劉慧群,葛靜雅,劉 暢,趙騰躍

阿爾茨海默病是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,目前,臨床上主要通過(guò)膽堿酯酶抑制劑和磁療的方法來(lái)治療阿爾茲海默病[1-2]?？ò屠∈且环N膽堿酯酶抑制劑,在治療阿爾茨海默病的過(guò)程中可促進(jìn)膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)、增強(qiáng)病人腦皮質(zhì)和海馬等部位乙酰膽堿的效能,進(jìn)而改善阿爾茨海默病病人的認(rèn)知功能,效果顯著[3]。高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)主要通過(guò)脈沖磁場(chǎng)作用于皮質(zhì)中間的神經(jīng)元,進(jìn)而產(chǎn)生電流來(lái)治療疾病的一種神經(jīng)電生理技術(shù),可改變阿爾茨海默病病人的大腦皮質(zhì)興奮性,具有無(wú)痛無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)[4]。p38絲裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)是絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)的家族成員之一,可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng),在多種病理反應(yīng)中發(fā)揮重要作用,在阿爾茨海默病中p38MAPK表達(dá)異常主要體現(xiàn)在中樞神經(jīng)系上[5]。c-Jun氨基末端激酶(JNK)是一類MAPK信號(hào)通路,廣泛分布于人體的胞漿、胞核以及中心體中,JNK在阿爾茨海默病的發(fā)病過(guò)程可使β-淀粉樣蛋白堆積,使病人病情加重。有研究指出,p38MAPK和JNK可使Tau蛋白磷酸化,而在阿爾茨海默病中雙股螺旋纖絲的主要蛋白成分是異常磷酸化的Tau蛋白,高表達(dá)的p38MAPK和JNK可加重病人病情[6]。本研究探討膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀聯(lián)合高頻rTMS對(duì)阿爾茨海默病病人的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2020年11月于我院就診的阿爾茨海默病病人158例,其中,男80例,女78例;年齡60～85歲;病程2～5年;身高158～168 cm;體重56～72 kg;體質(zhì)指數(shù)(BMI)23～31 kg/m2。按照治療方法的不同分為抑制劑組和聯(lián)合治療組,每組79例,兩組病人一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[7]:①符合《國(guó)際新近阿爾茨海默病癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀》中制定的關(guān)于阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡>60歲者;③認(rèn)知功能損害超過(guò)半年者。排除標(biāo)準(zhǔn):①頭顱內(nèi)有金屬、耳蝸置入物者;②過(guò)敏體質(zhì)及磁療不良反應(yīng)者;③有惡性腫瘤者;④有傳染性疾病者;⑤有顱內(nèi)器質(zhì)性病變及感染者;⑥生命體征不穩(wěn)定者;⑦精神異常者;⑧存在血管性癡呆者。

1.3 治療方法 抑制劑組給予口服膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀膠囊(浙江京新藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字:H20183125,規(guī)格:每粒3 mg)進(jìn)行治療,起始劑量為每次1.5 mg,每日2次,連續(xù)服用1個(gè)月后若對(duì)該劑量的耐受性較好則將劑量增加至每次3 mg,每日2次,繼續(xù)服用1個(gè)月后若對(duì)該劑量的耐受性較好,則將劑量增加至每次6 mg,每日2次,連續(xù)治療3個(gè)月。聯(lián)合治療組在抑制劑組的基礎(chǔ)上采用高頻rTMS進(jìn)行治療,rTMS的頻率為10 Hz,刺激時(shí)間2 s,間隔時(shí)間20 s,80%M1區(qū)運(yùn)動(dòng)閾值(MT),每個(gè)序列50次,每天30序列,隔1 d治療1次,每次治療時(shí)間為20 min,連續(xù)治療3個(gè)月,治療部位為病人的左側(cè)前額葉背外側(cè)。病人取坐位,摘除病人頭頸部所有金屬飾品,用棉花堵住病人的雙耳,手掌朝上放置于膝蓋處,全身放松,將經(jīng)顱磁線放置于頭皮大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)拇指處,起始刺激強(qiáng)度為50%,隨后依次以5%的幅度遞增,然后反復(fù)調(diào)整刺激強(qiáng)度,緩慢移動(dòng)線圈刺激部位,當(dāng)拇短展肌的靜息閾值出現(xiàn)時(shí),該刺激強(qiáng)度和位置為最佳。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血清p38MAPK、JNK表達(dá)水平檢測(cè) 采集兩組病人治療前、治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后3 mL空腹靜脈血,以5 cm的離心半徑,3 000 r/min離心后,-80 ℃保存,10 min后進(jìn)行檢測(cè)。采用蛋白質(zhì)免疫印跡法(Western Blot)法檢測(cè)兩組病人治療前、治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后p38MAPK、JNK表達(dá)水平,將所采集到血液標(biāo)本進(jìn)行研磨,然后加入蛋白緩沖液,BCA法定量分析,取出25 μg的總蛋白加上緩沖液,以10%十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳(SDS-PAGE)電泳分離,電泳完畢以后將凝膠上的蛋白用轉(zhuǎn)膜儀轉(zhuǎn)至聚偏二氟乙烯膜(PVDF)上,封閉2 h,分別加入p38MAPK(1∶1 000,小鼠單抗,碧云天生物技術(shù)有限公司)、JNK抗體(1∶1 000,兔單抗,欣博盛生物科技有限公司),4 ℃下過(guò)夜,辣根過(guò)氧化物酶(HRP)標(biāo)記的二抗(abcam公司)在室溫下孵育2 h,增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法(ECL)處理,最后得出p38MAPK、JNK表達(dá)水平。

