周逸寧 黃奕言

受訪專家

謝佳星 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任醫(yī)師，碩士研究生導師。歐洲呼吸學會長期獎學金獲得者，曾留學于英國國家心肺研究所，師從鐘南山院士及國際著名哮喘專家Kian Fan Chung教授，中國嗜酸性肉芽腫性多血管炎診治專家共識專家組成員、中國肺部嗜酸性粒細胞增多相關(guān)疾病專家共識專家組成員。擅長難治性哮喘、嗜酸粒細胞增高肺疾病、過敏性疾病及慢性咳嗽的診治及生物靶向精準治療。

初步統(tǒng)計資料顯示，世界上約有3億多人患有哮喘。最新流行病學調(diào)查顯示，國內(nèi)成人哮喘患者在4500萬人以上，并且患病率正呈不斷上升趨勢。不少人認為哮喘是兒童的“專利”，自己早已成年，再患哮喘的可能性很小。其實，哮喘可以發(fā)生在任何年齡——兒童、青少年、成人和老年人。60歲以后出現(xiàn)哮喘癥狀而被明確診斷的患者，在臨床上也經(jīng)?？梢砸姷?。

哮喘是一種波動性的慢性氣道炎癥性疾病。其波動性主要表現(xiàn)在喘息癥狀可以“突發(fā)突止”，有可能自行緩解，這就使得很多患者容易產(chǎn)生認識誤區(qū)或者僥幸心理，認為不治療也能緩解，那就不必治療了。從而使得哮喘越來越重，頻繁發(fā)作，從輕度哮喘逐漸演變?yōu)橹囟认?。也有不少患者因曾確診患有慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺），其癥狀多表現(xiàn)為氣喘、咳嗽，從而忽視了早期發(fā)現(xiàn)合并患有哮喘的良機，也使得治療效果不佳。

警惕慢阻肺、哮喘同時存在

哮喘與慢阻肺，既有共性，又有區(qū)別。其實，在臨床上是比較容易鑒別典型哮喘與慢阻肺的，而比較難的是兩者同時存在的鑒別。據(jù)臨床研究，部分慢阻肺患者會同時具有哮喘及慢阻肺的特征，2014年，慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）將其命名為哮喘-慢阻肺重疊綜合征。我國一項研究結(jié)果表明，40歲以上氣流受限患者中哮喘-慢阻肺重疊綜合征占比高達37.4%，然而，初診時65.3%的患者被診斷為哮喘，37.7%的患者被診斷為慢阻肺，還有一部分患者初診時被診斷為慢性支氣管炎和肺氣腫。

哮喘和慢阻肺在機理上是存在相關(guān)關(guān)系的，兩者都是慢性氣道炎癥疾病。但慢阻肺的氣道炎癥以中性粒細胞為主，患者常有有毒顆粒和氣體的暴露史（主要是香煙和燃料）；哮喘的氣道炎癥以嗜酸性粒細胞為主，偏向于過敏或者空氣污染、細菌病毒、環(huán)境及遺傳等導致的免疫失衡引起。需要明確的是，慢阻肺其實并非哮喘的危險因素，而哮喘卻可能是引發(fā)慢阻肺的危險因素。若患者長時間患有哮喘且未經(jīng)過規(guī)范的治療，時間長了就可能引發(fā)肺氣腫，往慢阻肺方向發(fā)展。

值得注意的是，哮喘與慢阻肺一個很重要的區(qū)別就是治療空間不一樣，哮喘的治療空間更大，肺功能的可逆性高甚至完全可逆；而慢阻肺是部分可逆，尤其是處于晚期慢阻肺時，肺通氣功能極重度下降且舒張試驗陰性時肺功能改善的空間較小。因此，早期鑒別、及時確診顯得尤為重要。

