梁玉玲，董悅芝，孫致敏，楊 麗

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,河南 鄭州 450000)

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì),全球約有480萬(wàn)對(duì)不孕夫婦,生育問(wèn)題造成了嚴(yán)重的社會(huì)、人口和醫(yī)學(xué)問(wèn)題[1]。隨著輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)的飛速發(fā)展以及三孩政策的開(kāi)放,越來(lái)越多的不孕夫婦選擇接受ART助孕治療。據(jù)國(guó)際監(jiān)測(cè)輔助生殖技術(shù)委員會(huì)年度報(bào)告,從2010年至2014年,76個(gè)國(guó)家及地區(qū)的新鮮周期移植數(shù)和冷凍周期移植數(shù)分別增加了37.3%和67.5%[2]。隨著ART的廣泛應(yīng)用,越來(lái)越多的人開(kāi)始關(guān)注其安全性,治療過(guò)程中外源性激素的大量使用、配子的顯微操作以及胚胎的體外培養(yǎng)和凍融等人為干預(yù)措施均可能影響胚胎的正常發(fā)育,導(dǎo)致子代出生缺陷的發(fā)生[3]。目前,關(guān)于ART與出生缺陷的關(guān)系尚無(wú)定論,一項(xiàng)納入56項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果顯示,相較于自然妊娠(naturally conceived,NC),通過(guò)體外受精(invitrofertilization,IVF)或卵胞漿內(nèi)單精子注射技術(shù)(intracytoplasmic sperm injection technology,ICSI)出生的子代出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)更高,但I(xiàn)VF與ICSI的出生缺陷比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。最近一項(xiàng)研究表明,先天缺陷的風(fēng)險(xiǎn)與ART本身無(wú)直接關(guān)系,但與遺傳、父母自身情況及環(huán)境因素有關(guān)[5]?；诖?本研究旨在探討不同ART及子代性別與出生缺陷的關(guān)系,以期為進(jìn)一步闡明ART的安全性提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年1月至2021年12月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受ART助孕治療后獲得的圍產(chǎn)兒為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)孕周滿28周至產(chǎn)后7 d;(2)活產(chǎn)、死產(chǎn)及因出生缺陷而行引產(chǎn)者;(3)父母不孕且符合輔助生殖治療適應(yīng)證;(4)父母接受IVF、ICSI、夫精人工授精(artificial insemination by husband,AIH)/供精人工授精(artificial insemination by donor,AID)、冷凍周期(frozen-embryo transfer,FET)助孕治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)父母雙方任何一方有染色體異常者;(2)母親孕期有嚴(yán)重并發(fā)癥者。本研究共納入34 626例圍產(chǎn)兒,根據(jù)父母采用的助孕方式將圍產(chǎn)兒分為IVF組(n=12 449)、ICSI組(n=4 680)、凍融胚胎移植(frozen thawed embryo transfer,FET)組(n=13 888)和AIH/AID組(n=3 609);另根據(jù)性別,將圍產(chǎn)兒分為男嬰組(n=18 018)和女?huà)虢M(n=16 608)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法通過(guò)電話或門(mén)診問(wèn)診的方式對(duì)圍產(chǎn)兒出生情況進(jìn)行隨訪。依據(jù)《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》[6]統(tǒng)計(jì)出生缺陷情況及出生缺陷類(lèi)型,并計(jì)算出生缺陷發(fā)生率。出生缺陷發(fā)生率=出生缺陷患兒數(shù)/總圍產(chǎn)兒數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2017～2021年出生缺陷發(fā)生率變化本研究納入的34 626例圍產(chǎn)兒中,出生缺陷患兒295例,總出生缺陷率為85.20/萬(wàn)。2017～2021年每年出生缺陷率分別為83.27/萬(wàn)(55/6 605)、95.01/萬(wàn)(64/6 736)、92.68/萬(wàn)(69/7 445)、87.50/萬(wàn)(59/6 743)、67.63/萬(wàn)(48/7 097)。2017～2021年每年出生缺陷率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.925,P>0.05)。

