張亞歌, 王小哲, 王小品

腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限證候群,這種證候群主要是由發(fā)育不成熟(產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或者產(chǎn)后)、先天性發(fā)育缺陷(宮內(nèi)感染、畸形)或者損傷(低出生體質(zhì)量、早產(chǎn)、窒息、缺氧缺血性腦病、創(chuàng)傷、核黃疸、感染)等非進(jìn)行性腦損傷所致。腦癱是兒童階段神經(jīng)殘疾中最為常見的疾病之一,其中痙攣型腦癱最為多見,大約占全部腦癱患兒的80%,且大約38%的患兒會(huì)伴有言語(yǔ)交流障礙[1]。而痙攣型腦癱常表現(xiàn)為肢體肌張力升高、牽張反射亢進(jìn)、口面部肌力異常等癥狀,因口面部器官的肌力異常和選擇性運(yùn)動(dòng)控制受限等因素的影響導(dǎo)致各個(gè)發(fā)音器官的空間耦合下降,尤其是舌的運(yùn)動(dòng)控制能力受到損傷,繼而發(fā)生言語(yǔ)交流障礙[2]。實(shí)施語(yǔ)言/言語(yǔ)訓(xùn)練可促進(jìn)患兒部分語(yǔ)言能力,但其單一性的語(yǔ)言訓(xùn)練治療時(shí)間較長(zhǎng)整體效果欠佳;輔助溝通系統(tǒng)(augmentative and alternative communication,AAC)其中包含圖片交換溝通系統(tǒng)、語(yǔ)音生成系統(tǒng)等內(nèi)容,主要分為三部曲來強(qiáng)調(diào)以患兒為主導(dǎo)的訓(xùn)練下,有計(jì)劃性地自然誘導(dǎo)患兒自主學(xué)習(xí),其不僅可改善痙攣型腦癱患兒的病恥感,還可促進(jìn)患兒社交與溝通。鑒于此,本文旨在觀察痙攣型腦癱伴交流障礙患兒應(yīng)用AAC輔助語(yǔ)言/言語(yǔ)訓(xùn)練的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我科2020年8月至2022年6月收治住院的痙攣型腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱)伴交流障礙患兒97例為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組48例和觀察組49例。觀察組中男26例,女23例;年齡3～5歲,平均(4.02±0.28)歲。對(duì)照組中男27例,女21例;年齡3～5歲,平均(4.11±0.35)歲。兩組患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2022)第三章:ICF-CY框架下的兒童腦癱評(píng)定》中腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合痙攣型腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)定結(jié)果為大于3-2階段;(3)年齡3～5歲;(4)患兒家屬知情并簽訂知情同意書,且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并感知覺障礙、視覺障礙及其他類型腦癱;(2)伴有自身免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病;(3)中途退出者。

1.5 方法 對(duì)照組給予語(yǔ)言/言語(yǔ)訓(xùn)練,依據(jù)中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)第七部分[4]中言語(yǔ)治療技術(shù)制定訓(xùn)練方案,言語(yǔ)訓(xùn)練包含呼吸訓(xùn)練、舌口唇以及下頜的控制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;語(yǔ)言理解能力訓(xùn)練:醫(yī)護(hù)人員選取患兒喜愛以及適合的卡片或者實(shí)物,對(duì)其加以語(yǔ)音刺激并實(shí)施配對(duì)、比較、辨別等功能訓(xùn)練,逐步擴(kuò)大理解范圍;語(yǔ)言表達(dá)能力訓(xùn)練:依據(jù)每位腦癱患兒的具體理解能力情況,由口語(yǔ)模仿逐漸向主動(dòng)表達(dá)加以鍛煉,單音節(jié)向雙音節(jié),名詞直至形容詞、動(dòng)詞等內(nèi)容逐漸轉(zhuǎn)換,隨后將學(xué)過的詞語(yǔ)組建成句子訓(xùn)練;互動(dòng)溝通訓(xùn)練:在訓(xùn)練過程中醫(yī)護(hù)人員要與患兒時(shí)刻保持眼神對(duì)視,并展示具體場(chǎng)景卡片,提出具有意義的問題,使患兒可良好維系溝通行為,尋找解決問題的方法。每日訓(xùn)練1次,每次40 min。