1.4.2 神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 酶聯(lián)免疫試劑盒(北京福意聯(lián)醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測(cè)多胺氧化酶(PAO)、髓鞘堿性蛋白(MBP)、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(HFABP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)水平,先取50 mmol/L的碳酸鹽緩沖液稀釋PAO、MBP、HFABP、NSE,然后將其加入反應(yīng)孔中,加入聚苯乙烯,在4 ℃的溫度下等待24 h,第2天洗滌3次,拋干,在每個(gè)反應(yīng)孔中均加入磷酸緩沖鹽溶液(PBS),等待1 h,再加入0.1 mL的鄰苯二胺,遮光處理20 min,加入Na2HPO4,終止反應(yīng),再使用專業(yè)的曲線制作軟件,在波長(zhǎng)450 nm酶標(biāo)儀處讀取各孔的吸光度,以PAO、MBP、HFABP、NSE的濃度為橫坐標(biāo),吸光度(OD)為縱坐標(biāo),通過(guò)繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算出PAO、MBP、HFABP、NSE水平。

1.4.3 認(rèn)知功能評(píng)定 采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)分評(píng)估病人的認(rèn)知功能[8-9],評(píng)定的認(rèn)知領(lǐng)域包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維以及計(jì)算和定向力,量表總分為30分,≥26分為認(rèn)知功能正常,分?jǐn)?shù)越高病人認(rèn)知功能越好。

1.4.4 日常生活能力評(píng)分 采用日常生活能力量表(ADL)評(píng)分評(píng)估病人的生活質(zhì)量[10],包括大便、小便、修飾、如廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)(步行)、穿衣、上樓梯、洗澡10個(gè)項(xiàng)目,滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高病人生活質(zhì)量越好。評(píng)分>60分表示可基本自理,41～60分表示需要幫助,20～40需要較多幫助,<20分完全需要幫助。

1.4.5 臨床療效評(píng)估 臨床控制為與治療前比較病人生活可自理且神志清楚,可從事社會(huì)活動(dòng);顯效為與治療前比較病人生活可自理但反應(yīng)一般;有效為與治療前比較病人生活基本可自理但反應(yīng)遲鈍,存在智力和人格障礙現(xiàn)象;無(wú)效為治療前后病人生活不能自理,嚴(yán)重認(rèn)知障礙,甚至加重[11]。

1.4.6 不良反應(yīng) 記錄并比較兩組病人嘔吐、失眠、頭暈及乏力等不良反應(yīng)發(fā)生情況以評(píng)估抑制劑組和聯(lián)合治療組兩組病人的安全性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清p38MAPK、JNK表達(dá)水平比較 與治療前比較,兩組病人治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后血清p38MAPK、JNK表達(dá)水平降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與治療1個(gè)月后比較,兩組病人治療3個(gè)月后血清p38MAPK、JNK表達(dá)水平降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);聯(lián)合治療組治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后血清p38MAPK、JNK表達(dá)水平低于抑制劑組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組血清p38MAPK、JNK表達(dá)水平比較(±s)

2.2 兩組神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)比較 與治療前比較,兩組病人治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與治療1個(gè)月后比較,兩組病人治療3個(gè)月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);聯(lián)合治療組治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平低于抑制劑組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組病人治療前后神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)水平比較(±s)

2.3 兩組MoCA、ADL評(píng)分比較 與治療前比較,兩組病人治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后MoCA、ADL評(píng)分均升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與治療1個(gè)月后比較,兩組病人治療3個(gè)月后MoCA、ADL評(píng)分均升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);聯(lián)合治療組治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后MoCA、ADL評(píng)分高于抑制劑組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組病人治療前后MoCA、ADL評(píng)分比較(±s) 單位:分

2.4 兩組臨床療效比較 與抑制劑組比較,聯(lián)合治療組治療3個(gè)月后臨床療效總有效率較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較 單位:例(%)

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組病人治療3個(gè)月后不良反應(yīng)比較 單位:例(%)

