閆祥云 陶蓮德 李迎春 郭靜

疼痛是指與實(shí)際或者潛在組織損傷相關(guān)的不愉快體驗(yàn)和心理狀態(tài)，或與此相類似的一種感覺［1］，已被列入第五大生命體征，是臨床患者中最常出現(xiàn)的癥狀［2］。有研究表明，心理因素是患者在疼痛狀況中的重要調(diào)節(jié)因子和決定因素［3］，其中與疼痛關(guān)系最密切的心理因素是疼痛災(zāi)難化（pain catastrophizing，PC）［4］，其發(fā)生率為42.8%［5］。PC水平越高，患者自我報(bào)告疼痛程度越高，不僅會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，還會(huì)進(jìn)一步影響患者肢體功能的恢復(fù)［6］。非藥物干預(yù)簡單可行、副作用較少且遠(yuǎn)期效果良好，目前是PC的主要干預(yù)措施，加強(qiáng)對PC的管理不僅有助于促進(jìn)患者恢復(fù)健康，而且還能夠提高患者的生活質(zhì)量。本文從PC的概念與發(fā)生機(jī)制、對患者的不良影響、主要測評(píng)工具及非藥物干預(yù)方面進(jìn)行綜述，以期醫(yī)務(wù)工作者對PC的臨床管理及研究提供參考。

1 PC概念與發(fā)生機(jī)制

1.1 概念 PC是指在實(shí)際或預(yù)期疼痛背景下形成的一組負(fù)面的、錯(cuò)誤的不良認(rèn)知，是由內(nèi)在人格特征與自我反復(fù)沉思相互作用導(dǎo)致的一種對實(shí)際經(jīng)歷或預(yù)期疼痛夸大且消極的思維方式［7］，即反復(fù)提醒自己存在疼痛的癥狀并且夸大疼痛的感覺，是疼痛程度的獨(dú)立預(yù)測因子［8］。其主要特點(diǎn)是3個(gè)維度：①反芻，對疼痛的持續(xù)且消極的考慮；②放大：對疼痛的潛在危害程度和不良影響進(jìn)行夸大；③無助：患者認(rèn)為自身無法應(yīng)對疼痛及其帶來的負(fù)面影響和其他癥狀。

1.2 發(fā)生機(jī)制 患者在經(jīng)歷疼痛相關(guān)事件后，根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及外部環(huán)境的影響下對產(chǎn)生的疼痛進(jìn)行再次評(píng)價(jià)。其中該相關(guān)事件可以是現(xiàn)存的，也可以是未發(fā)生的，患者由此產(chǎn)生相比于實(shí)際狀況反向延伸的一種疼痛感覺［9］。災(zāi)難化思想是導(dǎo)致疼痛不良結(jié)局的重要因素，根據(jù)“恐懼—回避”模型可以解釋PC的發(fā)生機(jī)制［10］，該模型的核心概念是患者對疼痛的不正確認(rèn)知或?qū)膊〉腻e(cuò)誤理解，使其對疼痛的恐懼和感知進(jìn)一步加重產(chǎn)生災(zāi)難化思想，形成與疼痛相關(guān)的恐懼，從而促使患者發(fā)生躲避等行為，最終形成負(fù)反饋。

2 PC對患者的影響

2.1 運(yùn)動(dòng)恐懼 患者在受到傷害或損傷時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛的感覺，身體各個(gè)功能產(chǎn)生一種過度、非理性的害怕與恐慌［11］，而患者對疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知會(huì)引起不同程度的躲避行為［12］。在國外，一項(xiàng)關(guān)于下肢骨折后12個(gè)月的肢體負(fù)荷和6分鐘步行測試距離（6-minute walk test，6 MWT）研究顯示，47例參與者在12個(gè)月時(shí)完成了6 MWT，38名參與者使用儀器鞋墊完成了6 MWT［13］。結(jié)果提示，PC思維會(huì)導(dǎo)致患者肢體負(fù)荷加重、6 MWT縮短。此外，國內(nèi)一項(xiàng)研究中患者表示“疼起來真是太難受了，腿怎么放都不舒服，一聽到鍛煉兩個(gè)字，就害怕得直抖、渾身冒冷汗”，患者認(rèn)為在疼痛時(shí)，就應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)［14］?？梢?，患者面對疼痛時(shí)產(chǎn)生的錯(cuò)誤認(rèn)知，使其對運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生恐懼，不敢運(yùn)動(dòng)、害怕運(yùn)動(dòng)，從而影響其功能恢復(fù)。

