曾淑玲,徐堅(jiān),林海蓉

(泉州市光前醫(yī)院,福建 泉州 362321)

國(guó)內(nèi)食管癌發(fā)生率位于世界之首,主要分布在河南、陜西等地。放療因損傷小成為食管癌臨床治療的重要手段,但放療容易引發(fā)口腔黏膜炎(oM),發(fā)生率高達(dá)75%[1-2]。oM臨床主要表現(xiàn)為口干、疼痛、吞咽困難及感染,容易產(chǎn)生胸骨后疼痛和吞咽痛,是影響放療成敗的主要因素。因此,預(yù)防放射性口腔黏膜炎的發(fā)生至關(guān)重要。目前,臨床暫無治療oM的特效藥和防治手段[3],只能通過護(hù)理干預(yù)降低發(fā)病率,減輕癥狀,促進(jìn)愈合。預(yù)見性護(hù)理是一種超前護(hù)理干預(yù)手段,通過護(hù)理人員全方位的評(píng)估對(duì)可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行預(yù)測(cè),根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果給予患者個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)措施,從而達(dá)到預(yù)防護(hù)理的效果。疼痛護(hù)理則是針對(duì)oM患者相關(guān)疼痛進(jìn)行護(hù)理干預(yù),以減輕疼痛感,改善臨床癥狀,從而減少營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率。本研究給予食管癌放療患者預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合疼痛干預(yù),觀察其應(yīng)用效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月進(jìn)行放療治療的98 例食管癌患者,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,每組49 例。對(duì)照組男29 例,女20 例,年齡(56.58±4.38) 歲,病程(4.95±1.24) 年;觀察組男27例,女22例,年齡(56.89±4.76)歲,病程(4.57±1.36) 年。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《食管癌診療指南》(2020年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì))[4]中食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn);首次進(jìn)行放療;尚未發(fā)生oM;未發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移;無其他腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn):有牙齦炎病史;合并口腔潰瘍;腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者;已接受其他抗腫瘤治療。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理,包括了解病史,耐心解答患者疑問,給予健康宣教或?qū)ΠY處理等[5]。

1.3.2 觀察組

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,給予預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合疼痛護(hù)理干預(yù),內(nèi)容如下。

1.3.2.1 預(yù)見性護(hù)理

首先創(chuàng)立預(yù)見性護(hù)理小組,對(duì)患者腫瘤程度進(jìn)行綜合評(píng)估,確定最佳的放療方案。編制《口腔黏膜炎護(hù)理手冊(cè)》,包括以下內(nèi)容。第一,心理干預(yù):護(hù)理人員主動(dòng)與患者交流溝通,了解其心理狀況,增加護(hù)患之間的親切感,告知患者口腔黏膜的患病機(jī)制,協(xié)助患者克服心理障礙,戰(zhàn)勝病魔,消除不良情緒。第二,過敏反應(yīng)的預(yù)防:化療前小劑量注射藥物,半小時(shí)內(nèi)無過敏癥狀,再增加注射劑量,化療完成后用冰袋敷手掌及腳掌[6-7]。第三,飲食干預(yù):化療當(dāng)天控制飲食量,適量增加熱量,少量多餐,以清淡、易消化食物為主。第四,骨髓抑制的預(yù)防:化療3 d后輸注重組人粒細(xì)胞集落因子。第五,口腔黏膜病變的預(yù)防:化療過程中含漱粒細(xì)胞—巨噬細(xì)胞因子,如果有潰瘍出現(xiàn),及時(shí)局部噴灑西瓜霜、復(fù)方氯己定含漱液漱口治療[8]。