3 討 論

阿爾茨海默病常發(fā)生于老年人中,進(jìn)行性認(rèn)知功能障礙、生活功能下降是其主要的臨床特征,患有阿爾茨海默病病人皮質(zhì)、海馬、基底節(jié)等部位會(huì)發(fā)生損傷[12],其體內(nèi)膽堿乙酰轉(zhuǎn)氨酶的活性也會(huì)下降,而乙酰膽堿是人體中重要的神經(jīng)遞質(zhì),對(duì)人的記憶具有重要作用,因此有效增加乙酰膽堿的水平可改善阿爾茨海默病病人的臨床癥狀,促進(jìn)病人身體恢復(fù)[13]?？ò屠∈且阴Ｄ憠A酯酶的可逆性抑制劑,對(duì)人體腦組織的海馬組織和皮層具有高度選擇性,膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀對(duì)阿爾茨海默病病人的作用機(jī)制為通過(guò)延緩膽堿能神經(jīng)元對(duì)釋放乙酰膽堿的降解能力,促進(jìn)膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)作用,增強(qiáng)病人腦皮質(zhì)和海馬等部位乙酰膽堿的效應(yīng),繼而促進(jìn)病人身體恢復(fù)[14-15]。rTMS是一種刺激強(qiáng)度、頻率、系列相同的經(jīng)顱磁刺激,該技術(shù)在病人神經(jīng)元不應(yīng)期也能夠進(jìn)行持續(xù)性的刺激,而高頻率的脈沖刺激可使病人的大腦皮層興奮,可通過(guò)改變阿爾茨海默病病人腦內(nèi)物質(zhì)代謝水平、大腦皮層興奮性來(lái)治療疾病[16-17]。高頻rTMS作為一種新型神經(jīng)電生理療法,具有操作簡(jiǎn)便、安全性能高、治療效果好等優(yōu)點(diǎn),目前被廣泛應(yīng)用于治療阿爾茨海默病,且效果顯著[18]。

本研究結(jié)果顯示,與治療前比較,兩組病人治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后血清p38MAPK、JNK表達(dá)水平降低(P<0.05);與治療1個(gè)月后比較,兩組病人治療3個(gè)月后血清p38MAPK、JNK表達(dá)水平降低(P<0.05);聯(lián)合治療組治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后血清p38MAPK、JNK表達(dá)水平低于抑制劑組(P<0.05)。p38MAPK可在不同的細(xì)胞外刺激下被激活,可參與細(xì)胞生長(zhǎng)、發(fā)育和分化等一系列的生理病理過(guò)程,在阿爾茨海默病的病理變化中p38MAPK的表達(dá)異常以及程序性細(xì)胞死亡都是導(dǎo)致阿爾茨海默病病人神經(jīng)元缺損的重要機(jī)制,有效降低p38MAPK的表達(dá)水平可有效抑制神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[19]。結(jié)合本研究結(jié)果分析,膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀聯(lián)合高頻rTMS可降低阿爾茨海默病病人中p38MAPK、JNK的表達(dá)水平,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,從而緩解病人病情。

本研究結(jié)果還顯示,與治療前比較,兩組病人治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平降低(P<0.05);與治療1個(gè)月后比較,兩組病人治療3個(gè)月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平降低(P<0.05);聯(lián)合治療組治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后血清PAO、MBP、HFABP、NSE水平低于抑制劑組(P<0.05)。PAO為多巴胺活性限速酶,當(dāng)發(fā)生阿爾茨海默病時(shí),病人體內(nèi)PAO的活性會(huì)迅速增加,MBP是人體中神經(jīng)髓鞘的重要組成部分,而持續(xù)性的髓鞘破壞可導(dǎo)致MBP脫落至血液中,導(dǎo)致血清中MBP水平升高,進(jìn)而導(dǎo)致阿爾茨海默病的發(fā)生,當(dāng)患有阿爾茨海默病后HFABP會(huì)從胞內(nèi)釋放出來(lái)繼而進(jìn)入血液循環(huán)中,加重病人病情[20]。NSE主要分布于腦神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中,正常人群血清中NSE含量較低,而當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞受到損傷時(shí),NSE會(huì)進(jìn)入血液中,臨床上常用于評(píng)估阿爾茨海默病病人腦損傷嚴(yán)重程度[21]。結(jié)合本研究結(jié)果分析,膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀聯(lián)合高頻rTMS可通過(guò)抑制上述神經(jīng)功能指標(biāo),從而改善阿爾茨海默病病人癥狀。

此外,本研究顯示,與治療前比較,兩組病人治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后MoCA、ADL評(píng)分均升高(P<0.05);與治療1個(gè)月后比較,兩組病人治療3個(gè)月后MoCA、ADL評(píng)分均升高(P<0.05);聯(lián)合治療組治療1個(gè)月后、治療3個(gè)月后MoCA、ADL評(píng)高于抑制劑組(P<0.05)。聯(lián)合治療組有效率明顯高于抑制劑組(93.67%與83.54%,P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與本研究納入人數(shù)較少有關(guān)。表明膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀聯(lián)合高頻rTMS可明顯改善阿爾茨海默病病人認(rèn)知功能、生活質(zhì)量,有更高的治療有效率,且安全性較好。

綜上所述,膽堿酯酶抑制劑卡巴拉汀聯(lián)合高頻rTMS可降低血清p38MAPK、JNK表達(dá)水平,改善病人的神經(jīng)功能和認(rèn)知功能,提高病人的生活質(zhì)量。