冀富強(qiáng),王 舉

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特,010110;2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院胃腸外科)

1991年Jacob等[1]完成首例腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù),由此結(jié)直腸外科步入微創(chuàng)時(shí)代,目前腹腔鏡手術(shù)已成為結(jié)直腸外科的主流術(shù)式。但傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)取標(biāo)本時(shí)仍需在腹部做5～7 cm的輔助切口,手術(shù)切口不僅影響美觀且在一定程度上增加了患者心理與生理創(chuàng)傷,還會(huì)發(fā)生切口感染、切口疝、切口疼痛等問題。隨著社會(huì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,臨床醫(yī)生與患者更加重視術(shù)后生活質(zhì)量,追求腫瘤根治的同時(shí)術(shù)后生活質(zhì)量盡可能不受損失,尤其切口帶來的系列生理與心理問題。從經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)到經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES),均可有效避免腹部切口,成為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的先鋒。本文現(xiàn)就NOSES在結(jié)直腸外科領(lǐng)域的應(yīng)用與現(xiàn)狀作一綜述。

1 NOSES發(fā)展歷史

NOTES至今已有近20年的歷史。2004年Kalloo等[2]在豬模型上成功將穿刺器經(jīng)口穿過胃壁實(shí)施了肝臟活檢,并提出NOTES的概念。同年印度Reddy等[3]完成了人體經(jīng)口經(jīng)胃的闌尾切除術(shù),證實(shí)了NOTES的可行性。NOTES的出現(xiàn)讓外科醫(yī)生為之振奮,使微創(chuàng)理念再一次得到升華,但其安全性、可行性一直備受質(zhì)疑。2005年7月,由美國(guó)胃腸內(nèi)鏡醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)成員組成的自然腔道內(nèi)窺鏡手術(shù)工作組制定了白皮書[4],呼吁各領(lǐng)域醫(yī)師對(duì)NOTES進(jìn)行積極研究。2010年,我國(guó)王錫山教授團(tuán)隊(duì)率先在國(guó)內(nèi)完成了2例直腸癌的NOTES[5],為國(guó)內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)注入了新活力。因受到器械、技術(shù)等方面的限制,NOTES仍未得到廣泛應(yīng)用,但全世界外科醫(yī)生從未停止對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的探索。隨著腹腔鏡設(shè)備與手術(shù)器械的不斷更新,劉正等[6]、Park等[7]將傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于NOTES中,先進(jìn)行常規(guī)腹腔鏡操作下結(jié)直腸癌切除的操作,充分發(fā)揮腹腔鏡的優(yōu)勢(shì),最后經(jīng)肛門或陰道取出標(biāo)本,從而成功避免腹部切口。2015年王錫山正式提出了NOSES的概念,將腹腔鏡與NOTES巧妙結(jié)合,增加了NOSES的可操作性,縮短了學(xué)習(xí)周期,還能達(dá)到腹部無切口的效果;并將NOSES從單獨(dú)的幾個(gè)術(shù)式,發(fā)展到一套完整的理論體系,從單一器官開展至胸腹盆腔多個(gè)器官。2017年由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)NOSES專委會(huì)及中國(guó)NOSES聯(lián)盟提出了《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)》[8],將類NOTES的概念歸于NOSES的范圍,普及了NOSES的適用范圍,闡述操作重、難點(diǎn),對(duì)手術(shù)安全性、并發(fā)癥進(jìn)行了詳細(xì)分析。《共識(shí)》的提出為NOSES在國(guó)內(nèi)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ),為各級(jí)醫(yī)院順利開展NOSES提供了依據(jù)。2018年在全球NOSES專家的倡導(dǎo)下,由中國(guó)王錫山教授牽頭成立了國(guó)際NOSES聯(lián)盟[9],并對(duì)NOSES理論、技術(shù)操作、臨床研究等學(xué)術(shù)問題進(jìn)行了深入交流與討論。同年由王錫山主編的《經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)學(xué)》正式出版,該書被國(guó)外同行翻譯成俄文、韓文、越文、法文、日文等多種語言,得到了國(guó)際同行的廣泛認(rèn)可,NOSES從中國(guó)走向了世界。2019年專家組成員再次對(duì)《共識(shí)》進(jìn)行更新完善,NOSES技術(shù)在國(guó)內(nèi)外逐漸成熟,迅速發(fā)展。

