武利芳

隨著一枚心臟起搏器的植入， 85歲的患者趙大爺擺脫了由心律不齊引發(fā)的頭暈、黑蒙和心源性暈厥等癥狀，7月14日是他出院的日子。

“起搏器植入側(cè)的上肢要避免做大幅度的輪臂和其他過于伸展的運(yùn)動，以免起搏器移位。做磁共振檢查時(shí)一定要把起搏器調(diào)成磁共振檢查模式……”在趙大爺出院前的最后一次查房中，陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科主任醫(yī)師李尚儉又把術(shù)后注意事項(xiàng)仔細(xì)叮囑了一遍。

心臟起搏器、冠狀動脈支架、人工髖關(guān)節(jié)、人工晶狀體……這一個(gè)個(gè)醫(yī)用名詞有個(gè)統(tǒng)一的稱呼——高值耗材。它們直接作用于人體，對安全性有嚴(yán)格要求，同時(shí)臨床使用量大、種類多、價(jià)格相對較高。

可喜的是，隨著2020年高值耗材國家集采打響了“第一槍”，越來越多的“集中帶量采購”讓高值耗材迎來了大幅度降價(jià)。就拿趙大爺使用的那枚雙腔心臟起搏器來說，集采前的價(jià)格將近10萬元，集采后的價(jià)格僅為3萬多元，降幅接近70%。

與藥品集采的快速全面鋪開相比，高值耗材集采的進(jìn)展并不快，覆蓋的種類也十分有限。如何盡最大可能把高值耗材的價(jià)格水分?jǐn)D出來？陜西省人民醫(yī)院給出了“打包二次遴選”這一解題思路。

“我們按照類別將高值耗材以‘合同包的形式掛網(wǎng)招標(biāo)，盡可能用量的優(yōu)勢把價(jià)格拉低，同時(shí)在同等價(jià)格梯度內(nèi)，選擇質(zhì)量最好的產(chǎn)品?！标兾魇∪嗣襻t(yī)院耗材試劑部負(fù)責(zé)人劉偉軍介紹。

在陜西省醫(yī)療保障局法規(guī)與監(jiān)督處處長樊海濤看來，高值耗材雖然絕大多數(shù)已經(jīng)被納入醫(yī)保名單，但如果對它們的使用不合理管控，會讓本就不富裕的醫(yī)保基金“雪上加霜”，也會給患者增加負(fù)擔(dān)。

長久以來，高值耗材的使用是否規(guī)范合理，高值耗材能否便宜點(diǎn)、再便宜點(diǎn)，始終是群眾關(guān)心關(guān)注的熱點(diǎn)問題。今年初，陜西省紀(jì)委監(jiān)委根據(jù)群眾所需所盼，將“非必要使用高值耗材”首次納入醫(yī)療領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治范圍。

高值耗材的大幅度降價(jià)帶來了一系列顯而易見的好處——壓縮了醫(yī)藥購銷環(huán)節(jié)“利益輸送”的空間，進(jìn)而減少了“過度醫(yī)療”的可能性。

有業(yè)內(nèi)人士指出，由于高值耗材長期以來有著巨大的利潤空間，一些供應(yīng)商會想方設(shè)法“圍獵”醫(yī)生，通過給回扣、提成、紅包等方式“誘導(dǎo)”醫(yī)生在診療過程中過量使用價(jià)格昂貴的耗材。舉一個(gè)通俗易懂的例子：拿心臟介入手術(shù)中常用的支架來說，本來放1個(gè)就能解決問題，但某些醫(yī)生受利益驅(qū)使或許會放2個(gè)到3個(gè)。集采后，支架單價(jià)由1.3萬元左右降至700元左右，利潤少了，各方自然也就回歸理性。

把好高值耗材使用關(guān)，避免一個(gè)又一個(gè)“非必要”，還需要各醫(yī)療機(jī)構(gòu)守住“第一道防線”。

這道防線該怎么守？從陜西省人民醫(yī)院一張被駁回的非中標(biāo)耗材試劑使用申請表中，我們或許可以找到答案。

今年6月，該院外科系統(tǒng)申請為一名患者使用一款硫酸鈣人工骨。經(jīng)過綜合論證，該款人工骨適用于非承重性骨缺損的填充，雖然帶有一定的抗感染效果，但價(jià)格較高，臨床效果同院內(nèi)目錄范圍內(nèi)的低價(jià)傳統(tǒng)人工骨相比，優(yōu)勢并不十分突出。

