邵盼球 陳堯 夏百榮 單武林 湯慧敏 陳繼明 施如霞

1 保留盆腔自主神經(jīng)根治性子宮切除術(shù)的發(fā)展概況

近百年來(lái)，根治性子宮切除術(shù)（廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)）一直是治療早期宮頸癌的經(jīng)典術(shù)式，因其療效和安全性確切而被沿用至今［1］。然而，由于傳統(tǒng)根治術(shù)宮旁組織韌帶切除范圍廣，不可避免地?fù)p傷部分盆腹腔自主神經(jīng)，清掃腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)時(shí)甚至?xí)斐筛怪鲃?dòng)脈神經(jīng)叢損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生不同程度的盆底功能障礙（包括膀胱功能、結(jié)直腸功能和性功能），以膀胱功能受損最為突出，其發(fā)生率高達(dá)70%以上，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響［2-4］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的變革和社會(huì)觀念的發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄睦砩鐣?huì)醫(yī)療模式，腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在婦科腫瘤臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，在保證宮頸癌患者腫瘤學(xué)結(jié)局的前提下，醫(yī)患雙方對(duì)于術(shù)后的生存質(zhì)量有了更高的關(guān)注和期待［5-6］。

保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（nerve-sparing radical hysterectomy，NSRH）在臨床實(shí)踐中應(yīng)用而生，并初步證明了其可行性與安全性［7-8］。1961年日本婦科腫瘤學(xué)者Kobayashi在Okabayashi術(shù)式基礎(chǔ)上，開(kāi)創(chuàng)性提出在主韌帶水平識(shí)別并保留自主神經(jīng)的改良術(shù)式［9］。隨后，Sakamoto等［10］又提出將主韌帶分為上層松軟的血管部和下層質(zhì)韌的神經(jīng)部，并且首次將該理念用英文報(bào)道傳播給全世界。此后，西方國(guó)家婦科腫瘤學(xué)者相繼開(kāi)展保留神經(jīng)術(shù)式的探索，Hockel等［11］提出從識(shí)別骶岬前方的腹下神經(jīng)（Hypogastric nerve，HN）上叢開(kāi)始，沿著直腸系膜的解剖走行順勢(shì)進(jìn)入盆腔，一路保護(hù)HN，并且利用吸脂術(shù)吸除主韌帶內(nèi)的淋巴脂肪以實(shí)現(xiàn)暴露宮旁組織支持結(jié)構(gòu)的效果。又有日本學(xué)者將神經(jīng)電刺激技術(shù)和免疫組化方法引入保留神經(jīng)術(shù)式，探索解決術(shù)中識(shí)別和定位支配盆底功能相關(guān)神經(jīng)的難題［12］。如今，在國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者的努力下，NSRH已經(jīng)能做到對(duì)盆腹腔血管、淋巴結(jié)和宮旁組織韌帶中自主神經(jīng)精準(zhǔn)識(shí)別、精細(xì)解剖，極大限度降低對(duì)自主神經(jīng)的損傷，明顯減少了患者術(shù)后盆底功能障礙的發(fā)生。2008年，NSRH術(shù)式被納為國(guó)際宮頸癌手術(shù)分型標(biāo)準(zhǔn)Q-M分型中的C1型術(shù)式，成為宮頸癌個(gè)體化手術(shù)治療的典范［13］。

然而，NSRH的手術(shù)適應(yīng)證尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床實(shí)踐大多是經(jīng)驗(yàn)性地參考早期宮頸癌的手術(shù)指征。有學(xué)者［14］認(rèn)為宮頸癌在腫瘤直徑＜4 cm、沒(méi)有宮頸間質(zhì)深層浸潤(rùn)及盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)施行NSRH術(shù)式較為合理，但這也忽視了嗜神經(jīng)侵襲（perineural invasion，PNI）現(xiàn)象對(duì)宮頸癌病理預(yù)后的影響。近年來(lái)，腫瘤-神經(jīng)交互作用的基礎(chǔ)研究取得了一定的進(jìn)展，需要進(jìn)一步審視PNI對(duì)于NSRH臨床決策的影響［15］。

