楊渠　劉志君　浦丹

據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，到2050年全球50%的人口將受近視困擾，其中10%可能成為高度近視患者[1]。過去幾十年里，兒童青少年近視率不斷攀升，尤其在北京和韓國首爾兩地[2～5]，近視發(fā)病率高達(dá)90%～95%。毫無疑問，近視已成為全球重大公共衛(wèi)生問題，如果在兒童青少年時期得不到有效控制，不僅可能發(fā)展為病理性近視或高度近視，還將給社會和個人帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) [6～8]。因此，減緩兒童青少年近視的發(fā)生發(fā)展，采取預(yù)防近視相關(guān)并發(fā)癥的措施迫在眉睫。

目前尚無有效方法治愈兒童青少年近視，只能采用手段控制近視發(fā)展。作為一種有效的近視控制方法，角膜塑形鏡在臨床近視控制中具有重要作用[9]。它是一種采用特殊逆幾何設(shè)計的硬性透氣性接觸鏡，鏡片設(shè)計產(chǎn)生的流體力學(xué)效應(yīng)能夠改變角膜中央表面形態(tài)，通過配戴角膜塑形鏡，使角膜中央?yún)^(qū)域的弧度在一定范圍內(nèi)變平，從而暫時性降低一定量的近視度數(shù)，是一種可逆的非手術(shù)物理矯正治療方法[10]。

角膜塑形鏡大致分為兩種設(shè)計類型，角膜屈光治療（Corneal Refractive Therapy，CRT）和視覺重塑治療（Vision Shaping Treatment，VST），其中，VST設(shè)計的鏡片通常分為四弧段（或四弧段以上）設(shè)計，主要包括基弧區(qū)（BC）對角膜的中央?yún)^(qū)施以下壓的力量；反轉(zhuǎn)弧區(qū)（RC）通過淚液流體力效應(yīng)對角膜組織產(chǎn)生外拉的作用；定位弧區(qū)（AC）保障光學(xué)中心的穩(wěn)定性；周弧區(qū)（PC）有利于淚液的順暢交換。在驗配時，主要通過對標(biāo)準(zhǔn)試戴鏡定位弧區(qū)（AC）進(jìn)行選擇試戴并驗配評估?；诖耍狙芯恐攸c討論3種不同設(shè)計的VST角膜塑形鏡的配戴效果，以及總結(jié)3種不同設(shè)計的VST角膜塑形鏡對近視控制和眼表并發(fā)癥的對比情況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本研究采用回顧性研究方法，收集了2020年1月～2021年10月就診于貴州普瑞眼科醫(yī)院，隨訪滿1年且資料完整的兒童青少年近視患者60例（120只眼），男32例，女28例，年齡為7～15歲（11.5±5.22）歲，近視度數(shù)≤6.00D，等效球鏡度（SE）為-0.75DS～-4.50DS（-2.80±1.01）DS。納入標(biāo)準(zhǔn)：a.年齡為7～16歲；b.散瞳驗光：等效球鏡≤6.00DS；c.除屈光不正外無其他任何眼部疾病史，且最佳矯正視力達(dá)1.0以上（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表）；d.斜視度絕對值≤15△；e.全身無影響視覺發(fā)育或屈光發(fā)育的疾??；f.眼底正常；g.角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)≥3000個/mm2；h.眼壓正常；i.淚膜破裂時間及淚液分泌均為正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a.不能配合進(jìn)行眼科檢查；b.合并眼部手術(shù)治療史、弱視或伴有斜視；c.合并圓錐角膜家族史；d.角膜內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生異?；虬橛薪悄ぱ?、干眼癥等眼表疾?。籩.有角膜塑形鏡禁忌證；f.全身狀況較差。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，經(jīng)學(xué)院倫理委員會審批通過，患者及其監(jiān)護(hù)人知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 鏡片材料與設(shè)計

