王渭君 孫明輝 袁濤 翁文杰 蔣青

假體周?chē)腥?periprosthetic joint infection,PJI)是全髖置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)術(shù)后災(zāi)難性并發(fā)癥,患者需要承受多次手術(shù)、關(guān)節(jié)功能下降和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著認(rèn)知的不斷深入以及手術(shù)技術(shù)和材料科學(xué)的進(jìn)步,諸多THA術(shù)后并發(fā)癥如關(guān)節(jié)脫位、肢體不等長(zhǎng)、聚乙烯磨損和金屬腐蝕等的發(fā)生率均逐漸下降[1]。然而,THA術(shù)后PJI的發(fā)生率卻沒(méi)有明顯改變,在過(guò)去20年間一直為1%～2%,甚至有上升趨勢(shì)[2]。對(duì)有既往髖關(guān)節(jié)手術(shù)史患者施行的THA被稱(chēng)為轉(zhuǎn)換THA(conversion THA,cTHA)。cTHA患者,尤其是有髖關(guān)節(jié)內(nèi)植物的患者,PJI發(fā)生率為5%～14%,明顯高于無(wú)手術(shù)史的THA患者,甚至與THA翻修手術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn)相近[3-6]。因此,應(yīng)將這部分患者作為單獨(dú)的群體進(jìn)行感染并發(fā)癥的預(yù)防[3]。本研究針對(duì)既往有髖關(guān)節(jié)內(nèi)植物手術(shù)史的cTHA患者制定了專(zhuān)門(mén)診療流程,包括圍手術(shù)期潛在感染的診斷和預(yù)防,對(duì)實(shí)施專(zhuān)門(mén)診療流程后隨訪2年以上患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估,以期為cTHA患者的臨床診治提供參考。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn):①因髖部疾病行cTHA;②有患髖內(nèi)植物手術(shù)史;③隨訪至出現(xiàn)感染并發(fā)癥或cTHA術(shù)后2年以上。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn):①有既往患髖手術(shù)史但無(wú)植入物;②有既往患髖內(nèi)固定植入手術(shù)史但本次cTHA前植入物已取出;③有既往髖關(guān)節(jié)感染病史。

2.一般臨床資料:對(duì)2018年1月至2020年6月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與成人重建外科行cTHA治療的髖部?jī)?nèi)固定術(shù)后失效患者54例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男29例,女25例,年齡(68.3±12.1)(43～82)歲。cTHA手術(shù)原因包括股骨頸骨折空心螺釘內(nèi)固定后股骨頭壞死31例、骨折不愈合4例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死8例和髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎11例。

本研究獲得院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

針對(duì)cTHA設(shè)計(jì)圍手術(shù)期感染預(yù)防診療流程(圖1)。

圖1 轉(zhuǎn)換全髖置換術(shù)(cTHA)患者圍手術(shù)期感染的診治流程

1.術(shù)前潛在感染的診斷與治療:患者入院后檢查血沉(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平,若其中1項(xiàng)結(jié)果超過(guò)正常參考值2倍則行髖關(guān)節(jié)穿刺。取關(guān)節(jié)液進(jìn)行細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)、白細(xì)胞酯酶測(cè)定及細(xì)菌培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查,同時(shí)進(jìn)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng);若穿刺無(wú)法抽取關(guān)節(jié)液,則注射關(guān)節(jié)液灌洗后行細(xì)菌培養(yǎng),并于3 d后再次行穿刺和實(shí)驗(yàn)室檢查。如果術(shù)前關(guān)節(jié)液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果滿足PJI診斷標(biāo)準(zhǔn),則診斷為內(nèi)固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)感染[7-8]。對(duì)診斷為感染患者一期行內(nèi)固定物取出聯(lián)合清創(chuàng)或占位器植入,二期行THA;或根據(jù)患者身體狀況和意愿,參照PJI一期翻修策略行一期THA。對(duì)未能進(jìn)行關(guān)節(jié)液分析及白細(xì)胞酯酶測(cè)定的患者,結(jié)合術(shù)中情況確定治療方案。