2 宮頸癌PNI的機(jī)制

2.1 惡性腫瘤PNI的解剖學(xué)基礎(chǔ)和定義 外周神經(jīng)由神經(jīng)纖維和包繞著的結(jié)締組織構(gòu)成，這些具有保護(hù)作用的結(jié)締組織由內(nèi)向外分為3個(gè)層次，即神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜。神經(jīng)內(nèi)膜是從中樞神經(jīng)（大腦或脊髓）一直延伸到突觸水平的致密結(jié)締組織鞘膜；神經(jīng)束膜分隔神經(jīng)纖維成束狀，并構(gòu)成緊密連接的選擇性屏障；而神經(jīng)外膜的內(nèi)層也是排列致密的膠原纖維和彈性纖維，形成隔離外周淋巴的保護(hù)性屏障［16］。正是因?yàn)樯窠?jīng)組織特殊的解剖結(jié)構(gòu)，惡性腫瘤PNI的過(guò)程不同于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而是通過(guò)神經(jīng)和腫瘤細(xì)胞之間信號(hào)分子的介導(dǎo)。相對(duì)于直接蔓延、血管淋巴轉(zhuǎn)移等常見(jiàn)的惡性腫瘤傳播途徑，早期研究階段PNI定義為腫瘤細(xì)胞侵入神經(jīng)內(nèi)部，包繞或者穿過(guò)神經(jīng)［17］。后來(lái)，由于該定義不能界定腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)神經(jīng)組織層次，不利于后續(xù)研究。2009年，Liebig等［16］修正PNI的定義為腫瘤細(xì)胞至少浸潤(rùn)周圍神經(jīng)外三層結(jié)締組織中任意一層并包繞33%以上的周徑，這一概念得到學(xué)界廣泛認(rèn)可，并成為PNI病理確診的依據(jù)。

2.2 宮頸癌PNI中神經(jīng)-腫瘤的相互作用 子宮宮頸和宮體都有豐富的自主神經(jīng)支配，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)［18］。生物結(jié)構(gòu)學(xué)研究顯示，在神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的支持下，神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出超強(qiáng)的穩(wěn)定性［19］，因此，在腫瘤浸潤(rùn)的早期階段，神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu)上卻很難出現(xiàn)改變。表明宮頸癌PNI不是簡(jiǎn)單的組織細(xì)胞上的擴(kuò)散，很可能是神經(jīng)及其相關(guān)因子為腫瘤發(fā)出了信號(hào)或提供了侵襲途徑。最新文獻(xiàn)也提出了神經(jīng)系統(tǒng)與腫瘤微環(huán)境在PNI機(jī)制中起到了積極作用，腫瘤生長(zhǎng)增殖形成的微環(huán)境改變誘導(dǎo)了新生神經(jīng)元的發(fā)生，腫瘤又沿著新生神經(jīng)進(jìn)一步擴(kuò)散，這樣腫瘤與神經(jīng)就像雙腳一樣交替邁步，共同發(fā)展［20］。

