胡 銳 陳 婷 周脈濤 李佳英 周洹竹

髂筋膜間隙阻滯(fascia iliac compartment block,FICB)可為全髖關(guān)節(jié)置換患者提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,減少中樞性鎮(zhèn)痛藥引起的惡心、嘔吐、呼吸抑制、循環(huán)抑制等并發(fā)癥[1]。但由于單純安全劑量局部麻醉藥阻滯作用時(shí)間及鎮(zhèn)痛效果有限,故臨床上常選用適當(dāng)?shù)淖魟﹣?lái)增強(qiáng)阻滯效果[2]。有研究表明,氯胺酮作為佐劑可進(jìn)一步提高股神經(jīng)阻滯、改良胸廓阻滯的鎮(zhèn)痛效果,但在FICB中應(yīng)用效果如何目前鮮有研究[3, 4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構(gòu)體,較氯胺酮有更高的作用效力和較少的不良反應(yīng)[5]。本研究旨在評(píng)價(jià)艾司氯胺酮作為佐劑行FICB用于全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性。

資料與方法

1.一般資料:選取2021年4月～2022年3月筆者醫(yī)院擇期行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,性別不限,患者年齡65～80歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí),體重指數(shù)(body mass index,BMI)18.5～25.0kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):①神經(jīng)阻滯相關(guān)禁忌證,包括局部麻醉藥過(guò)敏、穿刺部位破損、感染、凝血功能障礙;②嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;③嚴(yán)重癡呆或語(yǔ)言障礙無(wú)法完成相關(guān)指標(biāo)評(píng)估;④近3個(gè)月服用精神類(lèi)藥物或鎮(zhèn)痛藥物;⑤艾司氯胺酮相關(guān)禁忌證,包括有血壓或顱內(nèi)壓升高嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)、艾司氯胺酮過(guò)敏、精神障礙。本研究已獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào):2022-04-001),患者或授權(quán)人均簽署知情同意書(shū)。

2.方法:本研究采用隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的方法,使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組:羅哌卡因+艾司氯胺酮組(RE組)和羅哌卡因組(RS組),所有操作均為同一位麻醉醫(yī)生完成,藥物由同一位護(hù)士負(fù)責(zé)配制,每項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估均由同一位研究者負(fù)責(zé),除了護(hù)士,所有人均不知道患者的分組。患者術(shù)前均禁食8h、禁水2h。操作前常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓和心電圖,建立外周靜脈通路。

髂筋膜間隙阻滯:兩組患者均在術(shù)前準(zhǔn)備室行腹股溝上入路FICB,參照文獻(xiàn)[6],患者取平臥位,常規(guī)消毒鋪巾,將超聲探頭矢狀位放置于腹股溝韌帶上方,mark點(diǎn)指向頭側(cè),向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)并旋轉(zhuǎn)探頭,識(shí)別髂腰肌、縫匠肌、髂筋膜和腹內(nèi)斜肌,找到縫匠肌和腹內(nèi)斜肌形成的“領(lǐng)結(jié)征”,采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù),使用超聲穿刺針由尾側(cè)向頭側(cè)進(jìn)針,針尖到達(dá)髂腰肌和腹內(nèi)斜肌之間穿透髂筋膜,回抽無(wú)氣體、無(wú)血液后,注射2ml 0.9%氯化鈉溶液確認(rèn)針尖在髂筋膜間隙內(nèi),固定針尖位置。RE組注射0.375%羅哌卡因加20mg艾司氯胺酮共30ml。RS組注射0.375%羅哌卡因30ml,超聲圖像上可見(jiàn)髂筋膜和髂腰肌分離,藥物注射完成后退針,記錄退針時(shí)間為阻滯完成時(shí)間。用酒精拭子測(cè)試阻滯側(cè)股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域,冷感覺(jué)消失視為阻滯成功,如30min后冷感覺(jué)仍未消失,視為阻滯失敗。