觀察組在此基礎(chǔ)上給予AAC干預(yù),醫(yī)護(hù)人員采取訪談、觀察的方式充分了解患兒語(yǔ)言溝通能力的具體情況,隨后實(shí)施ACC干預(yù)措施。(1)序曲:根據(jù)對(duì)患兒的評(píng)估和觀察,確定本研究主題“需求活動(dòng)”,選取功能性詞匯(①名詞、代名詞、意愿詞:媽媽、要、我、不要;②動(dòng)詞:吃、看、玩、喝;③受詞:棒棒糖、籃球;④社交詞:請(qǐng)幫忙、謝謝),將其制作成詞匯圖片,使用圖片+文字溝通符號(hào)作為溝通輔具。(2)第一部曲,教導(dǎo)功能性詞匯:醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患兒個(gè)體化的溝通能力和需求篩選患兒可用到的情感、社交詞匯、表達(dá)等溝通詞匯,以配對(duì)、指認(rèn)、按壓和仿說4個(gè)步驟,通過該階段學(xué)習(xí)患兒需要掌握詞匯的意思,認(rèn)詞的正確率均在90%以上。(3)第二部曲,句構(gòu)訓(xùn)練:當(dāng)患兒可熟練使用詞匯后進(jìn)入表達(dá)、社交、回應(yīng)句型的組句階段,進(jìn)行實(shí)景對(duì)話和情景教學(xué)引導(dǎo)患兒主動(dòng)溝通;每個(gè)階段需要患兒達(dá)到認(rèn)、組句正確率的80%以上的程度方可進(jìn)入至下一階段,每日訓(xùn)練1次,每次30 min。(4)第三部曲,自然情景教學(xué):根據(jù)患兒的喜好興趣作為依據(jù),在日常生活和模擬學(xué)校的情境中選用提示-示范的方式加以干預(yù),提高腦癱患兒組句能力并注重自發(fā)溝通和教學(xué)反饋結(jié)果,及時(shí)加以強(qiáng)化訓(xùn)練,觀察晨間、課間、離校三個(gè)時(shí)間段的語(yǔ)言溝通能力的變化程度,主要包含溝通次數(shù)、溝通形式以及平均句子長(zhǎng)度。兩組患兒均干預(yù)3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) (1)行為問題:干預(yù)前后采用Conners兒童行為量表(父母版)[5]進(jìn)行評(píng)估,其中包含多動(dòng)指數(shù)、心身障礙、品行問題學(xué)習(xí)問題等6個(gè)方面,每個(gè)方面評(píng)分范圍為0～3分,分?jǐn)?shù)越低表示行為問題越輕。(2)溝通能力:干預(yù)前后采用社交反應(yīng)量表[6]評(píng)估,選取其中社交認(rèn)知、社交溝通、社交知覺三個(gè)方面,量表共包含65個(gè)條目,每個(gè)條目評(píng)分范圍為1～4分,分?jǐn)?shù)越低表示患兒溝通能力越好。(3)發(fā)育水平:干預(yù)前后使用Gesell發(fā)育診斷量表[7]評(píng)估,含有大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)性、語(yǔ)言和個(gè)人-社交行為五個(gè)能區(qū),選取其中適應(yīng)性、語(yǔ)言和個(gè)人-社交行為三個(gè)能區(qū)加以評(píng)估,發(fā)育商越高表示發(fā)育水平越高,(智齡/實(shí)際月齡)×100=發(fā)育商。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒行為問題對(duì)比 干預(yù)后觀察組Conners兒童行為量表中學(xué)習(xí)問題、焦慮等各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒行為問題對(duì)比分)

2.2 兩組患兒溝通能力對(duì)比 干預(yù)后觀察組社交反應(yīng)量表各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒溝通能力對(duì)比分)

2.3 兩組患兒發(fā)育水平對(duì)比 干預(yù)后觀察組Gesell發(fā)育診斷量表語(yǔ)言、適應(yīng)性、個(gè)人-社交各項(xiàng)發(fā)育商均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 發(fā)育水平對(duì)比分)