咳嗽實驗室，哮喘的鑒別者

大部分人認為，哮喘為兒童期起病的過敏性哮喘，與螨蟲、花粉等致敏原相關(guān)。但近年來，老年性的遲發(fā)性哮喘越來越多，對于一些沒有過敏史、老年才發(fā)病的哮喘，因為患者有長期的抽煙史，一看檢查提示阻塞性通氣功能障礙，那就很容易被誤診為慢阻肺，而不會去判斷是否為哮喘。因此，患有慢阻肺或長期咳嗽不愈的中老年患者，篩查是否患有哮喘就很有必要。只有通過正確地認識和診斷，有的放矢，患者才能得到正確的治療，獲得較好的治療效果。

怎么分辨慢阻肺、哮喘、哮喘-慢阻肺重疊綜合征這3種疾病呢？這就需要?？茩z查來輔助診斷。廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院所建的咳嗽實驗室是國內(nèi)建設(shè)最早，同時也是開展咳嗽診治相關(guān)檢查項目最全面和最系統(tǒng)的檢查科室。咳嗽實驗室開展了誘導痰細胞學檢查、呼出氣一氧化氮檢測、食管反流監(jiān)測、咳嗽激發(fā)試驗及咳嗽音頻分析等項目，為慢性咳嗽、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病的診治及評估提供檢查及研究手段，檢查及研究水平處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。

● 誘導痰細胞學檢查

1.檢查意義：診斷慢性咳嗽常見病因——嗜酸性粒細胞性支氣管炎的關(guān)鍵指標。對于支氣管哮喘、慢阻肺等氣道炎癥疾病的診斷、病情評估、用藥調(diào)整等具有重要指導意義。

2.檢查方法：患者可自行咳痰留取標本，如不能自行咳痰或痰標本不合格，可行高滲鹽水霧化誘導協(xié)助患者咳痰，留取標本后再行后續(xù)處理與分析。

3.注意事項：如須同時進行一氧化氮呼氣測定和肺功能檢查，本檢測須安排在上述檢查后進行，請注意時間安排。

4.藥物影響：抗過敏藥（氯苯那敏、開瑞坦、酮替芬等）、茶堿（舒弗美等）、糖皮質(zhì)激素（潑尼松、舒利迭、信必可等）、順爾寧等藥物對檢查結(jié)果存在影響，如有服用上述藥物請咨詢檢測工作人員。

5.禁忌證：呼吸系統(tǒng)傳染性疾病（如結(jié)核、流感等）、哮喘及慢阻肺的急性發(fā)作期、行動不便、需要吸氧、第1秒用力呼氣的容積小于50%、重度阻塞性通氣功能障礙。

● 咳嗽敏感性檢測

1.檢查意義：咳嗽嚴重程度和療效評價的客觀指標，咳嗽高敏綜合征的診斷依據(jù)。

2.檢查方法：患者口含一次性咬嘴，緩慢深呼吸，吸入辣椒素等激發(fā)劑后等待30秒，含咬嘴平靜呼吸2～3次。聽從檢測人員提示，重復上述步驟。

3.禁忌證：孕婦、哮喘急性發(fā)作、氣胸、近期咯血、嚴重心臟疾病、嚴重高血壓、肺大皰、過敏性休克、嚴重的血管性水腫、存在嚴重喉頭水腫病史。

● 咳嗽音頻分析

1.檢查意義：評價咳嗽頻率和咳嗽性質(zhì)的重要工具，對于咳嗽病因診斷、嚴重程度評估和治療用藥具有一定的指導意義。

2.檢查方法：利用咳嗽監(jiān)測裝置對患者的咳嗽聲音進行錄制與分析，監(jiān)測時間根據(jù)檢查目的而定。

3.注意事項：監(jiān)測須在相對安靜的環(huán)境下進行，患者避免說話或發(fā)出聲響。

● 呼出氣一氧化氮檢測

1. 檢查意義：呼出氣一氧化氮（FeNO）是變應(yīng)性氣道炎癥的生物標志物，該檢查對于支氣管哮喘、嗜酸性粒細胞性支氣管炎等變應(yīng)性氣道炎癥疾病診斷、治療藥物選擇和療效監(jiān)測、調(diào)整用藥等方面具有重要指導意義。