在PNI過(guò)程中，腫瘤組織與神經(jīng)細(xì)胞之間的相互作用是連續(xù)過(guò)程。首先，二者之間產(chǎn)生信號(hào)識(shí)別、轉(zhuǎn)導(dǎo)并應(yīng)答，繼而組織形態(tài)上發(fā)生改變，最后，腫瘤組織與神經(jīng)細(xì)胞之間出現(xiàn)接觸、遷移運(yùn)動(dòng)。施萬(wàn)細(xì)胞是外周神經(jīng)的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，主要起到支持神經(jīng)元的作用［21］。研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤細(xì)胞侵犯神經(jīng)前，施萬(wàn)細(xì)胞先被腫瘤細(xì)胞募集，向其所在部位異形遷移，與之接觸并生成突起，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞沿著神經(jīng)突起反向遷移［22］。表明施萬(wàn)細(xì)胞在PNI過(guò)程中發(fā)揮著積極作用，直接參與并促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞的增值擴(kuò)散［23］。Ayala等［21］在模擬體內(nèi)環(huán)境中將小鼠神經(jīng)節(jié)與癌細(xì)胞一起進(jìn)行離體培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)細(xì)胞存在時(shí)癌細(xì)胞的集落面積明顯大于單一腫瘤細(xì)胞培養(yǎng)組，進(jìn)一步觀察到癌細(xì)胞有選擇性的向神經(jīng)方向延伸遷移；神經(jīng)和癌細(xì)胞共同培養(yǎng)時(shí)也觀察到神經(jīng)的軸突長(zhǎng)度、突起數(shù)目都有著顯著提高。這些研究明確了腫瘤細(xì)胞在PNI過(guò)程中發(fā)生的變化，神經(jīng)也有可能率先驅(qū)動(dòng)腫瘤的PNI過(guò)程，提示可以用阻斷施萬(wàn)細(xì)胞的新策略來(lái)針對(duì)性干預(yù)惡性腫瘤的PNI過(guò)程。

2.3 信號(hào)分子在宮頸癌PNI中的作用及其臨床意義 在腫瘤-神經(jīng)的相互作用中，腫瘤細(xì)胞通過(guò)釋放神經(jīng)生長(zhǎng)因子等刺激信號(hào)來(lái)誘導(dǎo)產(chǎn)生支配其自身的新生神經(jīng)，反過(guò)來(lái)神經(jīng)又通過(guò)釋放神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控腫瘤細(xì)胞的增殖和遷移。PNI發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的信號(hào)通路主要由神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子、趨化因子以及神經(jīng)遞質(zhì)建立起來(lái)的。胰腺癌中神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）及其受體P75具有活躍表達(dá)，而P75的抑制劑在神經(jīng)-腫瘤細(xì)胞離體培養(yǎng)中能抑制腫瘤細(xì)胞沿著突起向神經(jīng)方向遷移［24］；腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）及其受體TrkB介導(dǎo)PNI的發(fā)生方式是通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞向施萬(wàn)細(xì)胞樣轉(zhuǎn)化［25］。趨化因子及其配體13（CXCL13）與癌細(xì)胞表面活躍表達(dá)的CXCL13的受體CXCR5結(jié)合，介導(dǎo)了PNI過(guò)程中腫瘤細(xì)胞向神經(jīng)方向的選擇性地延伸、遷移［26］。神經(jīng)細(xì)胞黏附分子1（neural cell adhesion molecule，NCAM1）在PNI過(guò)程中發(fā)揮作用的機(jī)制是使神經(jīng)-腫瘤微環(huán)境中發(fā)生黏附，這種黏附有利于腫瘤細(xì)胞在神經(jīng)內(nèi)增殖并遷移［27］。研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)遞質(zhì)甘丙肽（galanin，GAL）及其受體2（GALR2）通過(guò)介導(dǎo)前列腺素的釋放，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞向神經(jīng)方向的移動(dòng)［28］。上述研究闡釋了信號(hào)分子在PNI中的作用，也為腫瘤靶向治療提供了新的思路。

