景東亮

編者按：

調(diào)節(jié)功能異常的訓(xùn)練方法是視光師需掌握的技能之一。上期《非老視性調(diào)節(jié)功能異常（上）》一文主要講解了調(diào)節(jié)的定義、調(diào)節(jié)功能異常的分類、對于不同類型的調(diào)節(jié)功能異常應(yīng)當(dāng)如何選擇訓(xùn)練方式，本文將針對調(diào)節(jié)功能異常的具體視覺訓(xùn)練方法、目的和步驟進行詳細說明。

3 視覺訓(xùn)練

3.1 推進訓(xùn)練

目的：改進正融像性聚散和調(diào)節(jié)近點、集合近點常用的方法。

器具：視標卡等。

適應(yīng)證：調(diào)節(jié)不足，集合不足者。

步驟：

a. 將注視標置于中線，逐漸移近，直至視標分裂成兩個或者訓(xùn)練者一只眼睛移開。

b. 以訓(xùn)練1分鐘，休息30秒為一個循環(huán)。重復(fù)數(shù)次，使物體破裂點越來越近。

c. 注視標為小字母的更好，更容易控制調(diào)節(jié)。該方法也可用于改進調(diào)節(jié)幅度，缺點在于如果出現(xiàn)抑制，患者無法知曉。檢測是否抑制的方法是讓患者在推進訓(xùn)練過程中產(chǎn)生生理性復(fù)視。

3.2 遠近文字/數(shù)字卡法（hart表法）

目的：從注視遠處物體迅速變化為注視近處物體，或從注視近處變?yōu)樽⒁曔h處時，調(diào)節(jié)從放松變?yōu)榫o張，或從緊張變?yōu)榉潘?。該?xùn)練技術(shù)可以提高快速而精確的調(diào)節(jié)變化速度。

適應(yīng)證：調(diào)節(jié)靈活度下降者或不足者。

器具：

a. 近距視標：由0.6大小的100個數(shù)字或文字組成，分成10行，每行10個；

b. 遠距視標：由100個1.0大小的視標組成，每行10個，共10行；

c. 遮蓋板。

準備：將遠距視標卡放于與眼睛同一水平平行的墻上，患者距離遠視標盡量遠，但要確保能看清視標。

步驟：

a. 首先將近點卡置于一臂遠的位置，讀出視標，并將其慢慢移近；

b. 將近點卡慢慢移近，直到字母變得模糊且無法辨認；

c. 在此模糊點暫停2～3秒，以確認是否仍能看清視標；

d. 如果仍能看清視標，再將視標慢慢地移近眼睛；

e. 當(dāng)視標離眼睛足夠近而無法看清時，迅速抬眼看遠處的視標卡，以最快的速度看清遠距視標卡上的字母；

f. 當(dāng)能看清遠處的視標時，迅速將注視點移到近點卡（視標置于一臂遠位置），重復(fù)以上步驟；

g. 每次盡量將近點卡移得更近些，以便更快看清遠處視標。

注意事項：

a. 盡可能以最快的速度看清遠處的視標，最終實現(xiàn)以1～2秒看清遠處目標；

b. 在距離眼睛約7cm處能看清近點卡的視標時，應(yīng)更換較小的視標；

c. 在上述訓(xùn)練中不需要附加眼鏡，其他時候根據(jù)患者的情況添加；

d. 連續(xù)做6次視近視遠處注視，體息30秒為一個循環(huán)，每天重復(fù)做3個循環(huán)。

3.3 反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練法

目的：反轉(zhuǎn)拍通過正鏡可減少調(diào)節(jié)刺激，負鏡可增加調(diào)節(jié)刺激，集合刺激保持不變，因而調(diào)節(jié)性集合的改變必然伴隨著一個同等幅度但方向相反的融像性聚散改變。所以雙眼鏡片擺動訓(xùn)練不僅改進了調(diào)節(jié)靈活度，同時也改進了融像性聚散。

器具：±2.00D的反轉(zhuǎn)拍、閱讀卡、偏振片閱讀卡和偏振片眼鏡。

適應(yīng)證：調(diào)節(jié)靈活度下降和聚散功能異常者。

準備：視標在40cm處，反轉(zhuǎn)拍為±2.00D，調(diào)節(jié)刺激在0.50D～4.50D范圍內(nèi)交替變化，同時總集合刺激保持在15個棱鏡度。