2 NOSES的定義及分類

NOSES是指通過使用腹腔鏡、機(jī)器人、肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)或軟質(zhì)內(nèi)鏡等輔助設(shè)施完成腹盆腔內(nèi)各種基礎(chǔ)手術(shù)操作(切除與重建),再經(jīng)人體的自然通道提取標(biāo)本的腹壁無輔助切口的手術(shù)[8]。術(shù)后僅在腹部留有Trocar孔,大大提升了手術(shù)的美容效果,減輕了患者術(shù)后因視覺效果引起的心理恐懼。目前結(jié)直腸手術(shù)在標(biāo)本提取時(shí)主要通過肛門、陰道兩種途徑。經(jīng)肛門取標(biāo)本的NOSES主要用于瘤體位于直腸或乙狀結(jié)腸、直徑較小、標(biāo)本容易取出的患者;而陰道后穹隆延展性強(qiáng),擴(kuò)張度良好,缺乏大血管及神經(jīng),經(jīng)陰道取標(biāo)本的術(shù)式主要用于瘤體位于左半或右半結(jié)腸、直徑大、腸系膜肥厚、標(biāo)本不易取出的女性患者。結(jié)直腸NOSES取標(biāo)本的方法共分為三種:(1)經(jīng)肛門標(biāo)本外翻的腹外切除技術(shù),主要用于低位直腸切除術(shù);(2)經(jīng)自然腔道標(biāo)本外翻的腹外切除技術(shù),主要應(yīng)用于直腸中段切除術(shù);(3)腹內(nèi)標(biāo)本切除的經(jīng)自然腔道拖出技術(shù),主要用于直腸上段、各段結(jié)腸及全結(jié)腸切除術(shù)。根據(jù)瘤體位置、取標(biāo)本的途徑,結(jié)直腸癌NOSES具體又細(xì)劃為Ⅰ～Ⅴ種術(shù)式,每種術(shù)式有其各自的適應(yīng)范圍。目前也有部分關(guān)于右半結(jié)腸切除后,在結(jié)腸鏡輔助下經(jīng)過結(jié)腸斷端提取標(biāo)本的報(bào)道[10],但其成功性受到諸多因素的限制,長(zhǎng)期療效并無可靠證據(jù)。近年,有學(xué)者[11]基于經(jīng)肛門NOSES提出了“直腸癌精準(zhǔn)功能保肛”這一嶄新的外科理念與技術(shù),應(yīng)用透明螺紋擴(kuò)肛器,直視下精準(zhǔn)確定切除范圍,離斷腸管后由肛門取出標(biāo)本,為NOSES提供了新選擇。

3 NOSES的適應(yīng)證與禁忌證

根據(jù)筆者所在醫(yī)院的手術(shù)經(jīng)驗(yàn),NOSES的病例選擇需謹(jǐn)慎。NOSES是建立在傳統(tǒng)腹腔鏡操作基礎(chǔ)上通過自然腔道取標(biāo)本的技術(shù),因此首先要滿足腹腔鏡手術(shù)的基本要求,其次,NOSES的適應(yīng)證也有以下幾點(diǎn)要求[8]:(1)腫瘤浸潤(rùn)深度為T2～T3,良性腫瘤、Tis、T1期腫瘤病灶較大,無法經(jīng)肛門切除或局部切除失敗的患者;(2)經(jīng)肛門取標(biāo)本最大環(huán)周直徑<5 cm,經(jīng)陰道取標(biāo)本最大環(huán)周直徑<7 cm。NOSES的相對(duì)禁忌證包括:腫瘤過大、腸管系膜肥厚、過度肥胖(BMI≥30 kg/m2)。此外,合并肛周疾病或肛門狹窄、腫瘤分期較晚且與腹腔發(fā)生嚴(yán)重粘連的患者不建議行NOSES;因經(jīng)陰道的NOSES對(duì)女性陰道功能與生育功能的影響尚未見大規(guī)模文獻(xiàn)記載,因此不建議對(duì)未婚、未育或有再生育計(jì)劃的女性施行經(jīng)陰道NOSES。近年也有不少在NOSES適應(yīng)證之外的文獻(xiàn)報(bào)道,Chen等[12]將NOSES患者根據(jù)體重指數(shù)分為BMI≥30 kg/m2組(n=60)與BMI<30 kg/m2組(n=98),結(jié)果顯示,兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為28.8%與31.6%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.71),只是手術(shù)時(shí)間隨BMI的增加而增加。內(nèi)臟脂肪組織增加會(huì)延長(zhǎng)NOSES的手術(shù)時(shí)間,但內(nèi)臟脂肪的分布不完全由BMI決定[13]。Meng等[14]對(duì)T4期的結(jié)腸癌患者施行了聯(lián)合臟器切除術(shù);但均為小規(guī)模開展,并無可靠的臨床依據(jù)。筆者認(rèn)為,對(duì)于熟練掌握腹腔操作的手術(shù)團(tuán)隊(duì),NOSES并無絕對(duì)的手術(shù)禁忌證,在實(shí)際臨床工作中需嚴(yán)格參考患者的體重、腸鏡、CT、核磁檢查結(jié)果等,術(shù)前充分評(píng)估腫瘤大小、分期、活動(dòng)度,靈活把握手術(shù)適應(yīng)證與相對(duì)禁忌證。無法完成NOSES時(shí),應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)。