2.2 不同ART組的出生缺陷發(fā)生率比較結(jié)果見(jiàn)表1。2017～2021年,IVF組、ICSI組、FET組、AIH/AID組出生缺陷發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 不同ART組出生缺陷分布情況結(jié)果見(jiàn)表2。295例出生缺陷兒中,構(gòu)成比位居前3位的出生缺陷類(lèi)型依次為心血管循環(huán)系統(tǒng)(27.80%)、骨骼肌肉系統(tǒng)(15.25%)、胃腸消化系統(tǒng)(14.92%)。IVF組、ICSI組、FET組、AIH/AID組出生缺陷類(lèi)型構(gòu)成比最高的均為心血管循環(huán)系統(tǒng)畸形。

表2 不同ART組出生缺陷分布情況Tab.2 Distribution of birth defects in different ART groups 例(%)

2.4 男嬰組與女?huà)虢M出生缺陷發(fā)生率比較結(jié)果見(jiàn)表3。2017～2021年,男嬰組與女?huà)虢M的出生缺陷發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 男嬰組與女?huà)虢M出生缺陷發(fā)生率比較 Tab.3 Comparison of the incidence of birth defects between the male infant group and female infant group

2.5 男嬰組和女?huà)虢M出生缺陷分布情況結(jié)果見(jiàn)表4。男嬰組和女?huà)虢M中構(gòu)成比位居前3位的出生缺陷類(lèi)型均為心血管循環(huán)系統(tǒng)、胃腸道消化系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)。

表4 男嬰組和女?huà)虢M出生缺陷分布情況Tab.4 Distribution of birth defects in the male infant group and female infant group 例(%)

3 討論

出生缺陷是指嬰兒出生前,在母體子宮內(nèi)發(fā)生的發(fā)育異常,包括身體結(jié)構(gòu)、功能或代謝等異常。有研究顯示,從1986年到2014年,我國(guó)圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率從1.28%增長(zhǎng)到1.57%,呈上升趨勢(shì)[7]。出生缺陷為流產(chǎn)和新生兒死亡的主要原因,也是先天殘疾的重要原因,不僅給許多家庭帶來(lái)了沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力,而且構(gòu)成了嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題和公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著“試管嬰兒”出生比例的增加,ART與出生缺陷的關(guān)系愈發(fā)值得關(guān)注。

既往研究認(rèn)為,IVF中超生理性的激素類(lèi)藥物及胚胎培養(yǎng)液的使用可能會(huì)造成表觀遺傳重編程的紊亂,影響胚胎的分化及發(fā)育[8]。美國(guó)一項(xiàng)大樣本多種族研究表明,ART顯著增加了非染色體出生缺陷和子代心血管系統(tǒng)異常的風(fēng)險(xiǎn)[9];此外也有學(xué)者認(rèn)為,經(jīng)ART治療后出生的子代出生缺陷比例較高的原因可能是,對(duì)這類(lèi)群體進(jìn)行了更嚴(yán)格的隨訪及上報(bào)[10]。與傳統(tǒng)IVF相比,ICSI進(jìn)行了配子的有創(chuàng)操作且避開(kāi)了“自然選擇”過(guò)程,可能會(huì)導(dǎo)致子代遺傳異常[11];一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示,ICSI組子代染色體異常及新發(fā)異常的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于IVF組及NC組[12]。FET助孕治療顯著降低了卵巢過(guò)度刺激征的發(fā)生,且為特殊人群如腫瘤患者保留了生育能力,有效增加了患者的妊娠機(jī)會(huì),但凍融過(guò)程可能會(huì)對(duì)卵子及胚胎造成一定程度的損傷。一項(xiàng)為期10 a的隊(duì)列研究顯示,FET并沒(méi)有增加先天異常的風(fēng)險(xiǎn),且圍產(chǎn)期結(jié)局與新鮮移植類(lèi)似[13]。最近一項(xiàng)納入12項(xiàng)相關(guān)研究的meta分析結(jié)果也表明,新鮮胚胎移植和FET在圍產(chǎn)期死亡率、新生兒死亡率和新生兒先天畸形發(fā)生率方面未見(jiàn)顯著差異[14]。人工授精與NC最為相似,模擬了自然受孕的過(guò)程。劉廣寶等[15]分析了我國(guó)使用供精進(jìn)行ART助孕治療的子代出生缺陷的情況,共納入了13篇文獻(xiàn),結(jié)果表明,冷凍精液助孕并不會(huì)對(duì)子代造成不良影響。本研究中,2017～2021年,IVF組、ICSI組、FET組、AIH/AID組出生缺陷發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與既往研究結(jié)果一致[16-17]。雖然本研究顯示ART不同助孕方式在子代出生缺陷發(fā)生率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但與患者溝通時(shí)應(yīng)向其說(shuō)明不同技術(shù)的適應(yīng)證,嚴(yán)格按照指征進(jìn)行選擇。