3 討論

在言語(yǔ)/語(yǔ)言的發(fā)展進(jìn)程中,大腦廣泛性損傷是造成痙攣型腦癱患兒注意力不集中、視覺、聽覺以及感知覺障礙的主要原因,對(duì)外界信息接收會(huì)造成直接影響;在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的分析過程中,語(yǔ)言功能區(qū)損傷會(huì)對(duì)腦癱患兒的語(yǔ)言理解能力產(chǎn)生影響;在大腦輸出時(shí),中樞性損傷所造成的運(yùn)動(dòng)控制障礙、全身肌力異常等因素,使語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)器官無法充分協(xié)調(diào),繼而發(fā)生語(yǔ)言/言語(yǔ)障礙直接影響患兒交流溝通能力[8]。痙攣型腦癱患兒在與同齡人的日常相互交流溝通和學(xué)習(xí)活動(dòng)中,因其難以自由的加以溝通交流,再加上軀體活動(dòng)受限程度,逐漸產(chǎn)生焦慮、自卑等負(fù)面情緒,繼而嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。既往研究中大多注重痙攣型腦癱患兒的核心肌群和四肢的針對(duì)性訓(xùn)練,常常忽略溝通能力和社交能力的鍛煉,故臨床上對(duì)痙攣型腦癱伴交流障礙患兒應(yīng)積極尋求合理有效的康復(fù)方案以改善其發(fā)育水平、溝通能力尤為重要。

痙攣型腦癱發(fā)生交流障礙是因大腦損傷而造成言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃執(zhí)行障礙以及中樞性言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)感知障礙,且注意力缺陷、視聽覺障礙、行為異常會(huì)直接影響患兒的語(yǔ)言運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)能力[9]。針對(duì)痙攣型腦癱伴交流障礙患兒實(shí)施語(yǔ)言/言語(yǔ)訓(xùn)練是反映腦部結(jié)構(gòu)與加工的變化過程,大腦神經(jīng)通路的連接與建立需要大量的社交活動(dòng)加以概括,有助于建立規(guī)律化的語(yǔ)言信息并充分完成語(yǔ)言與神經(jīng)認(rèn)知功能的同步性[10];在語(yǔ)言的康復(fù)訓(xùn)練過程中包含了注意力、記憶力以及語(yǔ)言功能的訓(xùn)練等內(nèi)容,使患兒認(rèn)知、交流與感知得以強(qiáng)化,繼而有效改善患兒大腦多功能區(qū)的發(fā)育;且語(yǔ)言/言語(yǔ)訓(xùn)練通過根據(jù)患兒具體語(yǔ)言能力和言語(yǔ)障礙情況,選取適宜的卡片、實(shí)物以及場(chǎng)景進(jìn)行科學(xué)性的語(yǔ)言訓(xùn)練,可達(dá)到聽覺、視覺多種通道相互強(qiáng)化、相互反饋的效應(yīng),利于患兒的語(yǔ)言表達(dá)能力和理解能力得以提升[11]。對(duì)照組單獨(dú)使用語(yǔ)言/言語(yǔ)訓(xùn)練可幫助患兒重新建立語(yǔ)言系統(tǒng)功能,但因患兒年齡較小往往對(duì)枯燥的語(yǔ)言表達(dá)和口肌練習(xí)存在抵觸情緒,使具體實(shí)施方案無法落實(shí),整體改善效果欠佳。