所有鏡片均為VST設(shè)計，按照不同材質(zhì)類型分為3組，具體如下：

a. 多弧段設(shè)計組（單AC段）：Boston XO材質(zhì)，臨床應(yīng)用時間長。

b. 全弧段非球設(shè)計組：氟硅丙烯酸酯聚合物材質(zhì)，超高透氧。

c. 雙AC可調(diào)節(jié)設(shè)計組：獨特邊緣鈍化處理，接觸角低，Boston EM材質(zhì)。

1.3 研究方法

1.3.1 初診檢查

視力：裸眼視力及最佳矯正視力檢查；綜合驗光及散瞳驗光；角膜熒光素鈉染色；淚膜破裂時間、淚液分泌試驗；眼底檢查；眼軸測量；非接觸式眼壓測量；角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)；角膜地形圖（德國蔡司）測量角膜前表面曲率。本研究納入的患者，在配鏡前測量角膜內(nèi)皮計數(shù)且均大于3000個/mm2，檢查眼底正常，眼壓范圍在正常值區(qū)間內(nèi)，淚膜破裂時間均≥10秒，淚液分泌試驗正常。

1.3.2? 觀察方法

所有患者隨機分配后試戴3組不同設(shè)計的鏡片。根據(jù)患者角膜屈光度、角膜偏心率和角膜中心曲率半徑選擇合適的試戴鏡片進(jìn)行試戴，且所有患者在裂隙燈顯微鏡下進(jìn)行配適評估，鏡片中心定位理想，瞬目后鏡片移動度1～2mm，熒光素鈉染色顯示4個弧區(qū)分界清晰，為理想適配狀態(tài)。隨后指導(dǎo)患者正確配戴鏡片，并在夜間配戴8～10小時。

圖1 VST鏡片理想配適狀態(tài)

1.3.3 觀察指標(biāo)

所有患者在戴鏡后1天、1周、1個月及1年進(jìn)行復(fù)診檢查，并記錄裸眼視力、眼軸長度（IOLMaster500檢測，每個數(shù)據(jù)至少測量3次并取平均值），角膜熒光素鈉染色進(jìn)行點染程度的評級，參考褚仁遠(yuǎn)等[11]角膜點染程度評價標(biāo)準(zhǔn)。0級：角膜上皮無點狀染色或在細(xì)致檢查下僅見數(shù)個點狀染色者；I級：可見輕度劃傷及少量點狀染色；II級：可見分布較密的點狀染色，伴輕度不適；III級：可見小片角膜上皮缺損，有明顯刺激癥狀；IV級：可見角膜上皮較大片的上皮缺損，較重的刺激癥狀及眼癢、眼紅、分泌物增多等。

1.3.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用單因素回歸分析3種不同設(shè)計的VST角膜塑形鏡在近視控制及眼表并發(fā)癥的對比情況。

2 研究結(jié)果

2.1 患者資料

3組配戴不同設(shè)計的VST鏡片的患者，基線資料平衡，其年齡、眼軸長度、等效球鏡及角膜前表面曲率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞0.05，見表1）。

表1 患者戴鏡前一般基線資料

2.2 患者在控制眼軸增長的比較

3組配戴不同設(shè)計的VST鏡片的患者，在配戴鏡片前及配戴后1年，均能有效緩解眼軸增長，3組之間眼軸增長速度進(jìn)行兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表2 患者配戴前及配戴后1年的眼軸長度對比

2.3 患者配戴前后的裸眼視力比較

配戴3種不同設(shè)計的VST鏡片的患者，都能明顯改善裸眼視力，3組之間進(jìn)行兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P≥0.05，見表3）。

表3 患者配戴前及配戴后1天、1周、1月、1年的裸眼視力對比

2.4 患者配戴后角膜上皮損傷比較

角膜熒光素鈉染色顯示，配戴3種不同設(shè)計的VST鏡片的患者均有輕度的角膜上皮損傷，其中配戴雙AC可調(diào)節(jié)設(shè)計組角膜上皮損傷較輕微，組間對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P≤0.05，見表4）。