既往不同地區(qū)出生缺陷監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示,男性圍產(chǎn)兒的出生缺陷發(fā)生率均不同程度地高于女性圍產(chǎn)兒[18-19],這可能是由于男性性染色體為雜合子,相較于女性缺少等位基因互補(bǔ)的優(yōu)勢(shì)。此外,中國(guó)人傳統(tǒng)認(rèn)知中對(duì)男嬰的偏愛(ài)可能導(dǎo)致女?huà)氤錾实南陆?進(jìn)而使得女性圍產(chǎn)兒出生缺陷發(fā)生率較低。本研究中,2017～2019年男嬰組出生缺陷發(fā)生率高于女?huà)虢M,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與之前研究結(jié)果相符[20]。既往研究表明,ART通過(guò)多種因素影響性別比(即出生時(shí)男嬰與女?huà)氲谋壤?,如父母年齡、授精方式、移植胚胎階段、移植胚胎類(lèi)型和促排卵方案[21],但因樣本量限制,本研究未能進(jìn)一步探究上述因素是否通過(guò)影響性別比,從而造成男嬰出生缺陷發(fā)生率較高。由于性別問(wèn)題相對(duì)敏感,尚未見(jiàn)關(guān)于性別比與出生缺陷的大樣本研究,未來(lái)仍需進(jìn)一步探究。

有研究表明,2008～2017年河南省圍產(chǎn)兒出生缺陷中,先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)的發(fā)病率位居首位,且呈逐年上升趨勢(shì)[22]。本研究結(jié)果顯示,采用ART助孕治療出生的子代中,心血管循環(huán)系統(tǒng)出生缺陷的構(gòu)成比最高,且IVF組、ICSI組、FET組、AIH/AID組的出生缺陷類(lèi)型構(gòu)成比最高的均為心血管循環(huán)系統(tǒng)畸形,與上述研究結(jié)果一致,提示采用ART助孕的患者應(yīng)規(guī)律進(jìn)行產(chǎn)前篩查,尤其是CHD的篩查。ART與CHD 的相關(guān)性尚不清楚,可能與采用ART助孕的人群中高齡女性的比例以及雙胎妊娠率顯著增加有關(guān)[23-24]。盡管本研究未分析單胎、雙胎與出生缺陷的關(guān)系,但近年來(lái)許多學(xué)者提倡選擇性單胚胎移植,從而降低母兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥。此外,胎盤(pán)功能及生活環(huán)境等也與CHD的發(fā)生率密切相關(guān),因此,臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教,適齡婚育、孕期定期產(chǎn)檢以及保持健康的生活方式對(duì)預(yù)防CHD具有重要意義。

綜上所述,采用不同ART助孕出生的子代中最常見(jiàn)的出生缺陷類(lèi)型為心血管循環(huán)系統(tǒng),不同ART及子代性別不會(huì)影響子代出生缺陷發(fā)生率。本研究為單中心回顧性分析,樣本量偏小,且僅隨訪了新生兒出生時(shí)的相關(guān)情況,并沒(méi)有進(jìn)行后續(xù)隨訪,鑒于部分出生缺陷隨著嬰幼兒發(fā)育才能有臨床表現(xiàn)進(jìn)而被診斷,后續(xù)可進(jìn)行多中心大樣本研究,且對(duì)子代進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。