痙攣型腦癱患兒因呼吸肌肌群的痙攣現(xiàn)象的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致呼吸-言語(yǔ)障礙,使患兒在說話過程中呼吸動(dòng)力嚴(yán)重不足,再加上發(fā)育言語(yǔ)器官控制能力造成損傷,導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)性構(gòu)音障礙影響其語(yǔ)言表達(dá)能力[12]。本研究顯示,干預(yù)后觀察組Conners各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,提示經(jīng)AAC系統(tǒng)輔助語(yǔ)言/言語(yǔ)訓(xùn)練可有效改善痙攣型腦癱伴交流障礙患兒行為問題。AAC系統(tǒng)輔助語(yǔ)言/言語(yǔ)訓(xùn)練的過程中通過結(jié)合溝通輔具、溝通策略和溝通符號(hào)等形式加以訓(xùn)練,可使患兒處于一種自主、受保護(hù)的安全環(huán)境內(nèi),在該環(huán)境內(nèi)患兒相對(duì)放松,經(jīng)語(yǔ)言訓(xùn)練可帶動(dòng)自身意識(shí)覺醒,使其逐步完全表現(xiàn)出內(nèi)心的潛意識(shí),消除對(duì)外界的恐懼,有助于解決焦慮、多動(dòng)、沖動(dòng)等行為問題;同時(shí)以游戲教學(xué)、情景模擬的形式進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練更易于被患兒所接受,在枯燥的訓(xùn)練過程中可擁有輕松的游戲時(shí)間,可在游戲中釋放訓(xùn)練壓力,有助于腦部功能區(qū)的發(fā)育,繼而有效降低學(xué)習(xí)問題、心神障礙等行為問題[13]。本結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組Gesell發(fā)育診斷量表各項(xiàng)發(fā)育商均優(yōu)于對(duì)照組,提示經(jīng)AAC系統(tǒng)輔助語(yǔ)言/言語(yǔ)訓(xùn)練可有效提升患兒發(fā)育水平。AAC系統(tǒng)通過使用圖片溝通輔具、聽覺視覺等溝通符號(hào)、溝通策略和技術(shù)同患兒交流溝通,可為患兒傳遞有效準(zhǔn)確的信息,有助于提高其溝通質(zhì)量、溝通效率,對(duì)于患兒的單詞、句子的掌握程度具有維持性、及時(shí)性和社會(huì)效應(yīng);同時(shí)對(duì)患兒的溝通動(dòng)機(jī)加以激發(fā),可使其對(duì)在訓(xùn)練過程中的溝通內(nèi)容保持較高的興趣度,繼而有效提升個(gè)人-社交能力。除此之外,AAC系統(tǒng)利用學(xué)校情景模擬的形式加以實(shí)施,可有效整合學(xué)校生活中零碎時(shí)間,協(xié)助其糾正錯(cuò)誤的溝通模式,使痙攣型腦癱伴交流障礙患兒充分融入校園生活中,提高其適應(yīng)能力和語(yǔ)言溝通能力,繼而有效改善發(fā)育水平,與金星等[14]研究結(jié)果相一致。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組社交反應(yīng)量表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,提示經(jīng)AAC系統(tǒng)輔助語(yǔ)言/言語(yǔ)訓(xùn)練可提高患兒溝通能力。AAC系統(tǒng)是依據(jù)患兒的溝通能力、差異性以及教學(xué)方式加以個(gè)體化實(shí)施,使用手勢(shì)、輔助工具、口語(yǔ)等形式與患兒進(jìn)行語(yǔ)言表達(dá)和溝通交流,可使患兒的構(gòu)詞能力與交流主動(dòng)性得以提升,與劉亞楠等[15]研究相一致;而本文研究通過與實(shí)際情景模式相結(jié)合訓(xùn)練可讓患兒輕松掌握所學(xué)的詞匯以及組句技巧,在學(xué)校生活的環(huán)境中可充分表達(dá)自身需求,滿足日常生活、學(xué)校和家庭中的溝通需求,使其具有較高的多邊形和靈活性,有效提升患兒溝通能力。本研究尚存不足之處,樣本納入量較少并且病例來源較為單一,未對(duì)患者日后自理能力加以具體分析,后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量、增多動(dòng)態(tài)指標(biāo)觀察、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,為臨床提供良好指導(dǎo)意見。

綜上所述,AAC系統(tǒng)輔助語(yǔ)言/言語(yǔ)訓(xùn)練通過游戲、情景模擬與語(yǔ)言練習(xí)相結(jié)合對(duì)痙攣型腦癱伴交流障礙患兒干預(yù),有效減少行為問題,提高發(fā)育水平和溝通能力。