2.2 藥物依賴 在面對疼痛時(shí)，多數(shù)患者會(huì)選擇服用鎮(zhèn)痛藥物以減輕疼痛的程度，這種方法與無視、轉(zhuǎn)移注意力等其他應(yīng)對疼痛的方式相比，能夠更有效地緩解患者的疼痛體驗(yàn)。但鎮(zhèn)痛藥物的頻繁使用會(huì)導(dǎo)致患者對藥物的依賴性增加以及對醫(yī)療資源產(chǎn)生不必要的浪費(fèi)［15］。一項(xiàng)對215例慢性肌肉骨骼疼痛患者中的研究表明，PC程度越高，對阿片類藥物的使用需求越大［16］。PC水平的高低逐漸成為慢性疼痛和術(shù)后疼痛患者頻繁使用阿片類藥物的一個(gè)重要相關(guān)因素。

2.3 睡眠質(zhì)量差 疼痛程度對患者的睡眠質(zhì)量有一定的影響，但是目前有關(guān)于PC水平的高低與睡眠質(zhì)量之間的直接研究相對較少。國外一項(xiàng)研究表示，慢性疼痛患者對疼痛的反復(fù)思考引發(fā)PC思維，會(huì)導(dǎo)致患者的睡眠連續(xù)性中斷［17］，提示PC對患者的睡眠連續(xù)性有著直接的影響。國外學(xué)者Wilt等［18］一項(xiàng)對存在慢性疼痛患者的睡眠情況、疼痛程度和PC水平3者之間關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，通過對存在PC的患者進(jìn)行干預(yù)后，患者的每日總睡眠時(shí)間延長了1小時(shí)10分鐘，顯著延長了患者的睡眠時(shí)間和連續(xù)性。可見，PC對患者的睡眠質(zhì)量有一定負(fù)面影響，對其進(jìn)行合理的干預(yù)可以有效改善其睡眠狀況。

2.4 情緒障礙 已有研究表明，PC程度與患者情緒之間存在復(fù)雜的關(guān)系［19］。王坤等［20］對76例疼痛患者展開調(diào)查，顯示PC程度與情緒之間相互影響，PC程度越高，正性情緒得分越低，負(fù)性情緒得分越高。另一項(xiàng)研究也表示，PC與患者焦慮、抑郁水平呈正相關(guān)［21］。這提示醫(yī)務(wù)工作應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者的情緒狀態(tài)并進(jìn)行及時(shí)疏導(dǎo)。

3 PC測評(píng)工具

3.1 認(rèn)知錯(cuò)誤問卷 認(rèn)知錯(cuò)誤問卷（cognitive errors questionnaire，CEQ）是由國外學(xué)者Lefebvre等［22］編制的有關(guān)評(píng)估PC的工具，包含災(zāi)難化、過度概括、個(gè)體化描述及選擇性概括4個(gè)維度共24 個(gè)條目，每個(gè)維度由6個(gè)條目組成，該問卷作為首個(gè)應(yīng)用于PC評(píng)估的認(rèn)知量表，為后續(xù)相關(guān)量表的制定和研發(fā)提供了依據(jù)，但由于內(nèi)容太過冗雜且有些條目晦澀難懂，實(shí)用性較差。

3.2 應(yīng)對策略問卷 應(yīng)對策略問卷（coping strategies questionnaire， CSQ）是由國外學(xué)者Rosenstiel等［23］于1983年編制，問卷內(nèi)容包括描述不同類型疼痛管理的陳述和關(guān)于評(píng)估自己應(yīng)對和減輕疼痛技能的問題，共包含50個(gè)條目，其中災(zāi)難化維度包含6個(gè)條目。在每個(gè)問題中，使用Likert 5級(jí)評(píng)分法來評(píng)估以給定方式的行為頻率或疼痛管理的程度，評(píng)分越高，表示患者對疼痛的管理水平越高。但此問卷?xiàng)l目數(shù)量眾多且評(píng)估時(shí)間較長，對患者的文化水平和表達(dá)能力要求較高，在一定程度上限制了問卷的推廣及應(yīng)用。