2.術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估:患者入院后檢查血紅蛋白(HB)、血清鐵及血清白蛋白水平。對(duì)貧血患者采用促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)治療,1萬(wàn)單位 Qod 肌肉注射;對(duì)血清鐵水平低患者給予口服補(bǔ)鐵劑;對(duì)血清白蛋白水平=30～35 g/L的患者,予以高蛋白飲食(雞蛋、牛肉),并口服蛋白粉[9];對(duì)血清白蛋白水平<30 g/L的患者增加靜脈滴注人血白蛋白,使血清白蛋白水平提升至35 g/L。

3.術(shù)中感染的診斷與治療:對(duì)術(shù)前未能行關(guān)節(jié)液實(shí)驗(yàn)室檢查的患者,術(shù)中抽取關(guān)節(jié)液行白細(xì)胞酯酶測(cè)定,結(jié)合術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,若確定或高度懷疑感染,參照術(shù)前診斷為感染患者的方案治療;術(shù)中取關(guān)節(jié)液、髖關(guān)節(jié)滑膜及植入物周?chē)M織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),同時(shí)將取出植入物送超聲震蕩檢查并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),每份標(biāo)本均行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)。

4.抗生素的使用:將ESR和CRP升高但關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性的患者定義為初次THA感染高危患者,使用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染;對(duì)術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性患者,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素,靜脈滴注2周后口服4周,同時(shí)監(jiān)測(cè)患者ESR和CRP水平。

5.術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持:術(shù)后監(jiān)測(cè)患者HB及血清白蛋白水平,對(duì)貧血患者采用EPO治療并口服補(bǔ)鐵劑,對(duì)HB<8 g/L的患者給予輸血,對(duì)血清白蛋白水平<35 g/L的患者參照術(shù)前方案予以糾正。

6.隨訪:對(duì)圍手術(shù)期排除感染的患者行常規(guī)隨訪。術(shù)后3、6、12個(gè)月及其后每年復(fù)查ESR和CRP,行X線檢查,填寫(xiě)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。對(duì)感染或細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的患者進(jìn)行嚴(yán)密隨訪,出院后1～3個(gè)月每2周、4～6個(gè)月每月復(fù)查ESR和CRP,若未發(fā)現(xiàn)感染則恢復(fù)常規(guī)隨訪,若檢查結(jié)果連續(xù)2次異常,再次行關(guān)節(jié)穿刺,參考Parvizi 等[8]提出的2018年髖膝關(guān)節(jié)假體周?chē)腥径x判斷是否存在PJI。

7.療效評(píng)價(jià):記錄患者術(shù)中及術(shù)后隨訪的并發(fā)癥,包括脫位、假體周?chē)钦?、下肢不等長(zhǎng)、切口愈合不良或感染以及急性或慢性假體周?chē)腥镜?以Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

全部患者術(shù)前ESR為(23.7±13.9)(6～43)mm/h,CRP為(13.4±6.7)(2～27)mg/L。7例患者術(shù)前ESR或CRP超過(guò)正常參考值的2倍,行關(guān)節(jié)穿刺檢查;其中2例滿足PJI診斷標(biāo)準(zhǔn),病原菌分別為金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌,行分期手術(shù),一期取出內(nèi)固定物并使用占位器,二期行THA。9例患者術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性,細(xì)菌種類(lèi)包括表皮葡萄球菌2例、金黃色葡萄球菌4例、頭狀葡萄球菌1例、無(wú)乳鏈球菌1例和屎腸球菌1例,均采用敏感抗生素治療,靜脈滴注2周后口服4周。上述11例標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性患者術(shù)前ESR和CRP水平分別為(25.4±11.3)mm/h和(17.3±7.1)mg/L,高于細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性患者的(21.7±14.1)mm/h和(9.5±6.2)mg/L,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.270,-1.429;P=0.210,0.073)。

