朱凱, 張文炤, 丁美旋, 白培德, 王濤, 陳斌

泌尿系結(jié)石(結(jié)石)是泌尿外科門診中最為常見的疾病之一。我國結(jié)石的發(fā)病率高于發(fā)達(dá)國家,且南方地區(qū)發(fā)病率較高[1]。影響結(jié)石形成的因素主要包括遺傳因素、飲食習(xí)慣、地理位置、性別和年齡。我國最常見的結(jié)石為草酸鈣結(jié)石,其次為碳酸磷灰石和尿酸結(jié)石[2]。閩北地區(qū)最常見的結(jié)石為草酸鈣結(jié)石和磷酸鎂銨結(jié)石[3]。本研究采用紅外光譜自動分析系統(tǒng)對收集自閩南地區(qū)(廈門、泉州、漳州)的2 983例結(jié)石患者的結(jié)石成分進(jìn)行分析,探討閩南地區(qū)(廈門、泉州、漳州)患者結(jié)石的主要成分及不同性別、年齡患者的結(jié)石成分差異,為閩南地區(qū)結(jié)石預(yù)防治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2017年1月—2019年12月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院的2 983例結(jié)石患者,所有患者均長期居住在閩南地區(qū)(居住時間> 5 a),其中男性2 037例(68.3%),女性946例(31.7%),男女比例2.15∶1;年齡(49.58±14.13)歲(6～94歲);上尿路結(jié)石2 490例,下尿路結(jié)石442例,未知49例;混合型結(jié)石2 238例,單純型結(jié)石745例。結(jié)石標(biāo)本主要通過手術(shù)(輸尿管鏡碎石、輸尿管軟鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和經(jīng)尿道膀胱鏡碎石術(shù))、體外沖擊波碎石術(shù)后經(jīng)自然腔道等方法獲得,部分為患者自行排出。

1.2 結(jié)石成分分析方法 采用紅外光譜自動分析儀分析結(jié)石成分。將待檢測的結(jié)石在100 ℃烤箱中烘干,取烘干的結(jié)石1 mg,取溴化鉀200 mg,將二者混合并充分研磨。將研磨后的混合粉末放入壓片模具中制成半透明狀的檢測片,采用光譜掃描儀分析檢測片,電腦繪制譜圖,并自動分析結(jié)石的成分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,按照資料中結(jié)石的主要成分、研究對象的一般資料等進(jìn)行分組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以n(%) 表示,組間差別比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)石成分

2.1.1 混合型結(jié)石 共2 238例(75.0%),以一水草酸鈣+二水草酸鈣+碳酸磷灰石為主(895例,40.0%),一水草酸鈣+二水草酸鈣(478例,21.4%)次之,其余為一水草酸鈣+碳酸磷灰石(388例,17.3%)、六水磷酸銨鎂+碳酸磷灰石+一水草酸鈣+二水草酸鈣(129例,5.8%)、無水尿酸+一水草酸鈣(60例,2.7%)和碳酸磷灰石+二水草酸鈣+一水草酸鈣(54例,2.4%)和碳酸磷灰石+一水草酸鈣(53例,2.4%)。混合型結(jié)石中含鈣結(jié)石2 171例(97.0%),大于非含鈣結(jié)石。

2.1.2 單純型結(jié)石 共745例(25.0%),以一水草酸鈣為主(531例,71.3%),其次為尿酸結(jié)石(124例,16.6%)、碳酸磷灰石(25例,3.4%)、一水磷酸銨鎂(16例,2.1%)、方解石(15例,2.0%)、二水磷酸氫鈣(10例,1.3%)和六水磷酸銨鎂(10例,1.3%)。