3.3 PC量表 PC量表（pain catastrophizing scale， PCS）是由Sullivan等［24］于1995年編制的量表，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，大于38分表示達(dá)到PC程度，其中包括反芻、夸大、無助3個(gè)維度，分?jǐn)?shù)的高低與患者PC水平成正比，得分越高，表示患者PC程度越嚴(yán)重。目前，國外已存在兒童版PCS［25］、癌癥患兒父母版PCS［26］和每日PCS版［27］，日常測量有助于研究疼痛機(jī)制、自我調(diào)節(jié)的個(gè)體差異、適應(yīng)以及災(zāi)難性、相關(guān)性和疼痛結(jié)果之間的細(xì)微關(guān)系。經(jīng)驗(yàn)證，其量表信效度良好，各維度之間內(nèi)部一致性高，歐美地區(qū)已廣泛使用，是目前應(yīng)用于臨床的主要測評(píng)工具。

3.4 其他測評(píng)工具 此外，還有其他包含PC的測評(píng)工具如疼痛相關(guān)自我表述量表（pain related self—statements scale， PRSS），以患者的主觀感受出發(fā)從災(zāi)難性（9個(gè)條目）和應(yīng)對（9個(gè)條目）兩方面要求患者對治療狀態(tài)進(jìn)行陳述，充分了解患者對疼痛的體驗(yàn)與感覺及對疼痛所作出的應(yīng)對方式，但是對患者的理解和表達(dá)能力及文化程度要求較高，應(yīng)用人群受限［28］。認(rèn)知應(yīng)對策略問卷（cognitive coping strategy inventory，CCSI）包含圖像轉(zhuǎn)移、情景想象、感覺轉(zhuǎn)化、注意力轉(zhuǎn)移——外部、注意力轉(zhuǎn)移——內(nèi)部及軀體個(gè)人化6種應(yīng)對疼痛的策略及災(zāi)難化程度的評(píng)定共70個(gè)條目，該問卷主要集中于患者對疼痛的應(yīng)對方式，對PC程度的評(píng)定不夠全面，應(yīng)用范圍較窄［29］。合適的測評(píng)工具可以有效評(píng)估患者PC的嚴(yán)重程度，探究對患者造成的不良影響，根據(jù)患者的病情及接受程度選擇合適的測評(píng)工具，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員更準(zhǔn)確地選擇針對性的干預(yù)方法，對改善疾病預(yù)后、促進(jìn)健康恢復(fù)、提高患者生活質(zhì)量有積極意義。

4 PC非藥物干預(yù)措施

4.1 心理干預(yù)

4.1.1 認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）又稱認(rèn)知行為干預(yù)，是由美國精神病學(xué)教授貝克（Aaron T.Beck）于20世紀(jì)60年代針對患者抑郁、焦慮等自身不正確認(rèn)知提出的治療方法［30］。一項(xiàng)Meta分析表明，在降低PC干預(yù)措施中，CBT具有中等到高等的證據(jù)等級(jí)［31］，該療法被認(rèn)為是緩解PC的有效干預(yù)措施［32］。陸筱星等［33］將120例下肢骨創(chuàng)傷患者，基于骨折類型采用分層隨機(jī)化的方法分為CBT組和常規(guī)（UC）組，兩組患者均于脊椎—硬膜外聯(lián)合麻醉下行下肢骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，CBT組在入院當(dāng)天和術(shù)前1天分別通過網(wǎng)絡(luò)形式進(jìn)行認(rèn)知行為治療。研究結(jié)果顯示，治療后CBT組患者PC評(píng)分較UC組降低，表明對骨創(chuàng)傷患者進(jìn)行常規(guī)疼痛管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合CBT有效降低了PC程度，與國外學(xué)者Darnall等［34］的研究結(jié)果相一致。CBT作為一種心理療法，通過識(shí)別并糾正患者對疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知，有效的降低患者PC程度，有助于患者身體功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