麻醉方法:兩組患者均采用全身麻醉,順序靜脈注射0.03mg/kg咪達(dá)唑侖、2mg/kg丙泊酚、0.3μg/kg舒芬太尼、0.15mg/kg順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),置入合適型號(hào)喉罩,術(shù)中以1～3mg/(kg· h)丙泊酚靜脈泵注、3～12μg/(kg· h) 瑞芬太尼靜脈泵注及1%～2%七氟烷吸入進(jìn)行麻醉維持,BIS值維持在40～60,循環(huán)波動(dòng)不超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)值20%,必要時(shí)使用血管活性藥物,視情況追加順式阿曲庫(kù)銨。調(diào)控麻醉機(jī)參數(shù),維持呼吸末二氧化碳在35～40mmHg范圍。所有患者均為同一外科團(tuán)隊(duì)采用相同手術(shù)入路實(shí)施手術(shù),手術(shù)結(jié)束前20min停七氟烷,結(jié)束前10min停丙泊酚、瑞芬太尼。兩組患者術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵,藥物配方為舒芬太尼150μg、酮咯酸150mg及昂丹司瓊16mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋至150ml,設(shè)置持續(xù)輸注量為2ml/h,自控給藥量為2ml,鎖定時(shí)間15min,極限量10ml。手術(shù)結(jié)束送入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室,由護(hù)士連接并啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵,待意識(shí)、肌力恢復(fù)后拔出喉罩,停留滿(mǎn)30min送回病房。術(shù)后,患者主動(dòng)要求鎮(zhèn)痛或者靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分≥4分時(shí),指導(dǎo)患者使用鎮(zhèn)痛泵自控按鈕,若連續(xù)兩次按壓無(wú)效則靜脈注射15mg酮咯酸補(bǔ)救鎮(zhèn)痛,給藥過(guò)程不低于15s,間隔時(shí)間6h以上,每日極量60mg。

3.觀察指標(biāo):采用疼痛視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)(0～100分,0分為無(wú)痛,100分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛)評(píng)估患者回病房后0、6、12、24、48h靜息與活動(dòng)時(shí)(被動(dòng)屈髖15°)疼痛程度。記錄患者首次按壓鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛按鈕時(shí)間以及在病房6、12、24h累積按壓次數(shù)。用酒精拭子測(cè)試雙下肢冷感覺(jué),兩側(cè)肢體神經(jīng)支配區(qū)域冷感覺(jué)無(wú)差異認(rèn)為感覺(jué)阻滯消退,計(jì)算從阻滯完成時(shí)間至感覺(jué)阻滯消退時(shí)間為感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間。在能耐受疼痛以及肌力允許條件下,鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)髖關(guān)節(jié)及股四頭肌,并嘗試下床站立以及推著輪椅行走,記錄其在輪椅輔助下具備行走能力的時(shí)間。參照Williams等[7]的方法對(duì)反彈疼痛(rebound pain,RP)進(jìn)行量化,患者術(shù)后感覺(jué)阻滯消退后12h內(nèi)最高VAS評(píng)分與消退前最低VAS評(píng)分的差值即為RP評(píng)分。記錄術(shù)后48h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛、惡心嘔吐、精神癥狀(包括幻覺(jué)、煩躁)以及局部麻醉藥中毒、神經(jīng)損傷、摔倒等不良事件發(fā)生情況。

結(jié) 果

1.一般資料比較:本研究初始納入90例患者,每組45例,RE組1例患者手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、1例患者術(shù)后拒絕隨訪,RS組1例患者阻滯失敗。最終納入87例患者,RE組44例,RS組43例。兩組患者一般情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.兩組靜息與活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較:RE組患者靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分在回病房后6、12h低于RS組(P<0.05);活動(dòng)狀態(tài)下,RE組患者VAS評(píng)分在回病房后0、6h低于RS組(P<0.05,表2)。

表2 兩組患者在病房各時(shí)點(diǎn)靜息與活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較 (分,

3.兩組自控鎮(zhèn)痛、自控按鈕累積按壓次數(shù)、感覺(jué)與活動(dòng)相關(guān)指標(biāo)、RP評(píng)分比較:RE組首次自控鎮(zhèn)痛時(shí)間估計(jì)值為13.8h (95% CI:9.6h～11.8h)長(zhǎng)于RS組10.5h(95%CI:7.2h～9.2h),P=0.029,詳見(jiàn)圖1。在回病房后12h及24h,RE組患者累積按壓次數(shù)低于RS組(P<0.05),感覺(jué)阻滯時(shí)間長(zhǎng)于RS組(P<0.001),兩組患者首次下床行走時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),RE組RP評(píng)分低于RS組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,表3)。

圖1 兩組患者首次自控鎮(zhèn)痛時(shí)間的Kaplan-Meier生存曲線(xiàn)

表3 兩組患者自控按鈕累積按壓次數(shù)、感覺(jué)與活動(dòng)相關(guān)指標(biāo)、RP評(píng)分比較

4.兩組補(bǔ)救陣痛情況和不良反應(yīng)比較:RE組48h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)與RS組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表4)。兩組均未發(fā)現(xiàn)局部麻醉藥中毒、神經(jīng)損傷、摔倒等不良事件發(fā)生。

表4 兩組患者術(shù)后48h內(nèi)補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況及不良反應(yīng)比較[n(%)]