隨訪(35.0±8.7)(24～54)個(gè)月。cTHA術(shù)后3例(5.6%)患者發(fā)生PJI,發(fā)生時(shí)間分別為術(shù)后3個(gè)月、3個(gè)月和5個(gè)月,包括術(shù)前髖臼骨折2例和股骨轉(zhuǎn)子間骨折1例。其中1例髖臼骨折患者術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性(金黃色葡萄球菌),另外2例術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性。對(duì)3例PJI患者均行一期翻修術(shù),并徹底去除初次THA術(shù)內(nèi)固定。隨訪期間未見(jiàn)感染復(fù)發(fā)。

關(guān)節(jié)內(nèi)標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性與術(shù)后PJI的發(fā)生無(wú)相關(guān)性(χ2=0.323,P=0.502)。術(shù)前與末次隨訪患者Harris評(píng)分分別為(47.3±16.4)分和(87.4±9.3)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(-t=39.854,P<0.001)。1例患者術(shù)后3周出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位,予以閉合復(fù)位和保守治療后無(wú)復(fù)發(fā)。未見(jiàn)術(shù)中骨折、術(shù)后切口愈合不良、神經(jīng)血管損傷和雙下肢長(zhǎng)度差>10 mm等并發(fā)癥。

典型病例見(jiàn)圖2。

圖2 患者,男,58歲,左側(cè)髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭壞死伴創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。行轉(zhuǎn)換全髖置換術(shù)(cTHA);術(shù)后3個(gè)月發(fā)生感染,行一期全髖翻修術(shù)。cTHA術(shù)前ESR為13 mm/h,CRP水平為15.6 mg/L,未行關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng) ,術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性 A 術(shù)前雙髖關(guān)節(jié)正位X線示左股骨頭壞死,髖關(guān)節(jié)半脫位,關(guān)節(jié)間隙狹窄 B 行cTHA后雙髖關(guān)節(jié)正位X線 C cTHA術(shù)后3個(gè)月雙髖關(guān)節(jié)正位X線示假體位置正常 D 行一期全髖翻修術(shù)后雙髖正位X線示左髖關(guān)節(jié)偏心距和下肢長(zhǎng)度得到恢復(fù),去除全部植入物。隨訪27個(gè)月,感染無(wú)復(fù)發(fā);Harris評(píng)分術(shù)前47.3分,末次隨訪提高至93分

討 論

對(duì)于髖關(guān)節(jié)周?chē)钦蹆?nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥,如股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折不愈合或畸形愈合等,THA是有效的治療手段。盡管此類(lèi)患者髖臼和股骨基本完整,很少需要進(jìn)行骨缺損的重建,但既往手術(shù)及植入物的存在增加了PJI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究針對(duì)此類(lèi)患者建立了特殊診療流程,以期有效降低PJI的發(fā)生率。本研究組患者PJI發(fā)生率為5.6%,盡管該比例明顯高于常規(guī)THA術(shù)后PJI發(fā)生率,但較文獻(xiàn)報(bào)道有所降低[3-5]。

一、cTHA患者PJI發(fā)生率

George等[10]對(duì)41例行一期THA治療的髖部骨折內(nèi)固定術(shù)失敗患者進(jìn)行了回顧性分析,其中12.2%(5例)患者術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生PJI,再次行清創(chuàng)治療。Cichos等[4]對(duì)接受人工股骨頭置換以及髖臼或股骨轉(zhuǎn)子間、轉(zhuǎn)子下骨折內(nèi)固定術(shù)后再行THA的患者87例的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析,發(fā)現(xiàn)其中13.8%(12例)患者在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生PJI。Xu等[11]報(bào)道340例患者因股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后失敗接受cTHA,PJI發(fā)生率為5.6%。Madariaga等[12]報(bào)道55例患者因股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失效而接受cTHA,內(nèi)固定方式包括髓內(nèi)釘34例、動(dòng)力髖螺釘15例和空心螺釘6例,其中5例(9.1%)因早期PJI而需要進(jìn)行保留假體清創(chuàng)治療。Hemmann等[5]通過(guò)2.5年隨訪發(fā)現(xiàn),在股骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后cTHA患者中5.8%發(fā)生了慢性PJI。Douglas等[3]報(bào)道了迄今最大宗cTHA病例(8 369例),并與普通THA患者25 081例進(jìn)行了比較,術(shù)后3個(gè)月、1年和2年兩組患者PJI發(fā)生率分別為7.7%和1.4%、11.2%和2.3%、12.2%和2.4%,結(jié)果表明cTHA患者PJI多發(fā)生于術(shù)后1年以?xún)?nèi),且其風(fēng)險(xiǎn)是普通THA患者的5倍。本研究組3例PJI均發(fā)生于術(shù)后半年內(nèi),提示術(shù)后早期是發(fā)生PJI的高危時(shí)期;本研究組患者PJI發(fā)生率為5.6%,低于多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道,表明本研究施行的圍手術(shù)期管理策略在預(yù)防cTHA術(shù)后PJI方面起到一定作用。