4 NOSES在結(jié)直腸外科應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

NOSES作為微創(chuàng)中的微創(chuàng),最明顯的優(yōu)勢(shì)是避免腹部切口,進(jìn)一步提高了結(jié)直腸外科手術(shù)的美容效果,尤其北方地區(qū),患者往往呈現(xiàn)高齡、腹壁薄弱、腹部脂肪堆積多的特征。NOSES技術(shù)大大減少了切口疝、切口感染、切口液化、腸粘連發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15]。Chin等[16]的Meta分析匯總結(jié)果顯示,NOSES術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)(OR:0.133;95%CI:0.028～0.627;P=0.011)。胡曙民等[17]觀察了NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn),NOSES組的首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡。余炳峰等[18]將26例NOSES與43例腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行對(duì)比,發(fā)現(xiàn)NOSES組術(shù)中首次進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間短于腹腔鏡組[(2.73±0.78)h vs.(3.16±0.72)h,P<0.05],術(shù)后第1天疼痛視覺模擬評(píng)分低于腹腔鏡組[(4.38±1.06) vs.(5.12±1.66),P<0.05]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明,NOSES技術(shù)是可行的,在滿足適應(yīng)證的條件下,有望成為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的代替方案。對(duì)于患者而言,術(shù)后切口大小是評(píng)價(jià)手術(shù)難易程度最直觀的表現(xiàn)。較大的手術(shù)切口會(huì)引起患者焦慮、恐懼情緒,大幅度降低術(shù)后生活質(zhì)量?；颊邥?huì)因切口牽拉疼痛出現(xiàn)拒絕早期下地活動(dòng)、不敢咳嗽排痰等抵觸行為,從而增加下肢靜脈血栓、墜積性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。NOSES術(shù)后腹部“無疤痕”,術(shù)后患者處于積極狀態(tài),提高了治療與恢復(fù)訓(xùn)練的依從性[19]。對(duì)于NOSES本身而言,因軀體體表神經(jīng)痛覺較內(nèi)臟神經(jīng)敏感,選擇經(jīng)陰道或直腸提取標(biāo)本帶來的疼痛感較腹部切口有所減輕。同時(shí)NOSES結(jié)直腸癌根治術(shù)可減少微炎癥因子的釋放,明顯減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)[20],對(duì)患者的免疫功能影響更小,可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

5 NOSES在結(jié)直腸外科應(yīng)用的安全隱患與并發(fā)癥

NOSES作為近年發(fā)展起來的新型術(shù)式,在具有較多優(yōu)勢(shì)的同時(shí),其安全性也備受質(zhì)疑。目前NOSES的安全隱患主要有以下三點(diǎn):(1)腹腔內(nèi)進(jìn)行腸切開、腸吻合或通過自然腔道將釘砧座放置腹腔的過程中可能增加腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn);(2)提取標(biāo)本過程中擠壓腸管使腸液外溢甚至撕破腸管,有造成腫瘤細(xì)胞的醫(yī)源性播散的可能;(3)過度牽拉標(biāo)本對(duì)肛門括約肌或陰道功能的影響。