“用與不用，需要精密考量和論證。”劉偉軍從事醫(yī)院高值耗材管理工作，對硫酸鈣人工骨這類在院內(nèi)目錄外的“微創(chuàng)新”高值耗材十分警惕，“有時(shí)候‘微創(chuàng)新的效果和虛高的價(jià)格并不成正比?！?/p>

高值耗材的使用權(quán)，必須關(guān)進(jìn)制度的“籠子”。

在陜西省人民醫(yī)院，如果要使用集采和醫(yī)院自主招標(biāo)采購范圍外的任何一款高值耗材，必須由醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保處、財(cái)務(wù)處、耗材試劑部、紀(jì)檢監(jiān)察處立足各自職能給出一個(gè)綜合判斷?！斑@項(xiàng)舉措把醫(yī)生對高值耗材的使用置于監(jiān)管之中，大大降低了耗材使用的隨意性?！眲ボ娬f。

“事后評價(jià)”也是一根重要的“指揮棒”。陜西省人民醫(yī)院會定期對科室的“耗占比”[耗材收入占科室<不含藥>總收入的比重]和醫(yī)生個(gè)人耗材使用情況進(jìn)行監(jiān)測和評價(jià)，對存在明顯異常的科室和個(gè)人進(jìn)行約談提醒，不斷引導(dǎo)高值耗材的使用趨于合理。

數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，陜西省人民醫(yī)院在收入（不含藥）同期大幅增加的情況下，每百元收入（不含藥）消耗的醫(yī)用耗材費(fèi)用降幅達(dá)13.46%。也就是說，耗材收入在該院總收入中的占比呈下降趨勢，用更通俗的話講，醫(yī)院看病的人多了，耗材使用反而少了，醫(yī)療價(jià)值逐漸回歸技術(shù)本身而非高值耗材。

當(dāng)然，要從根源上破解高值耗材的不合理使用，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)這個(gè)抓手永遠(yuǎn)不能丟。

在陜西省人民醫(yī)院每個(gè)科室的入口，都立著一塊寫有“禁止醫(yī)藥代表非工作進(jìn)入，確有工作需求，需要在相關(guān)部門報(bào)備”的牌子?！斑@條禁令在為醫(yī)藥代表劃定行為‘紅線的同時(shí)，也在提醒醫(yī)生們要守好廉潔‘底線。”陜西省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長張小玲說。

今年6月底，陜西省衛(wèi)健委發(fā)布了關(guān)于征求《醫(yī)藥代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)拜訪工作人員管理規(guī)定（試行）（征求意見稿）》意見的公告，征求意見截止時(shí)間為7月16日。

征求意見稿要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立接待管理制度，按照“三定兩有”（定接待時(shí)間、定接待地點(diǎn)、定接待人員，有接待流程、有接待記錄）原則，實(shí)行預(yù)約接待。同時(shí)明確指出醫(yī)藥代表違反本規(guī)定有關(guān)要求的，將該企業(yè)申請列入陜西省醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)視情節(jié)給予涉事企業(yè)有關(guān)產(chǎn)品限量采購、終止與其合作關(guān)系等處理措施，情節(jié)嚴(yán)重的，兩年內(nèi)不購入該企業(yè)的藥品、醫(yī)用設(shè)備和醫(yī)用耗材。

即將落地施行的這項(xiàng)規(guī)定，也意味著醫(yī)藥行業(yè)的灰色甚至違規(guī)利潤空間在陜西將被進(jìn)一步壓縮。

本次專項(xiàng)整治，為啃下高值耗材不合理使用這塊“硬骨頭”提供了契機(jī)，但這將是一場持久戰(zhàn)、攻堅(jiān)戰(zhàn)，考驗(yàn)著各方的信心和定力。