二、cTHA患者發(fā)生PJI的相關(guān)因素

1.術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性:既往手術(shù)史被認(rèn)為是cTHA術(shù)后PJI高發(fā)生率的重要相關(guān)因素。既往手術(shù)操作使髖關(guān)節(jié)暴露,可能導(dǎo)致細(xì)菌局部定植。因此,術(shù)前和術(shù)中關(guān)節(jié)內(nèi)容物標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性是診斷THA術(shù)前感染及指導(dǎo)術(shù)后抗生素使用的重要依據(jù)。George等[10]報(bào)道的41例患者中,51%(21例)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性,陽(yáng)性者中76%為革蘭陽(yáng)性菌,且陽(yáng)性者中63%為凝固酶陰性致病菌。在Cichos等[4]報(bào)道的105例患者中,18%(19例)術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性。在其他研究中,內(nèi)固定術(shù)后THA患者術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率為10%～20%[5,13]。Cichos等[4]發(fā)現(xiàn),人工股骨頭置換術(shù)后和髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)后THA患者術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率較高。本研究術(shù)前和術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性患者11例,陽(yáng)性率為20.4%,這一結(jié)果支持cTHA患者存在較高的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率。

盡管此類(lèi)手術(shù)患者術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率較高,但現(xiàn)有研究結(jié)果未能證實(shí)這一因素與術(shù)后PJI的相關(guān)性。Cichos等[14]的最新研究結(jié)果顯示,在105例cTHA患者中,19例細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性,其中9例術(shù)后接受了抗生素治療,有3例發(fā)生了PJI,而在術(shù)后未接受抗生素治療的10例患者中1例發(fā)生了PJI,抗生素治療組的PJI發(fā)生率高于未治療組,盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Madariaga等[12]報(bào)道46例髖關(guān)節(jié)內(nèi)固定術(shù)失敗后行cTHA患者,均行術(shù)中組織細(xì)菌培養(yǎng),結(jié)果呈陽(yáng)性者9例,對(duì)其中6例僅單份標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性患者未行特殊治療,對(duì)3例至少2份標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的患者給予敏感抗生素治療至少4周,結(jié)果顯示該9例患者術(shù)后均未發(fā)生PJI,而37例術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性的患者中5例發(fā)生PJI。在本研究中,9例術(shù)中組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的患者中1例術(shù)后發(fā)生PJI,而在標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性的43例患者中2例發(fā)生PJI,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究的樣本量均較小,且均未針對(duì)術(shù)中組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性標(biāo)本的數(shù)量做進(jìn)一步分析。因此,術(shù)中組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性是否可作為術(shù)后PJI的危險(xiǎn)因素仍然有待進(jìn)一步研究。