2. 檢查方法：檢查時，患者應(yīng)先在佩戴口罩時排空肺部空氣后，迅速拉下口罩，用嘴含緊檢查專用咬嘴，并從檢查手柄中吸氣至飽和。然后，持續(xù)含緊咬嘴，用嘴持續(xù)而平穩(wěn)呼氣10秒，中途不可進行吸氣即可。

3. 注意事項：如需同時進行肺功能檢查和誘導痰細胞學檢查，本檢測需安排在上述檢查前進行，以免影響檢測結(jié)果。支氣管激發(fā)試驗/舒張試驗和高滲鹽水霧化均對FeNO結(jié)果存在影響，檢測2小時后方可進行FeNO檢測。

4. 藥物影響：糖皮質(zhì)激素（潑尼松、美卓樂等）、支氣管擴張劑（舒利迭、信必可、啟爾暢、萬托林等）、抗過敏藥物（開瑞坦、氯苯那敏、酮替芬等）、順爾寧、茶堿等藥物對檢查結(jié)果存在影響，如有服用上述藥物請咨詢檢測工作人員。

● 24小時動態(tài)食管反流監(jiān)測

1.檢查意義：診斷胃食管反流性疾病的最好標準。對于胃食管反流性咳嗽、支氣管哮喘等疾病的治療用藥具有一定的指導意義。

2.檢查方法：將一根直徑約2毫米的檢測導管沿鼻腔進入，停置于食道，監(jiān)測18～24小時。監(jiān)測期間，患者可自行回家，不影響談話、進食、休息等，患者須按要求準確記錄監(jiān)測期間的癥狀、進餐及臥位的時間，第二天早上空腹到咳嗽實驗室拔管，完成檢查。

3.注意事項：檢查當天早上空腹（禁食大于6小時）。

4.停藥要求：質(zhì)子泵抑制劑（埃索美拉唑、奧美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑、洋托拉唑等）須停藥7天，H1受體拮抗劑（法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁等）、促胃動力藥（多潘立酮、莫沙必利、西沙必利等）須停藥48小時，抗酸藥物（鋁碳酸鎂、硫糖鋁等）須停藥24小時。如有服用上述藥物請咨詢檢測工作人員?；颊咴跈z查期間可以正常服用降壓藥、降糖藥、平喘藥等。

5.禁忌證：鼻咽部或食管存在解剖結(jié)構(gòu)明顯異常、近期做過胃部手術(shù)、食管腫瘤或潰瘍、患有精神心理疾病或意識不清無法配合、嚴重而未能控制的凝血功能障礙、重度食管靜脈曲張、心肺功能不全。

● 肺功能檢查

1.檢查意義：肺功能檢查可以查出早期肺及其他部位的病變，排除慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病等疾病，也可以用于鑒別引起呼吸困難的原因，判斷氣道阻塞的部位，評估肺部疾病病情的嚴重程度。

2.檢查方法：肺功能檢查無須采集樣本，需要在醫(yī)院完成檢查，主要通過在醫(yī)生指導下進行呼氣和吸氣等方式判斷肺部生理功能情況，檢查時間一般為10～20分鐘。

3.注意事項：檢查前2個小時應(yīng)避免劇烈運動，建議檢查前靜坐15分鐘，待呼吸平穩(wěn)后再進行檢查。為避免限制呼吸運動，受檢者檢查前需要提前更換寬松的衣物接受檢查。檢查前如果存在呼吸困難，應(yīng)及時告知醫(yī)生。

4.停藥要求：在檢查前1～3天應(yīng)在醫(yī)生指導下停用感冒藥、止咳藥、平喘藥、抗過敏藥、激素類藥物等。

5.禁忌證：正處于咯血的患者、有氣胸未引流、嚴重肺大皰、呼吸衰竭及氣管切開患者；嚴重的心功能不全、胸腹主動脈瘤、高血壓等心血管疾病，以及近期發(fā)生過心肌梗死、肺栓塞的患者；開放性肺結(jié)核、慢性肝炎活動期等傳染病患者；有支氣管擴張劑過敏的患者；既往有喉頭水腫、聲帶水腫，或是通氣功能減退特別嚴重的患者；做肺功能檢查當天進行過肺活檢或支氣管鏡檢查者。

