 水平判定排卵時間，實(shí)時指導(dǎo)夫妻同房。統(tǒng)計分析患者接受指導(dǎo)同房的妊娠情況。

1.3.2 人工授精實(shí)驗(yàn) 101 對不明原因不孕夫婦中心理干預(yù)組49 對，非心理干預(yù)組（對照組）52 對。心理干預(yù)組接受2 周心理干預(yù)后，SAS 值低于50分者接受人工授精治療。對照組不進(jìn)行心理干預(yù)，直接進(jìn)入人工授精治療。統(tǒng)計分析一個周期的妊娠情況。

人工授精是通過B 超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況，同時結(jié)合尿或血LH 水平確定排卵時間，實(shí)時進(jìn)行宮腔內(nèi)人工授精。

1.4 臨床妊娠診斷指導(dǎo)同房、人工授精后30 天，做陰道B 超，如宮內(nèi)有孕囊則診斷為臨床妊娠。若流產(chǎn)或異位妊娠，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)妊娠者，亦診斷為臨床妊娠。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理干預(yù)對指導(dǎo)同房療效的影響接受指導(dǎo)同房治療夫婦共192 對，心理干預(yù)組90 對，年齡25～38 歲，平均（31.0±4.2）歲，平均不孕年限（2.8±1.4）年；非心理干預(yù)組102 對，年齡25～39歲，平均（30.6±3.2）歲，平均不孕年限（2.7±1.5）年。兩組平均年齡、平均不孕年限差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

心理干預(yù)組與非心理干預(yù)組初診時SAS 分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（56.3±7.2 vs.57.2±6.6，P＞0.05）；心理干預(yù)后心理干預(yù)組患者SAS 分值顯著下降（56.3±7.2 vs.42.3±5.6，P＜0.05）；心理干預(yù)組臨床妊娠率顯著高于非心理干預(yù)組（21.1% vs.10.8%，P＜0.05）。

2.2 人工授精實(shí)驗(yàn)心理干預(yù)效果以及妊娠情況實(shí)施人工授精治療夫婦101 對，心理干預(yù)組49 對，年齡25～37 歲，平均（30.5±3.7）歲，平均不孕年限（2.5±1.5）年；非心理干預(yù)組52 對，年齡24～38 歲，平均（31.0±4.1）歲，平均不孕年限（2.6±1.3）年。兩組平均年齡、平均不孕年限差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組初診時SAS 平均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（54.1±5.5 vs.55.3±5.1，P＞0.05）；在心理干預(yù)后心理干預(yù)組患者SAS 值顯著下降（54.1±5.5 vs.40.4±5.2，P＜0.05）。心理干預(yù)組臨床妊娠率顯著高于非心理干預(yù)組（20.4% vs.13.5%，P＜0.05）。

3 討論

近30 年來，由于環(huán)境污染、生活節(jié)奏加快、不良生活習(xí)慣等，不孕癥患者逐年增多。不孕患者由于長期無法正常生育，心理壓力越來越大，導(dǎo)致焦慮、抑郁甚至惶恐等不良情緒出現(xiàn)[4，5]。這種心理應(yīng)激對機(jī)體多個系統(tǒng)帶來不良影響，如神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)等，間接影響正常生育。近年來，心理應(yīng)激對生殖系統(tǒng)的影響越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，成為生殖領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。

本研究分析我院2020～2022 年心理干預(yù)與輔助生殖技術(shù)結(jié)合治療不明原因不孕患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)可消除或減弱患者的焦慮不安情緒，能提高患者輔助生殖妊娠成功率，進(jìn)一步證實(shí)了心理因素確實(shí)影響臨床妊娠，這一結(jié)果與Zhu等[6]研究一致，他們對132 名患者進(jìn)行心理干預(yù)治療，指出心理干預(yù)可以幫助患者克服心理困擾，有助于提高妊娠率。

心理因素對不孕癥的影響是復(fù)雜的，其作用機(jī)理還未明確。由于心理因素與病因緊密相關(guān)，在不孕不育癥治療過程中，往往作為一個間接、次要因素來考慮。本研究將心理干預(yù)應(yīng)用到不明原因不孕癥患者，這樣可將心理因素作為一個相對獨(dú)立、主要因素進(jìn)行研究，因?yàn)樵诓幻髟虿辉蟹驄D中，除了由于用目前診斷手段難以確定病因的患者外，相當(dāng)一部分夫婦是健康的，只是由于心理焦慮不安造成不孕[7]。這在一定程度上將心理因素與不孕癥直接聯(lián)系起來，有助于闡明心理因素對不孕癥的影響作用。

女性生殖系統(tǒng)功能受下丘腦-腦垂體-卵巢軸的直接調(diào)控，心理因素以情緒反應(yīng)為中介作用于丘腦-垂體-性腺內(nèi)分泌軸[8]。心理焦慮情緒往往影響丘腦-垂體-卵巢軸的正常生理功能，導(dǎo)致生殖內(nèi)分泌功能紊亂，進(jìn)而影響妊娠成功率。另外，心理過度緊張可造成宮頸痙攣，性交時會有疼痛刺激，影響夫妻正常性生活，這又進(jìn)一步加重心理緊張程度，使受孕成功率下降。強(qiáng)烈的情緒波動可引起子宮內(nèi)膜變化，影響胚胎著床[9，10]?？梢?，進(jìn)行心理干預(yù)可使患者保持平穩(wěn)心態(tài)，有助于生殖系統(tǒng)保持正常功能，提高不孕患者的妊娠率。

綜上所述，在應(yīng)用輔助生殖技術(shù)治療不明原因不孕患者過程中，心理干預(yù)的介入，可減輕患者焦慮情緒，有助于提高妊娠率。加強(qiáng)心理護(hù)理服務(wù)將是提升生殖醫(yī)療水平的有效途徑之一。由于本研究是基于單中心的回顧性分析，數(shù)據(jù)有限，后續(xù)還需要多中心、更全面的前瞻性研究得出更加準(zhǔn)確的結(jié)論。