討 論

本研究結(jié)果顯示,與單純羅哌卡因行FICB比較,艾司氯胺酮作為佐劑用于FICB能進(jìn)一步降低患者的疼痛程度并且延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間,減少鎮(zhèn)痛藥物需求,無(wú)明顯不良反應(yīng)。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構(gòu)體,具有與氯胺酮相似的藥理作用,效能約為氯胺酮的兩倍[5]。此前,氯胺酮已被作為局部麻醉藥佐劑在一些研究中應(yīng)用。Zhu等[3]研究顯示,羅哌卡因中添加40mg氯胺酮行股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可以明顯改善膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后48h以?xún)?nèi)的疼痛,減少鎮(zhèn)痛泵藥物用量。本研究使用其一半的劑量,將20mg艾司氯胺酮作為羅哌卡因佐劑用于FICB,得到了相似的結(jié)果。Othman等[4]研究也表明,在布比卡因中添加氯胺酮行改良胸廓阻滯可以進(jìn)一步延長(zhǎng)接受乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間以及嗎啡消耗量。氯胺酮以及艾司氯胺酮可能通過(guò)作用于中樞或外周的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體發(fā)揮其佐劑效應(yīng),而且它們對(duì)阿片受體也有良好的親和力[8, 9]。

有研究證明,氯胺酮及其異構(gòu)體艾司氯胺酮可通過(guò)阻斷脊髓背角神經(jīng)元的鈉離子通道發(fā)揮抑制傷害信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的作用,在外周神經(jīng)可能也具有類(lèi)似的機(jī)制[10]。但在Lee等[11]的研究中,羅哌卡因中添加氯胺酮臂叢神經(jīng)阻滯并沒(méi)有觀察到相關(guān)益處,他們認(rèn)為結(jié)果不一致的原因可能是氯胺酮的劑量不足,但是增加劑量會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)的增加,因此不推薦氯胺酮作為佐劑在臂叢神經(jīng)阻滯中使用。而艾司氯胺酮效能較高,不良反應(yīng)更少,或許會(huì)在臂叢神經(jīng)阻滯中取得好的效果。在感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間上,和前述研究相似,本研究?jī)H觀察到1～2h的短暫延長(zhǎng),但是,RE組首次使用自控鎮(zhèn)痛時(shí)間的延長(zhǎng)以及自控按鈕使用次數(shù)的進(jìn)一步減少具有一定的臨床意義。兩組患者在下床活動(dòng)時(shí)間上并沒(méi)有明顯區(qū)別,在隨訪中也沒(méi)有觀察到摔倒等不良事件的發(fā)生,這說(shuō)明艾司氯胺酮的加入對(duì)股四頭肌肌力的恢復(fù)沒(méi)有明顯的影響。

RP是神經(jīng)阻滯消退后短期內(nèi)發(fā)生的劇烈疼痛,可能會(huì)降低患者疼痛管理效果并導(dǎo)致中樞性鎮(zhèn)痛藥物使用增加,這與本研究采用神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛的初衷是相悖的[12]。骨科手術(shù)是RP發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素,而在相關(guān)研究中對(duì)其鮮有提及[13]。和多數(shù)對(duì)于RP的研究一樣,本研究采用了Williams等[7]的公式對(duì)其進(jìn)行量化評(píng)分。在RE組中觀察到的較低的評(píng)分,這表明艾司氯胺酮作為佐劑可一定程度上抑制RP。艾司氯胺酮可能通過(guò)延長(zhǎng)阻滯時(shí)間以及自身的鎮(zhèn)痛機(jī)制減少手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的傷害性信號(hào)的傳入,從而抑制中樞敏化。此外,RP還可能和炎性反應(yīng)有關(guān),而艾司氯胺酮可能通過(guò)其抗炎特性發(fā)揮了作用[14,15]。年齡也是影響RP發(fā)生的一個(gè)重要因素,兩組患者評(píng)分比較差異雖然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期,可能是由于筆者的研究對(duì)象年齡較高,RP的發(fā)生率較低以及嚴(yán)重程度不高所致[13]。

本研究采用腹股溝韌帶上入路FICB,針尖距離股神經(jīng)較遠(yuǎn),進(jìn)一步降低了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。其次,股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)在腹股溝韌帶上水平走行較為一致,使得兩組患者阻滯效果更加一致有效[16,17]。本研究存在一定的局限性:①無(wú)法確定艾司氯胺酮主要是通過(guò)全身還是局部機(jī)制發(fā)揮佐劑的效應(yīng);②由于隨訪時(shí)間較短,無(wú)法觀察到遠(yuǎn)期效果。

綜上所述,20mg艾司氯胺酮作為羅哌卡因佐劑應(yīng)用于FICB,可以提升全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛管理質(zhì)量、抑制RP且不增加不良反應(yīng),筆者將進(jìn)一步研究艾司氯胺酮作為佐劑使用的合適劑量范圍,觀察其在其他部位(如臂叢神經(jīng))神經(jīng)阻滯中使用的效果。