2.2 不同性別患者的結(jié)石成分比較 混合型結(jié)石中,男性1 499例,女性739例,男女之比為2.03∶1。男、女性結(jié)石成分前三位均為一水草酸鈣+二水草酸鈣+碳酸磷灰石(42.3%vs40.6%)、一水草酸鈣+二水草酸鈣(22.9%vs18.1%)和一水草酸鈣+碳酸磷灰石(20.4%vs18.3%)。男性患者一水草酸鈣+二水草酸鈣結(jié)石成分多于女性,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);女性患者(576例,77.9%)混合型結(jié)石含有感染性結(jié)石(六水磷酸銨鎂和碳酸磷灰石)成分占比高于男性(1 074例,71.6%),差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；旌闲徒Y(jié)石中,男性患者78例(5.2%)含有尿酸成分,女性患者37例(5.0%)含有尿酸成分,差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 不同性別混合型結(jié)石患者的結(jié)石成分占比比較

單純型結(jié)石745例,其中男性538例,女性207例,男女之比為2.60∶1。男性患者結(jié)石以一水草酸鈣(70.6%)、尿酸(無水尿酸、尿酸銨)結(jié)石(19.2%)和感染性(碳酸磷灰石和六水磷酸鎂銨)結(jié)石(3.2%)為主,女性患者結(jié)石以一水草酸鈣(72.9%)、尿酸結(jié)石(12.5%)和感染性結(jié)石(8.6%)為主。男、女患者一水草酸鈣結(jié)石占比比較,差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);男性患者尿酸類結(jié)石占比高于女性患者,女性患者感染性結(jié)石占比高于男性患者,差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 不同性別單純型結(jié)石患者的結(jié)石成分占比比較

2.3 不同年齡段的患者性別比例 31～45歲男性患者(30.2%)占比多于女性患者(24.0%),差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。46～60歲男性患者(35.2%)占比少于女性患者(44.6%),差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。男、女性結(jié)石患者45歲之后的占比均高于45歲之前(表3)。

表3 不同性別結(jié)石患者的年齡分布

3 討 論

結(jié)石是泌尿外科門診最為常見的疾病之一,我國的結(jié)石發(fā)病率較高,并且呈增長態(tài)勢,結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高,且復(fù)發(fā)率隨著時間推移逐年上升,治療后1、3和5 a的復(fù)發(fā)率分別為6.7%、28.0%和41.8%,10 a復(fù)發(fā)率高達(dá)50.0%[4],需要多次手術(shù),給患者造成很大的痛苦。因此,需要重視結(jié)石的預(yù)防。EAU指南[5]建議,每位患者均應(yīng)進(jìn)行結(jié)石成分分析,通過結(jié)石成分分析進(jìn)行有針對性的預(yù)防措施,從而有效地預(yù)防結(jié)石的發(fā)生和降低復(fù)發(fā)率[6-7]。