4.1.2 正念療法 正念療法（mindfulness based stress reduction，MBSR）是指主要通過指導(dǎo)患者進(jìn)行冥想訓(xùn)練，有目的地將注意力集中在當(dāng)下，激發(fā)患者心中的積極情緒，加強(qiáng)對自身的感知，接受現(xiàn)在的自身狀況，促使其積極調(diào)節(jié)自身存在的不良情緒［35］。Turner等［36］一項(xiàng)自2012年9月至2014年4月的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，將20～70歲患有慢性腰痛的成年人分為MBSR組、CBT組和常規(guī)護(hù)理（UC）組。MBSR組進(jìn)行正念冥想和正念瑜伽的體驗(yàn)式訓(xùn)練，CBT組通過慢性疼痛教育糾正不良思想和信念并指導(dǎo)患者練習(xí)分散注意力等技巧實(shí)施干預(yù)，每周8次，每次2小時(shí)。研究發(fā)現(xiàn)MBSR組治療后PC發(fā)生率比CBT組治療后下降得更多，但組間差異很小，在之后的隨訪中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在52周時(shí)，MBSR組、CBT組PC水平均低于UC組，且MBSR組和CBT組治療后的自我效能感均有顯著提高。MBSR主要核心目的是使患者對疼痛的接受程度更高，提高患者疼痛接受度閾值，改善患者對疼痛的不良認(rèn)知，進(jìn)一步降低患者PC的程度。

4.1.3 接納與承諾療法 接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）是以功能性語境主義為理論基礎(chǔ)，同時(shí)融入東方哲學(xué)中的情境行為療法，強(qiáng)調(diào)情境和經(jīng)驗(yàn)改變策略［37］。該療法認(rèn)為人的心理是由以下6個(gè)程序構(gòu)成，包括回避控制、認(rèn)知融合、脫離現(xiàn)實(shí)、自我概念化、價(jià)值模糊和行動(dòng)受限。Craner等［38］研究發(fā)現(xiàn)在有疼痛主訴的患者中，PC程度與疼痛接受水平的高低有關(guān)。de Boer等［39］對來自門診疼痛中心的87名慢性疼痛患者進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面調(diào)查顯示，心理接納度是與疼痛相關(guān)情緒的預(yù)測因素，并提出接納在疼痛體驗(yàn)中發(fā)揮著積極作用，應(yīng)該成為慢性疼痛治療的一部分。因此，建議醫(yī)護(hù)人員對疼痛患者使用ACT。

4.1.4 疼痛教育 個(gè)性化的疼痛教育（pain education，PE）是基于生物-心理-社會(huì)理論模型的一種教育方法，通過識(shí)別患者對疼痛產(chǎn)生的相關(guān)不良信念和錯(cuò)誤行為并進(jìn)行及時(shí)地糾正，降低患者認(rèn)知中疼痛帶來的恐懼和威脅［40］。在對患者進(jìn)行PE中，醫(yī)護(hù)人員通過使用一些簡單易懂的比喻或者照片等來幫助患者理解，使其進(jìn)一步了解疼痛反應(yīng)的具體過程［41］。Andias等［42］一項(xiàng)對照試驗(yàn)中將43例慢性特發(fā)性頸痛患者隨機(jī)分為PE加肩頸鍛煉組和常規(guī)（UC）組，PE是根據(jù)國際指南進(jìn)行，其內(nèi)容涵蓋了疼痛的神經(jīng)生理學(xué)、從急性疼痛到慢性疼痛的過渡，以及神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)疼痛體驗(yàn)的能力等。干預(yù)組每周進(jìn)行一次，每次時(shí)間在45分鐘到1小時(shí)之間，連續(xù)四周，結(jié)果顯示干預(yù)組在疼痛強(qiáng)度、PC水平和焦慮方面的平均降幅較大。由此可見，個(gè)體化的PE在促進(jìn)患者恢復(fù)中發(fā)揮了重要作用，有助于降低患者PC的水平。

4.1.5 其他心理療法 樂觀心態(tài)是指為對未來預(yù)計(jì)發(fā)生事情的積極期望和態(tài)度，國外學(xué)者Basten-Günther等［43］的一項(xiàng)研究顯示，誘導(dǎo)樂觀心態(tài)與PC之間存在顯著的交互作用，患者積極樂觀的心態(tài)會(huì)使PC與疼痛狀態(tài)的關(guān)聯(lián)減弱。日常人際關(guān)系和家庭支持系統(tǒng)可以更好地強(qiáng)化患者的行為，Wilson等［44］對145例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者及他們的配偶研究顯示，配偶對疼痛表達(dá)的共情反應(yīng)更強(qiáng)的患者，其PC水平較低，且更有助于患者身體功能的恢復(fù)。國內(nèi)的一項(xiàng)縱向研究表明，不同的家庭氛圍對疾病恢復(fù)的影響亦不相同，家庭關(guān)懷程度越高，PC水平越低［45］，兩者之間呈負(fù)相關(guān)。由此可見，積極良好的心態(tài)及配偶與家庭的關(guān)懷有助于降低患者PC水平，促進(jìn)患者身體功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

