陳國良

2005年，Smith等發(fā)現(xiàn)了視網(wǎng)膜周邊離焦對正視化的影響，提示周邊視網(wǎng)膜是決定眼軸增長、影響形成近視眼的決定區(qū)域。當(dāng)黃斑區(qū)的屈光狀態(tài)為正視，周邊視網(wǎng)膜相對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜為相對近視時，有助于延緩近視眼的發(fā)生與發(fā)展；反之，則會誘發(fā)其發(fā)生與發(fā)展[1]。

離焦性框架眼鏡是基于視網(wǎng)膜離焦理論設(shè)計，具有矯正屈光不正、控制眼軸增長、減緩近視發(fā)展的功能性眼鏡。動物實驗表明，外界的視覺刺激對眼球生長發(fā)育起調(diào)節(jié)作用。在眼前放一個凹透鏡模擬遠視性離焦時，脈絡(luò)膜會變薄，視網(wǎng)膜向后拉伸，從而導(dǎo)致眼軸伸長；在眼前放一個凸透鏡模擬近視性離焦時，脈絡(luò)膜則會增厚，將視網(wǎng)膜向前推移，從而引起眼軸變短[2]。

1 離焦性鏡片的分類

1.1 周邊離焦鏡片[3]

周邊離焦鏡片是周邊屈光度漸進產(chǎn)生近視性離焦的特殊單光鏡片，它能將周邊成像轉(zhuǎn)移到視網(wǎng)膜上或視網(wǎng)膜前方，在提供清晰中心視力的同時，增加視網(wǎng)膜周邊近視離焦量，減緩眼軸增長速度，控制近視發(fā)展。

圖1a 單焦鏡片，周邊部光線聚焦于周邊視網(wǎng)膜后

圖1b 周邊離焦鏡片，周邊部光線聚焦于周邊視網(wǎng)膜前

1.2 對稱設(shè)計多點離焦鏡片[4]

對稱設(shè)計多點離焦鏡片的結(jié)構(gòu)是鏡片中心為直徑約9mm的遠用光學(xué)區(qū)域，周邊部是蜂窩狀環(huán)形微透鏡近視離焦區(qū)，該區(qū)域約有400個屈光力為+3.50D的微透鏡（如圖2a）。看遠時，中心部分光線正常成像在視網(wǎng)膜上，周邊部分光線經(jīng)過微透鏡形成近視離焦，抑制周邊眼軸增長；看近時，部分光線通過微透鏡與微透鏡縫隙聚集在視網(wǎng)膜上，能夠提供清晰視力，而另外一部分光線通過微透鏡折射聚集在視網(wǎng)膜前，形成近視離焦信號（如圖2b），減緩近視度數(shù)加深。

圖2a

圖2b

1.3 非對稱多點離焦鏡片[5]

非對稱多點離焦鏡片的結(jié)構(gòu)是按同心圓狀排列出10多圈環(huán)形小透鏡，共計約有1000多個。小透鏡的大小恒定，鏡片中心為約9mm圓孔遠用區(qū)，小透鏡焦度并非固定值，從中心到周邊呈漸進增加設(shè)計，環(huán)間距也呈漸進排布。非對稱多點離焦鏡片可使光線在配戴者的視網(wǎng)膜前方形成非聚焦的光束帶，增大離焦量，并模糊近視離焦信號，使用產(chǎn)生減緩眼軸增長的信號區(qū)，從而達到控制眼軸、減緩近視進展的效果（如圖3）。

圖3

2 離焦性框架眼鏡驗配流程

2.1 接待問診及記錄

對于兒童青少年的問診交流，重點是和家長進行溝通。家長對近視所持的態(tài)度和觀念對孩子配鏡的配合度有著重要影響。對于驗配離焦眼鏡、科普近視防控時，需要綜合考慮，合理控制家長對離焦性眼鏡控制近視的期望值。問診時包括以下內(nèi)容：

a.基本信息：姓名、年齡、聯(lián)系電話。

b.戴鏡史：初次戴鏡年齡、戴鏡方式、鏡片類型和度數(shù)增長趨勢等。

c.本次檢查的原因：視力模糊、想換新眼鏡或舊鏡配戴時間久等。

d.日常采取近視防控的方法、書寫閱讀姿勢和時間、戶外活動的時間。

e.孩子的特長、愛好。比如對視力有影響的下棋、書畫、彈鋼琴等長時間近距離用眼。

在了解以上信息后，應(yīng)記錄并提出指導(dǎo)性建議，可以在配鏡和復(fù)查時用于參考。

2.2 檢查流程

2.2.1 初始檢查

a.視力檢查：包括遠視力檢查和近視力檢查。通過遠近視力的檢查，可以初步了解孩子可能存在的問題，為接下來的檢查做準(zhǔn)備。

b.原鏡檢測：對于有戴鏡史的孩子，了解其舊鏡的鏡片類型和對舊鏡的滿意度，檢測舊鏡的焦度、光心距、瞳高和鏡片的磨損程度、鏡架有無變形等。

c.主導(dǎo)眼檢查：使用“卡洞法”檢測主導(dǎo)眼。在主觀驗光中，雙眼無法平衡，因此選擇主導(dǎo)眼會更加清楚。

d.瞳距測量：一般使用瞳距儀進行測量，主要測量遠單眼瞳距。瞳距測量是為了適配離焦眼鏡的遠用光心距，同時也可為綜合驗光調(diào)整合適的瞳距和挑選鏡架做準(zhǔn)備。