步驟：

a. 眼睛通過反轉(zhuǎn)拍的正鏡片看閱讀卡，看清后迅速轉(zhuǎn)動反轉(zhuǎn)拍，讓負鏡片對著眼睛；

b. 負鏡片可至閱讀卡模糊，待患者報告能看清閱讀卡時，迅速轉(zhuǎn)動反轉(zhuǎn)拍，如此反復(fù)；

c. 為防止單眼抑制，可在閱讀卡前放置偏振片，讓患者配戴偏振片眼鏡。

注意事項：

a. 剛開始訓(xùn)練時可以選擇度數(shù)低一些的鏡片，如+1.00D和-1.00D，用于改變調(diào)節(jié)刺激，訓(xùn)練程序同上；

b. 以訓(xùn)練1分鐘、休息30秒為一個循環(huán)，重復(fù)數(shù)次，確保訓(xùn)練的時間在患者的能力范圍內(nèi)。

4? 案例?

4.1 調(diào)節(jié)不足

患者：男，15歲，學(xué)業(yè)任務(wù)較重。

主訴：看書30分鐘感覺視物模糊、疲勞、眼脹，暑假期間癥狀有改善，開學(xué)后癥狀加重。無服用藥物史和明顯全身性疾病。半年前曾到眼科就診，眼部無明顯疾病。

檢查：

裸眼視力：OD：1.0，OS：1.0；

主覺驗光：OD：+0.50D，OS：+0.50D；

調(diào)節(jié)幅度（推進法）：OD：9.00D，

OS：9.00D；

NRA：+2.50D，PRA：-1.50D；

動態(tài)檢影（MEM）：OD：+1.25D，

OS：+1.25D；

單眼調(diào)節(jié)靈活度右眼5cpm，左眼6cpm，雙眼5cpm。單眼、雙眼都是負鏡片模糊像消除困難。

綜上分析：調(diào)節(jié)幅度9.00D＜11.00D（最小調(diào)節(jié)力），調(diào)節(jié)靈活度負鏡片消除困難，PRA低于正常，動態(tài)檢影高于+0.75D，以上均符合調(diào)節(jié)不足，可進行推進訓(xùn)練和反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練。

推進訓(xùn)練步驟：患者將一個小字母置于中線，逐漸移近，直至小字母分成兩個。每天訓(xùn)練1分鐘，使得患者的破裂點移得越來越近。

反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練：反轉(zhuǎn)拍選用±1.00D，卡片選用20/30。

步驟：將卡片放在眼前40cm處，先將反轉(zhuǎn)拍正鏡一側(cè)放在眼前，讓患者讀出卡片上數(shù)字1對應(yīng)的視標，清晰后把負鏡放在眼前，讀出卡片上數(shù)字2對應(yīng)的視標，此為一個循環(huán)。正負交替看，看完整張卡片。如果看不清卡片上的內(nèi)容，可以將卡片移近，直到看清視標。再將卡片移回40cm。先單眼后雙眼進行訓(xùn)練。每天訓(xùn)練10分鐘。訓(xùn)練1個月后換成±2.00D反轉(zhuǎn)拍，2個月后復(fù)查調(diào)節(jié)各項指標恢復(fù)正常，不適癥狀消失。

4.2 調(diào)節(jié)過度

患者：女，25歲，人事專員。

主訴：每天工作結(jié)束后雙眼非常疲勞，駕車有視物模糊感，有時眼疲勞癥狀明顯，以致晚上不能閱讀報紙。白天駕車眼睛無不適，但晚上駕車感覺視物模糊，經(jīng)多次眼科檢查無明顯眼部病理性改變，無明顯全身疾病及用藥史。

