李少輝,胡強(qiáng),孫宇,劉蒙,歐陽(yáng)曉

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市腫瘤醫(yī)院骨科,江蘇徐州 221000;2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇二醫(yī)院骨科一區(qū),安徽蚌埠 233000)

微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(minimal invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)治療腰椎退行性疾病的療效確切[1-2],得到了骨科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可,但MIS-TLIF術(shù)中不同的融合方式對(duì)臨床效果也有所影響。2021年3月～2022年3月,本科采用椎間混合植骨聯(lián)合單邊椎弓根內(nèi)固定MIS-TLIF手術(shù)治療腰椎退行性疾病,取得了滿意效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

入選標(biāo)準(zhǔn):①具有典型的腰腿痛伴單側(cè)下肢神經(jīng)根受損癥狀;②病程>1年,經(jīng)嚴(yán)格保守治療>3個(gè)月,無(wú)好轉(zhuǎn)或加重;③伴有腰椎退行性變,椎間盤變性、椎間隙狹窄等腰椎不穩(wěn)因素存在;④影像學(xué)資料符合單側(cè)單節(jié)段腰椎間盤突出癥;⑤患者接受手術(shù)并簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,不能耐受手術(shù)者;②既往有腰椎間隙手術(shù)感染病史;③伴有雙側(cè)神經(jīng)根受損或腰椎側(cè)彎、椎體滑脫者。

1.2 一般資料

本組40例,男27例,女13例;年齡36～60歲;均為單側(cè)單節(jié)段腰椎間盤突出癥,其中L4～5突出29例,L5～S1突出11例。術(shù)前均行腰椎正側(cè)位片、CT及MRI檢查,以明確責(zé)任間隙和突出程度,排除其他腰椎病變。

1.3 手術(shù)方法

C臂機(jī)定位下,標(biāo)記責(zé)任間隙及椎弓根體表投影?；颊呷砺樽?俯臥位,胸部及雙側(cè)髂骨棘軟墊墊高,腹部懸空。常規(guī)消毒鋪巾,在病變節(jié)段棘突旁開(kāi)2.0～2.5 cm處作約2.5～3.0 cm切口,切開(kāi)皮膚及皮下筋膜,鈍性分離多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙,直達(dá)關(guān)節(jié)突,放置擴(kuò)張通道,連接冷光源,清除關(guān)節(jié)突椎板間軟組織,骨刀有限鑿除部分上下關(guān)節(jié)突,暴露椎間隙及黃韌帶,咬除部分椎板、擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管,神經(jīng)剝離子保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根,尖刀環(huán)形切開(kāi)突出椎間盤,絞刀刮除剩余椎間盤,并處理上下軟骨終板;生理鹽水沖洗干凈后,將咬除的部分有活性的自體骨粒與同種異體骨混合修剪成合適大小,先植入椎間隙前側(cè)并壓實(shí),后植入Cage內(nèi)、放置于椎間隙。融合結(jié)束后,經(jīng)肌間隙植入2枚椎弓根釘,預(yù)彎放置連接棒,鎖定螺釘,并適度加壓。切口外下方放置負(fù)壓引流。

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,并給予脫水、鎮(zhèn)痛等治療。術(shù)后24～48 h引流量少于50 mL時(shí),拔除引流管。術(shù)后第3天行腰背肌功能鍛煉,并在腰部護(hù)具的保護(hù)下下床活動(dòng),3個(gè)月內(nèi)避免腰部負(fù)重。3個(gè)月后末次隨訪,常規(guī)行腰椎正、側(cè)位X線檢查,了解內(nèi)固定融合位置及椎間融合情況。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

手術(shù)前后采用VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分評(píng)估臨床結(jié)果。術(shù)后3個(gè)月拍攝腰椎正、側(cè)位片,了解內(nèi)固定融合位置及椎間融合情況。融合的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]:①融合器上下界面及前側(cè)可見(jiàn)骨橋形成;②融合器與椎體間的界面無(wú)明顯透光影。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

本研究病例均獲隨訪3個(gè)月,手術(shù)時(shí)間60～100 min,術(shù)中失血量150～250 mL。術(shù)前VAS評(píng)分為6～8(7.1±0.8)分,末次隨訪2～4(2.8±0.7)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前JOA評(píng)分9～14(11.±2.4)分,末次隨訪16～28(21.9±6.2)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪X線片及CT檢查顯示,融合間隙無(wú)骨質(zhì)吸收,有骨橋形成,達(dá)到骨性愈合。無(wú)螺釘松動(dòng)、斷裂,無(wú)植骨吸收、骨不連、假關(guān)節(jié)形成,腰椎生理曲度恢復(fù)良好。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者,男,40歲。a:術(shù)前腰椎MRI提示L4-5椎間盤突出癥;b-d:術(shù)后3個(gè)月腰椎正側(cè)位片及CT檢查提示,腰椎融合良好,內(nèi)固定物在位有效。

3 討論

MIS-TLIF手術(shù)中,提高椎間植骨融合率的前提是充足的骨量和保證骨的生物活性。理想的植骨材料應(yīng)具有良好的生物降解性及相容性,且具有骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)作用。自體骨移植無(wú)疑是最佳的植骨材料,但在脊柱微創(chuàng)的理念下,切取的骨量及活性程度能否達(dá)到滿意的植骨要求,目前仍無(wú)統(tǒng)一定論。在自體骨量不足的情況下,切取自體骨不僅增加了術(shù)中失血量、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,還可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。此時(shí),同種異體骨有著不可替代的作用。同種異體骨經(jīng)生物降解后,可保留成骨活性蛋白,有一定的誘導(dǎo)活性,可有效降低移植物免疫排斥反應(yīng),避免了應(yīng)用自體骨或者同種異體骨所帶來(lái)的相關(guān)不足。

椎間混合植骨聯(lián)合單邊椎弓根內(nèi)固定MIS-TLIF手術(shù)與傳統(tǒng)的腰椎融合術(shù)植骨相比,混合植骨解決了微創(chuàng)下骨量不足的問(wèn)題,同時(shí)可加速移植骨生長(zhǎng)速度、增加骨密度,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),減輕患者疼痛,且并發(fā)癥無(wú)增加,可行性、安全性良好,可有效促進(jìn)植骨融合[4]。MIS-TLIF手術(shù)具有確切的微創(chuàng)效果,單邊的生理負(fù)荷可誘導(dǎo)新骨生成,最終形成骨性連接。Giorgi等[5]對(duì)經(jīng)單邊固定MIS-TLIF手術(shù)進(jìn)行了影像學(xué)分析,術(shù)后 24個(gè)月X線所見(jiàn)的融合率為96.8%?；旌现补遣粌H可減少骨吸收和促進(jìn)成骨,也可減少切取自體骨手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷。邵相鋒[6]發(fā)現(xiàn),混合植骨不僅可彌補(bǔ)同種異體骨單純植入與宿主組織相容性抗原存在差異的缺點(diǎn),也能充分發(fā)揮自體骨理想的骨誘導(dǎo)活性,促進(jìn)植骨愈合,提高了同種異體骨的粘附性,促進(jìn)了骨內(nèi)血管化。黃豪杰等[7]分析了混合植骨對(duì)椎間融合率的影響,發(fā)現(xiàn)混合植骨未發(fā)生免疫排斥反應(yīng),表明混合植骨是安全可靠的植骨方式。

本研究采用混合植骨行椎間融合術(shù),植骨充分,融合率高,未出現(xiàn)異常情況。但因樣本量少,隨訪時(shí)間短,研究可能存在一定的局限性,最終效果仍需大宗病例的研究證實(shí)。