e.遮蓋試驗：檢查被檢者是否有隱斜、斜視。

2.2.2 眼健康檢查和眼生物測量

a.眼健康檢查：進行外眼檢查和裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)檢查，目的是為了排除眼前段異常病變。若具備條件，也可以進行眼底檢查、眼底照相等。

b.眼生物測量：主要檢查眼軸和曲率，目的是為了判斷近視的性質(zhì)，如是軸性近視還是曲率性近視，這也是后續(xù)判斷近視是否增長的依據(jù)之一。

2.2.3 屈光檢查

屈光檢查是測量眼睛屈光狀態(tài)的方法，包括客觀驗光和主觀驗光，通過屈光檢查得到的全矯度數(shù)是后續(xù)進行視功能檢查的前提條件。此外，屈光檢查也是確定最終配鏡度數(shù)的重要手段和依據(jù)。

a.客觀驗光：包括電腦驗光和靜態(tài)檢影。電腦驗光簡單快速，但容易受近感知調(diào)節(jié)的影響，出現(xiàn)近視偏高、遠視偏低等情況。檢影驗光上手難度較高，需要長期的實踐，但其優(yōu)點在于不需要患者太多的配合，調(diào)節(jié)對檢查的影響小，并且檢查結(jié)果準(zhǔn)確。即便是屈光間質(zhì)不夠清晰或者屈光度數(shù)特殊的人群，也能檢查到相對準(zhǔn)確的結(jié)果。

b.主觀驗光：即對客觀驗光的結(jié)果進行檢驗和精調(diào)。主要使用綜合驗光儀，通過被檢查者對視標(biāo)的主觀判斷調(diào)整驗光結(jié)果。對于年齡小、配合差的兒童青少年患者，建議使用插片驗光和檢影驗光相結(jié)合的方式。在日常驗光工作中，驗光師除了熟練掌握驗光儀規(guī)范驗光外，還要與被檢查者進行簡短且有效的溝通。

c.注意事項：其一，單眼雙眼MPMVA原則，即最佳矯正視力的最大正鏡化，應(yīng)保證視物清晰；其二，雙眼平衡時，若不能達到同一清晰度，則選擇主導(dǎo)眼清晰；其三，驗光師要耐心且表達得清楚、準(zhǔn)確、易懂，尤其是對兒童青少年，要多引導(dǎo)、多鼓勵、多表揚，消除他們的緊張情緒，與其進行有效的溝通，提高驗光質(zhì)量。

2.2.4 雙眼視功能檢查

正常情況下，人們使用雙眼獲取視覺信息，健康的眼睛是獲得視覺清晰和舒適的保障。在不同距離位置上，外物對視覺系統(tǒng)有一定的調(diào)節(jié)需求和聚散需求，只有滿足這些需求，并且有足夠的調(diào)節(jié)力儲備和靈活性，才能看得清楚、舒適且持久，有利于兒童青少年進行近視防控。而當(dāng)被檢者有視覺疲勞主訴或有近視防控需求時，應(yīng)進行雙眼視功能檢查。

2.2.4.1 基本檢查項

a.調(diào)節(jié)功能：包括正負相對調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)反應(yīng)、調(diào)節(jié)靈活度和調(diào)節(jié)幅度。