本研究結(jié)果顯示,閩南地區(qū)結(jié)石成分以草酸鈣為主,混合型結(jié)石多于單純型結(jié)石,與既往研究[8]結(jié)果一致。單純型結(jié)石主要的成分為一水草酸鈣、無水尿酸和碳酸磷灰石,其中一水草酸鈣結(jié)石占比較高,可能與檢測和取樣方法的誤差有關(guān),取材時僅隨機(jī)選取整塊結(jié)石的一部分,可能造成結(jié)果偏差。閩南地區(qū)盛行茶文化,濃茶為草酸鹽的重要來源之一。男女性結(jié)石患者的比例為2.15∶1,與以往的研究[9]結(jié)果吻合。男性的汗腺發(fā)達(dá),從事體力勞動多,且閩南地區(qū)天氣炎熱,因此出汗較多;本地男性喜飲酒,攝入海鮮等動物蛋白較多,在一定程度上也增加了結(jié)石的發(fā)病率[10]。此外,性激素在一定程度上影響結(jié)石的形成,雄激素促進(jìn)結(jié)石的形成[11],雌激素和孕酮可抑制結(jié)石的形成[12]。催乳素、黃體生成素和卵泡刺激素對結(jié)石的形成也有一定的影響,其含量受到月經(jīng)周期的影響。劉劍新等[13]發(fā)現(xiàn),女性排卵期組和對照組中的黃體生成素、卵泡刺激素水平較結(jié)石組高,而在卵泡期、黃體期和絕經(jīng)后期則是結(jié)石組的水平較對照組高。男性患者的尿酸結(jié)石高于女性患者,男性患者多飲啤酒,在一定程度上提高了尿酸結(jié)石的發(fā)生率。在本研究的混合型和單純型結(jié)石中,女性患者的感染性結(jié)石占比均高于男性,與既往的研究[14]一致。感染性結(jié)石系能分解尿素的細(xì)菌感染引起,主要成分為碳酸磷灰石和六水磷酸鎂銨,細(xì)菌分解尿中的尿素,持續(xù)產(chǎn)生氨和二氧化碳,氨溶于水中產(chǎn)生銨,形成堿性尿;銨與鎂、磷酸鹽和水形成六水磷酸銨鎂結(jié)石,二氧化碳產(chǎn)生的碳酸根與鈣離子、磷酸根離子形成碳酸磷灰石[15]。女性患者發(fā)生泌尿系感染的概率較男性高,是促進(jìn)感染性結(jié)石形成的重要因素[16],這一結(jié)果已被國內(nèi)大樣本多中心的研究[17-18]證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示,男、女性結(jié)石患者45歲之后的占比均高于45歲之前。高齡是良性前列腺增生的主要發(fā)病因素之一[19]。泌尿系梗阻是結(jié)石的發(fā)病因素之一,尿路梗阻引起尿液滯留,易形成結(jié)晶。45歲后雌激素、孕激素分泌減少,預(yù)防結(jié)石形成的保護(hù)性因素減少,導(dǎo)致結(jié)石的發(fā)病率升高。

上尿路結(jié)石主要以草酸鈣結(jié)石為主,多為混合成分。本地區(qū)尿酸結(jié)石的發(fā)病率高,且下尿路多于上尿路。閩南地區(qū)處于沿海地帶,水產(chǎn)資源豐富,當(dāng)?shù)厝藬z入海鮮較多,可促進(jìn)尿酸結(jié)石的形成。一項(xiàng)針對延安地區(qū)1 984例患者尿路結(jié)石成分分析的研究[20]表明,延安地區(qū)無水尿酸為主要成分的結(jié)石占6.45%,低于本研究。另一項(xiàng)關(guān)于廣州地區(qū)泌尿系結(jié)石成分的單中心研究[21]顯示,尿酸結(jié)石所占比例為13.1%,本研究與此相似,說明沿海地區(qū)尿酸結(jié)石比例較內(nèi)陸地區(qū)高。

結(jié)石患者應(yīng)保證足夠的液體攝入以降低尿液的濃度,使之無法達(dá)到結(jié)晶程度而形成結(jié)石。每天排尿量>2 L有助于預(yù)防結(jié)石,降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率[22]。草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)限制含草酸鈣較高的食物,如菠菜、濃茶、香菜和巧克力等,同時應(yīng)該限制動物類蛋白攝入,低鈉飲食。尿酸結(jié)石的患者需堿化尿液,必要時口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉促進(jìn)尿酸結(jié)石的溶解,限制高嘌呤食物的攝入減少尿酸結(jié)石的形成。對于感染性結(jié)石高發(fā)的女性患者,應(yīng)在生活中養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,預(yù)防感染性結(jié)石的發(fā)生。感染發(fā)生時及時行尿細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素[23]。絕經(jīng)后的婦女患結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)增加,因此,外源性的雌激素或許可預(yù)防結(jié)石,其安全性也被越來越多的研究證實(shí)[24-25]。

本研究的不足之處為回顧性研究,主要分析了結(jié)石成分,缺少其他的臨床數(shù)據(jù),且為單中心研究,因此可能存在一定的偏倚。但本研究的樣本量較大,結(jié)果具有較高的可信度。結(jié)石成分分析是有效防止結(jié)石復(fù)發(fā)的重要措施,根據(jù)結(jié)石的成分特點(diǎn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素,針對性采取調(diào)整飲食等個體化防治措施,為結(jié)石的治療和預(yù)防提供指導(dǎo)。