4.2 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

4.2.1 疼痛應(yīng)對技能訓(xùn)練 疼痛應(yīng)對技能訓(xùn)練（pain coping skills training，PCST）源于認(rèn)知行為理論，目的是通過應(yīng)對技能、認(rèn)知情況等方面進(jìn)行訓(xùn)練，幫助患者轉(zhuǎn)變對于疼痛相關(guān)的錯(cuò)誤思維和具體行為，降低患者的疼痛水平，提高其生活滿意度［46］。國外學(xué)者Allen等［47］將248例關(guān)節(jié)疼痛的患者隨機(jī)分為干預(yù)組（n=124）和對照組（n=124），干預(yù)組進(jìn)行PCST，主要內(nèi)容包括疼痛應(yīng)對基本技能、肌肉放松訓(xùn)練、呼吸放松練習(xí)、情緒管理等，每次30～45分鐘，一共干預(yù)12次。結(jié)果顯示干預(yù)組疼痛應(yīng)對和整體改善方面的效果優(yōu)于對照組，PCST能夠在一定程度上改善患者PC水平，有效提高患者對疼痛的應(yīng)對能力，與Bennell等［48］研究結(jié)果相一致。建議醫(yī)務(wù)工作者對患者展開PCST，以降低患者PC的水平。

4.2.2 瑜伽鍛煉 瑜伽因其具有減壓和促進(jìn)健康的功效，適用于任何年齡和疾病群體，因能改善患者的功能障礙，成為熱門的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目之一［49］。Carson等［50］將53例女性纖維肌痛患者隨機(jī)分為瑜伽組（n=25）和常規(guī)護(hù)理組（n=28），瑜伽組進(jìn)行為期八周，每周一次，一次120分鐘小組課程，課程內(nèi)容包括40分鐘的溫和伸展姿勢，25分鐘的正念冥想（如由意識(shí)到呼吸，由意識(shí)到本身等），10分鐘的呼吸技巧（如完全的瑜伽呼吸，呼吸頻次感覺等），20分鐘的關(guān)于如何應(yīng)用瑜伽原則來最佳應(yīng)對的講解，以及25分鐘的小組討論（如患者自己進(jìn)行瑜伽練習(xí)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)以及心得體會(huì)），結(jié)果顯示瑜伽訓(xùn)練可以在不同程度上緩解患者PC水平?？梢?，對患者展開瑜伽鍛煉，對降低其PC水平有一定效果。

4.3 多學(xué)科合作 多個(gè)學(xué)科成員合作組成團(tuán)隊(duì)共同為患者制定適合自身情況的整體化、個(gè)性化治療方案，目前已在其他領(lǐng)域中得到了較好的效果［51］。Monticone等［52］對20例腰痛患者進(jìn)行多學(xué)科康復(fù)項(xiàng)目干預(yù)，內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合CBT，結(jié)果表明試驗(yàn)組PC得分顯著低于對照組。Lluch等［53］一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中，將PE與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合，顯示干預(yù)組患者PC水平有所降低。由此可見，多學(xué)科合作可以減輕患者的PC程度，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)患者的實(shí)際情況和具體需求制定適合患者的干預(yù)方法。

5 小結(jié)及展望

PC是患者放大疼痛帶來的危害，無法正確面對疼痛時(shí)的一種心理狀態(tài)，災(zāi)難化思維不僅會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)，如果得不到及時(shí)、正確的糾正，會(huì)對患者預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響。非藥物干預(yù)因不良反應(yīng)較少、易于實(shí)施、患者接受程度高等優(yōu)點(diǎn)越來越受到醫(yī)務(wù)工作者的關(guān)注。但多數(shù)干預(yù)起始時(shí)間較晚，因此建議應(yīng)盡早識(shí)別患者PC情況，對患者開展針對性的干預(yù)措施，促使患者樹立正確的疼痛認(rèn)知觀念，提高患者的疼痛應(yīng)對能力，進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量。