b.集合幅度：一般是指集合近點的倒數(shù)，此測量對集合不足的診斷極其重要。

c.感覺融像：包括檢查融像、抑制和立體視。

d.眼位和AC/A：遠近距離上的隱斜視和AC/A。

e.正負融像性聚散：根據(jù)問題眼位在遠還是在近，來測量遠或近的正負融像性聚散。

2.2.4.2 在離焦眼鏡驗配中的意義

a.屈光不正未矯正或欠矯會造成調(diào)節(jié)和聚散異常、隱斜量增加、正負融像性聚散改變、模糊像引起的抑制等，因此，在矯正后需進行檢查評估。

b.評估并篩選離焦眼鏡禁忌癥。

c.檢查并記錄配戴離焦眼鏡前雙眼視功能情況，有利于評估離焦眼鏡對視功能的影響。

2.3 配戴者評估

2.3.1 理想配戴者

a.近視范圍：0～-10.00D

b.散光范圍：≤-4.00DC

c.屈光參差：≤-2.50D

d.單眼矯正視力≥1.0，雙眼視功能正常。

2.3.2 相對配戴者

a.雙眼視功能異常，但可以通過視覺訓(xùn)練達到正常。

b.以往戴鏡屈光參差＞2.50D，最大屈光參差以不出現(xiàn)復(fù)視或單眼抑制、配戴無不適為準(zhǔn)。

2.3.3 禁忌配戴者

a.顯性斜視、間歇性斜視者。雙眼視線無法均落在遠用光學(xué)區(qū)，而是落在微透鏡離焦區(qū)，影響看遠清晰度。

b.高AC/A、集合過度者。此類群體的視功能異常，視覺訓(xùn)練效果差，首選球鏡附加，適合多焦點眼鏡而非離焦眼鏡。

c.其他聚散功能異常、首選附加較大棱鏡或進行視覺訓(xùn)練的患者。

d.對離焦性眼鏡控制近視抱有不夠科學(xué)的認知，從而導(dǎo)致有過高期望值的人。

2.4 配適測量

2.4.1 鏡架選擇原則

a.穩(wěn)定性：符合配戴者臉型，不宜選易變形的無框架或鏡腿細而軟的鏡架。

b.可調(diào)性：鏡架樁頭、鼻托和鏡腿可調(diào)整。

c.安全性：鏡架材料無害，使用過程中無安全隱患。

d.尺寸合適：鏡架幾何中心距與配戴者瞳距之差≤6mm，鏡圈寬≥45mm，30mm≤鏡圈高≤40mm。

2.4.2 鏡架調(diào)整

通過配鏡參數(shù)，如單眼瞳距、單眼瞳高、鏡眼距、前傾角和面彎等選擇鏡架，并根據(jù)配戴者配戴情況和離焦鏡片定位需要，進行必要的調(diào)整。

2.5 鏡片定制加工檢測

a.填寫配鏡單。包括配戴者信息、雙眼屈光度、矯正視力、單眼瞳距、瞳高，鏡片信息、鏡架信息和配戴參數(shù)等。

b.加工。鏡片基準(zhǔn)點對準(zhǔn)鏡架瞳高點，水平對準(zhǔn)單眼瞳距，磨片上架。

c.檢測。目前國家還沒有針對離焦眼鏡的質(zhì)量檢測標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)離焦鏡片的設(shè)計和配戴要求，建議參考《GB13511.2-2011》漸變焦部分進行具體各項檢測。

2.6 取鏡評估

首先，恢復(fù)標(biāo)記，核對配鏡單信息，再次確認配鏡參數(shù)的正確性。

其次，進行戴鏡評估，具體內(nèi)容為：鏡架配戴評估，即配戴者戴鏡后，檢查配戴松緊、水平和遠用配適點是否正對瞳孔，若不合適，可針對性地調(diào)整鏡架；復(fù)查遠、近視力，即配戴者戴鏡后，評估遠視力、近視力是否達到檢查時的標(biāo)準(zhǔn)視力，一般遠近視力≥1.0。

最后，進行配戴指導(dǎo)，如：指導(dǎo)配戴者戴鏡看遠近處的姿勢和頭位，看近的距離、姿勢；告知配戴眼鏡需要適應(yīng)的時間，大概3～7天；每天配戴時間12小時及以上；在配戴過程中做好鏡片清潔，叮囑其在鏡架出現(xiàn)變形、傾斜、下滑等情況時，及時到店調(diào)整。

2.7 回訪復(fù)查

回訪復(fù)查是對配鏡后的追蹤、隨訪，即配戴離焦眼鏡一段時間后的定期復(fù)查。

2.7.1 戴鏡一周后電話回訪

a.適應(yīng)性，是否已經(jīng)適應(yīng)眼鏡，配戴是否舒適。

b.依從性，是否每天配戴并且配戴時長達12小時以上。

c.視覺質(zhì)量，戴鏡看遠看近的清晰度、閱讀速度、日?；顒忧闆r等。

2.7.2 復(fù)查

取鏡后每三個月復(fù)查一次，主要復(fù)查內(nèi)容有：詢問配戴情況，每日戴鏡時間，戴鏡遠近視力，屈光度、眼軸和曲率，根據(jù)需要進行視功能檢查、鏡片清洗和鏡架保養(yǎng)調(diào)整、復(fù)查處理或預(yù)約下次復(fù)查時間等。

（未完待續(xù)）

參考文獻

[1] Smith EL，Chea-Su K，Ｒamkumar Ｒ，et al.Peripheral visiom can influence eye growth and refractive development in infant monkeys[J].Invest Opthalmol Vis Sci，2005，46：3965-3972.

[2，3] 吳海燕，胡琦.視網(wǎng)膜周邊離焦學(xué)說的應(yīng)用進展[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2020.28（4）.

[4] 劉亞麗，何斯嘉，徐菁菁.兒童青少年近視防控驗配手冊.中國眼鏡科技雜志.2021.1.

[5] 高非球面離焦鏡片產(chǎn)品手冊.2020.4.

作者單位：嘉興毛源昌眼鏡有限公司