5.1 腹腔感染及腫瘤播散

針對(duì)此問題,學(xué)者們從不同角度展開了探究。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心的回顧性研究顯示[21],718例NOSES中僅0.8%的患者發(fā)生了腹腔感染,術(shù)后標(biāo)本切緣均呈陰性。近期有文獻(xiàn)分析了不同結(jié)直腸癌手術(shù)方式的臨床療效與并發(fā)癥[22],研究結(jié)果證實(shí),NOSES腹腔感染率與開腹、傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相似,發(fā)生腹腔感染例數(shù)分別為4例、21例、17例(P=0.331),近一步說明NOSES也可達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果。Ouyang等[23]收集了NOSES組與腹腔鏡組的腹腔灌洗液,結(jié)果顯示NOSES組與腹腔鏡組灌洗液細(xì)菌陽性率分別為34.4%與32.6%(P=0.80),腹膜灌洗液中腫瘤細(xì)胞的陽性率分別為7.3%與9.0%(P=0.67),差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在單因素分析中,得出腫瘤浸潤(rùn)深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腹腔灌洗液腫瘤學(xué)陽性顯著相關(guān)的結(jié)論,與手術(shù)方式的選取無關(guān)。Brincat等[24]對(duì)NOSES長(zhǎng)期腫瘤學(xué)安全性進(jìn)行了Meta分析,其中有12項(xiàng)研究報(bào)道了總體復(fù)發(fā)率,NOSES組的總體復(fù)發(fā)率(OR=0.94,95%CI:0.63～1.39,P=0.75,I2=0)與傳統(tǒng)腹腔鏡組相當(dāng)。此外,5年無病生存期(HR=0.97,95%CI:0.73～1.29,P=0.83)與總生存期(OR=0.93,95%CI0.58～1.51,P=0.78)差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見,在充分掌握NOSES手術(shù)適應(yīng)證的前提下,術(shù)前進(jìn)行清潔灌腸,術(shù)中采用正確的手術(shù)技巧,離斷腸管前于底端放置紗布保護(hù)接觸面,離斷后對(duì)斷端進(jìn)行消毒,標(biāo)本及時(shí)置入標(biāo)本袋,NOSES是可以達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡相同的無菌、無瘤效果。

5.2 肛門及陰道功能的影響

關(guān)于NOSES對(duì)肛門及陰道功能的影響,張相成等[25]對(duì)比了NOSES與腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)的術(shù)后肛門功能,發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月,兩組肛管縮榨壓、平均靜息壓、最大靜息壓均降低,但NOSES組平均靜息壓、最大靜息壓均高于腹腔鏡組(P<0.01),認(rèn)為NOSES在3個(gè)月內(nèi)對(duì)肛門功能的影響優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)。然而Zhang等[26]的研究則呈現(xiàn)相反的結(jié)果,術(shù)后12個(gè)月內(nèi),經(jīng)肛門NOSES組的Wexner評(píng)分大于腹腔鏡組(P<0.046),NOSES對(duì)肛門損傷較大,需要更長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)。兩項(xiàng)研究出現(xiàn)差異可能因Zhang等在NOSES組中有11例患者提取標(biāo)本時(shí)肛門稍狹窄,反復(fù)進(jìn)行嘗試造成了肛門損傷。因此我們不可忽視經(jīng)肛門NOSES對(duì)肛門功能的潛在損害,需于術(shù)前充分評(píng)估肛門括約肌與標(biāo)本之間的匹配程度。張純博等[27]對(duì)經(jīng)直腸取標(biāo)本術(shù)后排便功能的影響因素進(jìn)行了單因素分析,結(jié)果顯示術(shù)前新輔助化療、術(shù)后吻合口漏、術(shù)后吻合口距齒狀線的距離、腫瘤直徑是術(shù)后肛門排便功能的相關(guān)影響因素(P<0.05)。關(guān)于NOSES是否對(duì)肛門功能造成損害仍需要更多大數(shù)據(jù)研究進(jìn)行證實(shí)。