3 宮頸癌PNI對(duì)NSRH術(shù)式的影響及相應(yīng)對(duì)策

3.1 宮頸癌PNI要求明確NSRH的手術(shù)指征 2003年，國(guó)外首先開(kāi)展宮頸癌PNI的臨床研究，2013年，四川省腫瘤醫(yī)院的婦瘤中心在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展PNI與宮頸癌預(yù)后結(jié)局的相關(guān)性研究［29］。研究發(fā)現(xiàn)，PNI在宮頸癌中的發(fā)生比例為7.0%～35.1%，PNI不僅與宮旁組織侵犯、組織切緣病理陽(yáng)性、淋巴結(jié)陽(yáng)性等高危因素密切相關(guān)，還與宮頸癌腫瘤病灶大小、宮頸間質(zhì)浸潤(rùn)深度、淋巴血管間隙浸潤(rùn)關(guān)系密切，是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是宮頸癌術(shù)后選擇輔助放化療等補(bǔ)充治療不可忽視的因素［30］。NSRH術(shù)式有利于盆底功能減少損失和快速恢復(fù)，從而提高患者術(shù)后生存質(zhì)量，但是宮頸癌PNI現(xiàn)象又對(duì)NSRH術(shù)后患者的生存預(yù)后產(chǎn)生威脅。但生活質(zhì)量的改善不能以較差的腫瘤學(xué)結(jié)局作為代價(jià)。綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究，認(rèn)為NSRH手術(shù)應(yīng)該限定在腫瘤直徑＜2 cm、沒(méi)有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)（lymph-vascular space invasion，LVSI）及宮頸間質(zhì)深層浸潤(rùn)的早期宮頸癌患者中選擇性開(kāi)展。

3.2 宮頸癌PNI的術(shù)前預(yù)測(cè)、診斷及個(gè)體化治療 宮頸癌PNI機(jī)制的基礎(chǔ)研究進(jìn)一步明確了PNI對(duì)于病理預(yù)后的不良影響，由此更需關(guān)注NSRH手術(shù)的適應(yīng)證，術(shù)前預(yù)測(cè)宮頸癌PNI現(xiàn)象也就勢(shì)在必行。術(shù)前通過(guò)陰道鏡活檢、宮頸錐形切除等組織病理學(xué)檢查排除LVSI，結(jié)合CT、MRI等影像學(xué)檢查排除影響宮頸癌預(yù)后的其他中高危因素，對(duì)于篩選出適合行NSRH手術(shù)的患者具有重要意義。術(shù)前CT和MRI在評(píng)估癌細(xì)胞PNI的敏感度、特異度及準(zhǔn)確性上尚存在局限性，研究顯示，高分辨MRI在鑒別神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)上有一定的臨床價(jià)值［31］。宮頸癌PNI的診斷主要是通過(guò)術(shù)后病理學(xué)檢查，微小病灶的神經(jīng)浸潤(rùn)常常被忽視，因此需要更精細(xì)的連續(xù)病理切片，并且術(shù)中通過(guò)熒光免疫染色行快速冰凍切片病理檢查來(lái)明確診斷。此外，根據(jù)每一個(gè)宮頸癌患者臨床分期及病理結(jié)果，可以施行保留單側(cè)神經(jīng)或者雙側(cè)神經(jīng)的個(gè)體化根治性子宮切除術(shù)，當(dāng)然，保留雙側(cè)神經(jīng)的臨床效果優(yōu)于保留單側(cè)神經(jīng)。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

NSRH提高生存質(zhì)量與PNI導(dǎo)致預(yù)后不良是難以取舍的矛盾，也是目前NSRH術(shù)式產(chǎn)生爭(zhēng)議的關(guān)鍵所在。宮頸癌PNI的機(jī)制復(fù)雜，神經(jīng)-腫瘤微環(huán)境中各種因子相互作用，還需要進(jìn)一步探索PNI發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的分子標(biāo)志物，為宮頸癌PNI的診斷與靶向治療指明方向。研究和探索宮頸癌PNI機(jī)制的初衷并不是在于否定NSRH的意義和價(jià)值，而是需要在更加嚴(yán)格遵循腫瘤治療的原則和把握NSRH的手術(shù)指征基礎(chǔ)上進(jìn)行仔細(xì)權(quán)衡、合理選擇、謹(jǐn)慎實(shí)施，從而最大限度地發(fā)揮出該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)避免不良結(jié)局，真正實(shí)現(xiàn)生存預(yù)后和生活質(zhì)量的雙贏局面。