經(jīng)臨床檢查后發(fā)現(xiàn)，慢阻肺患者若合并患有哮喘，患者的誘導痰里的嗜酸性粒細胞會偏高，肺功能的可逆性也較高。除此之外，血常規(guī)里的嗜酸性粒細胞、一氧化氮水平也可能比較高。

生物靶向治療帶來希望

慢阻肺合并哮喘后，在用藥的選擇上和哮喘極為接近，也是建議患者應(yīng)長期、常規(guī)使用吸入糖皮質(zhì)激素，這是它的基本治療方式。而治療的首要目標是在用藥量最少、副作用最輕的情況下，維持哮喘癥狀控制和減少哮喘發(fā)作。

但如果哮喘患者很規(guī)范地治療哮喘，吸入性藥物堅持使用而且用得非常足量，吸入的方法也沒問題，哮喘還是勉強控制或者還不能控制好，肺功能較弱，配合茶堿類藥物和孟魯司特等其他治療后病情仍無法改善，便可判斷為重度哮喘。重度哮喘只占整個哮喘人群的3%～10%，但所需要的治療費用卻占整個哮喘人群治療總費用的50%。對于重度哮喘患者的治療，生物靶向藥物的出現(xiàn)為患者提供了新的治療手段。通過特異性抑制哮喘炎癥級聯(lián)中的不同靶點，生物靶向藥物顯著降低重度哮喘患者的急性發(fā)作率，降低口服糖皮質(zhì)激素用量，并改善肺功能、生活質(zhì)量等，從而大大地改善哮喘患者臨床結(jié)局。

使用生物靶向藥前，首先要對哮喘進行一個充分的評估，就像腫瘤患者要查基因一樣，先分型后用藥，如果不能對癥下藥，效果就沒那么好。對哮喘患者而言，只有完善肺功能、誘導痰、過敏原、一氧化氮等檢查，才能做到精準分型。

哮喘可分為兩大類：一類是過敏性哮喘，又稱為外源性哮喘，主要就是對外界的過敏原過敏導致的，最常見的過敏原為螨蟲、花粉、海鮮等，若確診為過敏性哮喘就應(yīng)使用抗過敏的生物靶向治療，如注射奧馬珠單抗；二是非過敏性哮喘，又稱為內(nèi)源性哮喘，主要是因為身體內(nèi)本身的免疫失衡等原因?qū)е?，患有此類哮喘的患者的血常?guī)和誘導痰中可以發(fā)現(xiàn)特別高的嗜酸性粒細胞且無明確的過敏原，多發(fā)于成人，應(yīng)針對嗜酸性粒細胞等進行靶向治療。除了這種哮喘分類方法，現(xiàn)在也把哮喘分為2型炎癥哮喘和非2型炎癥哮喘，2型炎癥哮喘的特征是一氧化氮、嗜酸性粒細胞等炎癥指標高，絕大部分的哮喘屬于2型炎癥哮喘，也細分為多種類型，對于重度2型炎癥哮喘主要使用奧馬珠單抗、抗白介素4/13單抗、抗嗜酸性粒細胞的單抗治療，具體的選擇也需要專業(yè)的醫(yī)生對2型炎癥哮喘進行仔細的分型。需要注意的是，在使用生物靶向藥的同時，不能停止使用吸入性糖皮質(zhì)激素，而原來使用的口服糖皮質(zhì)激素可逐步減量。

雖然目前認為哮喘尚不能完全治愈，但若能科學、合理地治療，堅持用藥，哮喘是可以得到有效的控制的。隨著相關(guān)研究的深入及技術(shù)的發(fā)展，靶向治療或許能達到哮喘臨床治愈、零急性發(fā)作的目標，讓哮喘患者的呼吸變得更自由。

（編輯? ? 董? ? 玲）