Park等[28]的研究表明,接受經(jīng)陰道NOSES的11例女性患者在手術(shù)時(shí)性生活活躍,術(shù)后隨訪調(diào)查中,均恢復(fù)了性生活。Zhang等[29]等采用傾向性匹配的方法,對(duì)比觀察經(jīng)陰道NOSES(n=29例)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)(n=20)術(shù)后性功能,兩組中有27例、18例患者的性生活在6(2～18)個(gè)月與7.5(3～20)個(gè)月(P=0.040)恢復(fù),其余4例因手術(shù)外的原因未恢復(fù)性生活,可見NOSES對(duì)陰道功能的影響不明顯。由于東方國(guó)家受傳統(tǒng)文化影響,關(guān)于NOSES對(duì)陰道功能影響的研究均為小樣本的回顧性研究,目前尚需大規(guī)模的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。值得注意的是,裴煒等[30]的研究中,1.2%的患者術(shù)后出現(xiàn)了直腸陰道瘺;Gundogan等[31]的研究中1例患者經(jīng)陰道提取標(biāo)本時(shí)出現(xiàn)了膀胱破裂,造成了膀胱陰道瘺;這也是NOSES技術(shù)中存在的安全隱患,一旦發(fā)生,多需二次手術(shù)治療。

5.3 術(shù)后并發(fā)癥

為提供可靠的NOSES術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,王錫山教授牽頭開展了中國(guó)NOSES大數(shù)據(jù)研究[32],共納入5 055例患者,術(shù)后并發(fā)癥分別為吻合口漏(4.9%)、吻合口出血(1%)、吻合口狹窄(0.1%)、腹腔內(nèi)出血(0.2%)、腹腔內(nèi)膿腫(1.9%)、腸梗阻(1.4%)、切口并發(fā)癥(0.5%),與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。Wang等[33]將NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組的療效對(duì)比進(jìn)行了Meta分析,結(jié)果顯示,NOSES組與傳統(tǒng)腹腔鏡組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率分別為2.95%與4.26%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.68,95%CI:0.38～1.23,Z=1.28,P=0.200);兩組術(shù)后腹腔感染率為1.39%與1.99%,差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.71,95%CI:0.34～1.49,Z=0.91,P=0.364)。近年,外科醫(yī)生逐漸掌握了NOSES的手術(shù)步驟與技巧,NOSES治療結(jié)直腸癌的效果并不遜色于傳統(tǒng)腹腔鏡與開腹手術(shù)[22]。

6 展 望

過去的20年,NOSES從無到有,在結(jié)直腸外科領(lǐng)域中穩(wěn)步前行,其優(yōu)越性得到了諸多學(xué)者的認(rèn)可。如今在眾多學(xué)者的努力下,申請(qǐng)NOSES專利的手術(shù)器械也層出不窮,如劉式螺紋擴(kuò)肛器、蔡氏套管器等,均已應(yīng)用于結(jié)直腸外科NOSES中。目前可以肯定的是NOSES具有切口并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快、美容效果佳等優(yōu)勢(shì)。但在開展過程中,術(shù)者仍需熟練掌握操作流程,減少腹腔感染、腫瘤種植、肛門功能損傷等風(fēng)險(xiǎn)。近年越來越多的醫(yī)院逐漸開展NOSES結(jié)直腸手術(shù),相關(guān)文獻(xiàn)逐年增多,但多數(shù)研究為單中心的短期研究,循證醫(yī)學(xué)等級(jí)不足,還需大規(guī)模的多中心臨床病例資料,對(duì)NOSES的不足及中長(zhǎng)期療效給予確切的評(píng)估。筆者認(rèn)為,隨著3D、4K、達(dá)芬奇機(jī)器人等設(shè)備的廣泛應(yīng)用,手術(shù)視野、精細(xì)解剖均更精細(xì),這對(duì)NOSES腹內(nèi)完成消化道切除與重建起到了良好的支撐,NOSES的學(xué)習(xí)曲線也會(huì)隨著手術(shù)器械的進(jìn)步而縮短。但目前NOSES仍需經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生謹(jǐn)慎實(shí)施,嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證,熟練掌握手術(shù)技巧,遵循無菌無瘤原則,服務(wù)于適合的人群。