表4 患者配戴3種不同設(shè)計的VST鏡片，角膜熒光素納染色對比

3 討論

2021年7月，國家衛(wèi)健委指出，2020年我國兒童青少年總體近視率為52.7%，其中6歲兒童為14.3%，小學(xué)生為35.6%，初中生為71.1%，高中生為80.5%[12]。我國近視低齡化趨勢明顯，兒童青少年近視率位居世界首位。目前，對于未成年人緩解矯正近視的方法主要有離焦框架眼鏡、低濃度阿托品滴眼液、角膜塑形鏡等，其中角膜塑形鏡隨著設(shè)計理念和材料等的升級，是目前應(yīng)用于兒童青少年近視控制領(lǐng)域較為有效且成熟的治療方案之一[13～14]。

由于材料的發(fā)展，設(shè)計理念的升級，VST設(shè)計的角膜塑形鏡在四弧設(shè)計的基礎(chǔ)上，已發(fā)展為多種設(shè)計模式。本研究對多弧段設(shè)計、全弧段非球設(shè)計及雙AC可調(diào)節(jié)設(shè)計3種不同設(shè)計的VST角膜塑形鏡治療效果及并發(fā)癥進(jìn)行了比較。經(jīng)過配戴3種不同設(shè)計的VST角膜塑形鏡后，3組患者裸眼視力提升效果明顯，配戴1年裸眼視力均可達(dá)1.0及以上，而在配戴1周后的時間段視力波動較大，可能與患者適應(yīng)角膜塑形鏡的配戴過程，是否堅持夜戴的習(xí)慣等因素有關(guān)。因患者在睡眠期間配戴角膜塑形鏡，其物理擠壓淚液負(fù)壓可有效降低近視度數(shù)與角膜中央?yún)^(qū)域的弧度，使患者在白天裸眼視力改善良好。

此外，眼軸長度對于近視控制十分重要，95%的近視為軸性近視，當(dāng)其每增長1mm，近視度數(shù)將隨之上升約3.00DS。而本研究各組的增長速度顯示：多弧段設(shè)計組（單AC段）眼軸增長速度為0.12mm；全弧段非球設(shè)計組眼軸增長速度為0.09mm；雙AC可調(diào)節(jié)設(shè)計組眼軸增長速度為0.23mm。結(jié)果表明，配戴3種不同設(shè)計的VST角膜塑形鏡均能有效緩解眼軸增長。根據(jù)以往文獻(xiàn)，角膜塑形鏡控制眼軸長度的機理可能與脈絡(luò)膜血運、血供有關(guān)，具體原因尚待進(jìn)一步研究[15]。

值得注意的是，角膜上皮點染是配戴角膜塑形鏡最常見的一種眼表并發(fā)癥，這種并發(fā)癥可能因機械性刺激、化學(xué)性刺激因素而出現(xiàn)，或者由角膜接觸鏡透氧性差等生理因素引起，臨床上常見I級和II級的輕度角膜點染。本研究顯示，配戴雙AC可調(diào)節(jié)設(shè)計組的角膜塑形鏡，角膜上皮點染并發(fā)癥優(yōu)于多弧段設(shè)計和全弧段非球設(shè)計，可能與雙AC弧可調(diào)節(jié)導(dǎo)致物理擠壓摩擦減小有關(guān)，或者與其獨特邊緣鈍化處理，接觸角低減少了角膜塑形鏡的邊緣與角膜接觸摩擦有關(guān)。

綜上所述，在1年的觀察期內(nèi)，配戴不同設(shè)計的VST角膜塑形鏡能明顯控制兒童青少年眼軸增長，均能有效減緩近視的發(fā)展，其中雙AC可調(diào)節(jié)設(shè)計組鏡片對眼表影響小，對于眼部敏感度高的近視患者而言或許是較為理想的選擇。

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作者單位：1.貴州護(hù)理職業(yè)技術(shù)學(xué)院

2.貴州普瑞眼科醫(yī)院