檢查：

裸眼視力：OD：1.0，OS：1.0；

主覺驗光：OD：-0.25D，OS：-0.25D；

調(diào)節(jié)幅度（推進法）：OD：9.00D，

OS：9.00D；

NRA：+1.00D，PRA：-3.00D；

動態(tài)檢影（MEM）：OD：-0.25D，

OS：-0.25D；

單眼調(diào)節(jié)靈活度右眼1cpm，左眼1cpm，雙眼2cpm。單眼及雙眼都是正鏡片模糊像消除困難。

患者的調(diào)節(jié)相關(guān)檢查均顯示調(diào)節(jié)較難放松，NRA降低，調(diào)節(jié)靈活度正鏡片模糊像消除困難，MEM值＜+0.25D均有助于調(diào)節(jié)過度的診斷，可以進行正鏡片放松和反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練。

將鏡片箱里的+0.50D的鏡片放在雙眼前，看40cm處字母，看清后換成+1.00D，依次提高正鏡片度數(shù)至+2.50D。如果+0.50D看不清，可以先用+0.25D。

反轉(zhuǎn)拍訓(xùn)練方法：采用一對一側(cè)為+1.00D，另一側(cè)為-1.00D鏡片的反轉(zhuǎn)拍進行鏡片擺動法訓(xùn)練。訓(xùn)練在屈光矯正的基礎(chǔ)上進行，起始+1.00D，測試距離為40cm，看20/30的視力卡，請被檢者在每轉(zhuǎn)動反轉(zhuǎn)拍后字母變清晰時立刻報告，一旦閱讀物變清，迅速轉(zhuǎn)到-1.00D面。正負兩面為一個循環(huán)。先單眼各做3分鐘，雙眼再做3分鐘。訓(xùn)練3個月后，患者的調(diào)節(jié)各項指標均正常，不適癥狀消失。

4.3 調(diào)節(jié)靈活度不足

患者：男，22歲，大學(xué)生。

主訴：近距離工作后視遠模糊，偶爾視近感覺模糊，近視已有5年，現(xiàn)鏡片已使用1年余。

檢查：

戴鏡視力：OD：1.0，OS：1.0；

主覺驗光：OD：-4.00DS=1.0，

OS：-5.00DS=1.0；

調(diào)節(jié)幅度（推進法）：OD：11.00D，

OS：11.00D；

NRA：+1.25D，PRA：-2.00D；

動態(tài)檢影（MEM）：OD：+0.50D，

OS：+0.50D；

單眼調(diào)節(jié)靈活度右眼0cpm，左眼0cpm，雙眼0cpm。單眼及雙眼正鏡片模糊像、負鏡片模糊像均消除困難。

綜上分析：調(diào)節(jié)靈活度正鏡片模糊像，負鏡片模糊像均消除困難。NRA、PRA降低，患者刺激調(diào)節(jié)和放松調(diào)節(jié)的能力均下降，以上均符合調(diào)節(jié)靈活度不足?？梢杂谩?.00D反轉(zhuǎn)拍進行訓(xùn)練，訓(xùn)練方法采用一對一側(cè)為+1.00D，另一側(cè)為-1.00D鏡片的反轉(zhuǎn)拍進行鏡片擺動訓(xùn)練。訓(xùn)練在屈光矯正的基礎(chǔ)上進行，起始+1.00D，測試距離為40cm，看20/30的視力卡，請被檢者在每轉(zhuǎn)動反轉(zhuǎn)拍后字母變清晰時立刻報告，一旦閱讀物變清晰，迅速轉(zhuǎn)到-1.00D面。正負兩面為一個循環(huán)，看完整張卡片。先單眼各做3分鐘，雙眼再做3分鐘。訓(xùn)練1個月后，換成±2.00D反轉(zhuǎn)拍，再訓(xùn)練2個月?；颊叩恼{(diào)節(jié)各項指標恢復(fù)正常，所有不適癥狀均消失。

5 結(jié)論

現(xiàn)代社會由于各種電子產(chǎn)品的普及，近距離用眼不斷增多，調(diào)節(jié)異常出現(xiàn)的頻率越來越高。當(dāng)患者出現(xiàn)相關(guān)問題時，及時做好調(diào)節(jié)檢查的分析，從中發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)異常的不同類型，并給予針對性的訓(xùn)練，為其提供舒適持久的視覺是從業(yè)者的責(zé)任。

參考文獻

[1] 王光霽.雙眼視覺學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

[2]呂帆.斜弱視和雙眼視處理技術(shù)[M].北京：高等教育出版社，2014.

作者單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院