2.術(shù)前ESR和CRP水平升高:血液學(xué)指標(biāo),尤其是ESR和CRP,一直是判斷患者是否存在活動(dòng)性感染的初篩指標(biāo)。對(duì)于初次THA患者,ESR和CRP水平在正常值的2倍以下被認(rèn)為是可以接受的。本研究亦參考該標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定關(guān)節(jié)穿刺檢查標(biāo)準(zhǔn),對(duì)術(shù)前ESR和CRP超過(guò)正常值2倍的患者行關(guān)節(jié)液穿刺。然而,近期有研究結(jié)果表明,對(duì)既往有植入物的THA患者術(shù)前ESR和CRP值應(yīng)要求更加嚴(yán)格。Gittings等[13]報(bào)道,術(shù)前依據(jù)骨骼肌肉感染學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為感染或術(shù)中標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的cTHA患者,其術(shù)前ESR(41.6 mm/h)和CRP(20 mg/L)水平明顯高于無(wú)感染患者(19.3 mm/h和13 mg/L)(均P<0.01),ESR>30 mm/h和CRP>10 mg/L與感染相關(guān),風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)分別為28.8和11.5。Cichos等[4]發(fā)現(xiàn)cTHA術(shù)后發(fā)生PJI的患者CRP水平明顯高于無(wú)感染患者,以12 mg/L為CRP界定值,其敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率和陰性預(yù)測(cè)率分別為75%、84%、43%和95%。Xu等[11]發(fā)現(xiàn)除CRP外,中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值亦可作為判斷是否存在植入物相關(guān)感染的依據(jù),兩者的界定值分別為12.4 mg/L和2.38。本研究組3例術(shù)后PJI患者術(shù)前CRP水平均高于12 mg/L,也表明術(shù)前CRP水平可能為cTHA術(shù)后PJI的預(yù)測(cè)因素。

3.既往骨折和手術(shù)的類(lèi)型:在有既往植入物手術(shù)史的THA患者中,常見(jiàn)內(nèi)固定原因包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折和髖臼骨折;此外,手術(shù)方式還有人工股骨頭置換術(shù)、髖臼及股骨近端截骨矯形術(shù)和股骨頭壞死保髖手術(shù)等。髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)后患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他內(nèi)固定手術(shù)患者。Cichos等[14]發(fā)現(xiàn),人工股骨頭置換和髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)失效后cTHA患者術(shù)中組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率高達(dá)44%和19%。由于病例數(shù)較少,本研究未能對(duì)既往接受不同植入物患者cTHA術(shù)后PJI發(fā)生率進(jìn)行比較。Stibolt等[15]通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn),髖臼骨折內(nèi)固定失效術(shù)后cTHA患者的感染發(fā)生率為0%～16%,顯著高于股骨頸骨折內(nèi)固定失效患者。這可能與髖臼骨折手術(shù)的切口較大、軟組織損傷重、手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)以及行cTHA術(shù)時(shí)不能完全去除原有植入物有關(guān),對(duì)此類(lèi)型患者行cTHA時(shí)需要格外關(guān)注感染的預(yù)防。此外,若髖臼骨折患者潛在感染未累及關(guān)節(jié)內(nèi),即使鋼板植入物存在潛在感染源,關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果仍然可能呈陰性,導(dǎo)致漏診。因此,對(duì)髖臼骨折術(shù)后cTHA患者,應(yīng)在術(shù)中顯露植入物時(shí)取鋼板周?chē)M織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),若結(jié)果呈陽(yáng)性,則延長(zhǎng)抗生素使用時(shí)間。

三、降低cTHA患者PJI發(fā)生率的可行性

1.使用抗生素:使用抗生素是最常見(jiàn)的預(yù)防感染手段。cTHA患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高,對(duì)圍手術(shù)期使用抗生素的選擇需要考量。Bondarenko等[16]認(rèn)為,初次THA患者預(yù)防感染的抗生素劑量對(duì)于有既往植入物手術(shù)的THA患者可能不足,但是由于缺乏指導(dǎo)性文獻(xiàn),無(wú)法建議或反對(duì)改變圍手術(shù)期抗生素使用策略;盡管全球關(guān)節(jié)周?chē)腥緦?zhuān)家共識(shí)(International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection,ICM)建議對(duì)感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)用萬(wàn)古霉素加以預(yù)防,但缺乏相關(guān)證據(jù)。對(duì)術(shù)中組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性患者行術(shù)后抗生素治療是否有效,目前仍存在爭(zhēng)議。Madariaga 等[12]對(duì)術(shù)中組織細(xì)菌培養(yǎng)單份結(jié)果呈陽(yáng)性的6例患者未使用抗生素,對(duì)至少2份標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性的患者使用抗生素治療超過(guò)4周,以上患者術(shù)后均未發(fā)生PJI;對(duì)37例術(shù)中組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性患者術(shù)后未使用抗生素治療,其中5例發(fā)生了PJI。在Cichos等[14]的研究中,有術(shù)中組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性患者19例,對(duì)其中9例使用敏感抗生素,另外10例因被判斷為污染而未使用抗生素,這兩部分患者中分別有3例和1例發(fā)生PJI。本研究對(duì)9例患者術(shù)后采用了較為積極的抗生素治療,其中1例發(fā)生PJI。盡管尚不能證實(shí)術(shù)中組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)后PJI相關(guān),對(duì)cTHA感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者,尤其是術(shù)中組織細(xì)菌培養(yǎng)超過(guò)1份結(jié)果呈陽(yáng)性者,采用積極的抗生素治療策略有助于減少術(shù)后PJI的發(fā)生。

2.營(yíng)養(yǎng)支持:低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)被認(rèn)為是PJI的高危因素。Tsantes等[17]進(jìn)行的薈萃分析研究結(jié)果顯示,營(yíng)養(yǎng)不良顯著增加髖和膝關(guān)節(jié)初次置換及翻修手術(shù)患者發(fā)生PJI的風(fēng)險(xiǎn),可使初次THA術(shù)后PJI風(fēng)險(xiǎn)增加2.66倍。Blevins等[18]發(fā)現(xiàn)在初次擇期關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者中,白蛋白水平<35 g/L是相關(guān)性最強(qiáng)的PJI獨(dú)立危險(xiǎn)因素,特異度高達(dá)98%。因此,在圍手術(shù)期重視患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的管理,基于血液學(xué)檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案,可能是本研究組患者術(shù)后PJI發(fā)生率相對(duì)較低的重要因素。

四、本研究的局限性

盡管本研究針對(duì)cTHA患者的圍手術(shù)期管理制定了診療流程,但依然存在以下不足:①未設(shè)對(duì)照組,盡管通過(guò)圍手術(shù)期管理策略使本研究組患者的感染發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果,但其有效性仍然需要進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的證實(shí)。②感染診斷篩查中未涉及真菌和結(jié)核桿菌,如1,3-β-D葡聚糖試驗(yàn)、半乳甘露聚糖試驗(yàn)和結(jié)核桿菌感染特異性T細(xì)胞檢測(cè)實(shí)驗(yàn)等,可能導(dǎo)致部分感染患者漏診;盡管本研究組患者未發(fā)生真菌或結(jié)核桿菌等非特異性感染,在未來(lái)的術(shù)前評(píng)估體系中應(yīng)增加這些評(píng)估項(xiàng)目。③對(duì)營(yíng)養(yǎng)的評(píng)估局限于白蛋白和血紅蛋白水平,應(yīng)進(jìn)一步納入預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index,PNI)和老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(geriatric nutritional risk index,GNRI)等指標(biāo),對(duì)患者進(jìn)行更加全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。④術(shù)前未對(duì)全部患者行常規(guī)關(guān)節(jié)液穿刺檢查,因?yàn)楫?dāng)前亦有研究結(jié)果表明部分存在關(guān)節(jié)感染的患者ESR和CRP水平可為正常[19]。

綜上所述,cTHA患者術(shù)后發(fā)生PJI的風(fēng)險(xiǎn)高于普通THA患者,規(guī)范的圍手術(shù)期管理策略,包括嚴(yán)格的術(shù)前和術(shù)中感染診斷及病原菌檢測(cè),術(shù)后足量足療程敏感抗生素的使用以及營(yíng)養(yǎng)支持,有助于降低術(shù)后PJI的發(fā)生率。術(shù)中組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性對(duì)PJI的預(yù)測(cè)價(jià)值有待進(jìn)一步研究證實(shí)。