1.3.2.2 疼痛護(hù)理

護(hù)理人員要引導(dǎo)患者養(yǎng)成正確良好的口腔護(hù)理習(xí)慣,保持較好的口腔衛(wèi)生。醫(yī)護(hù)人員需要每天引導(dǎo)與督促患者在早晨、睡前使用軟毛牙刷認(rèn)真地清潔口腔,每次刷牙時(shí)間不少于3 min。同時(shí)告知患者需在早、中、晚飯及睡前使用自制的鹽水進(jìn)行漱口,每次含漱口液30 mL,至少1.5 min。如果患者的口腔黏膜炎影響進(jìn)食,則可應(yīng)用消炎漱口液結(jié)合超聲霧化吸入。消炎漱口液主要由500 mL生理鹽水、10 mg地塞米松、24 mL維生素B12注射液及慶大霉素24萬U均勻混合組成。由護(hù)理人員每天配制好后發(fā)給患者,告知患者每天在早、中、晚餐前以及晚上睡覺前含漱口水,當(dāng)口腔潰瘍疼痛時(shí),每次運(yùn)用10 mL左右的漱口水含10 min后,緩慢吞咽。超聲霧化藥物為2 mL生理鹽水,5 mg地塞米松,每日3次,每次15 min。漱口液可以緩解患者進(jìn)食時(shí)的疼痛感,從而改善患者進(jìn)食與睡眠狀況。除此之外,護(hù)理人員要熟練掌握止痛藥的應(yīng)用方法及相關(guān)注意事項(xiàng),例如護(hù)理人員依據(jù)患者的疼痛程度,使用強(qiáng)度不同的止痛藥,定時(shí)定量地督促患者服藥,同時(shí)與醫(yī)生及時(shí)溝通,注意增減藥量、更換用藥以及改變用藥途徑等[9-10]。兩組患者均護(hù)理干預(yù)14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 滿意度

護(hù)理結(jié)束后,采用本院自制的《食管癌放療所致口腔黏膜炎患者滿意度調(diào)查問卷》進(jìn)行調(diào)查(通過預(yù)試驗(yàn),該問卷的一致性信度Cronbach＇s α為0.89,效度系數(shù)為0.82),包含護(hù)理態(tài)度、技巧、效果及認(rèn)可度等四方面,共25個(gè)條目,滿分100分,85分為很滿意、70～85為滿意、70分以下為不滿意。總滿意度=(很滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%[11]。

1.4.2 口腔狀況

應(yīng)用口腔評(píng)估指導(dǎo)(OAG)評(píng)估患者放療前與放療當(dāng)天的口腔狀況,此量表由牙齦、舌頭、牙齒、嘴唇、黏膜、聲音、吞咽、唾液等8個(gè)項(xiàng)目組成。每個(gè)項(xiàng)目1～3分,正常1分,中度受損2分,重度受損3分,總評(píng)分8～24分,得分與口腔狀況呈反比。采用每日口腔黏膜評(píng)估問卷(OMDQ)評(píng)估放療后14 d患者的口腔狀況,共9個(gè)條目,共計(jì)5分,評(píng)分與患者口腔狀況呈反比,該量表Cronbach＇s α為0.91[12]。

1.4.3 視覺模擬評(píng)分與口腔生活質(zhì)量影響程度表評(píng)分

使用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者護(hù)理前后的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估,使用0～10 cm標(biāo)尺,分為1～10個(gè)等級(jí),數(shù)字與疼痛程度成正比。>3 cm為輕度疼痛,3～6 cm為中度疼痛,>6 cm為重度疼痛[13]。應(yīng)用口腔生活質(zhì)量影響程度表(OHIP-14)中文版量表進(jìn)行評(píng)估,該量表共計(jì)14個(gè)條目,每個(gè)條目為5級(jí)評(píng)分,包括很經(jīng)常為4分、經(jīng)常為3分、有時(shí)為2分、很少為1分、無為0分,共計(jì)0～56分,評(píng)分與口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量成正相關(guān),此量表的Cronbachs′α系數(shù)為0.923,重測(cè)信度為0.881,分半信度為0.933。

1.4.4 口腔黏膜炎發(fā)生率

護(hù)理干預(yù)結(jié)束后,根據(jù)世界衛(wèi)生組織口腔黏膜放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。Ⅳ級(jí):患者疼痛劇烈難以進(jìn)食,口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍、出血及壞死;Ⅲ級(jí):患者疼痛嚴(yán)重,難以吞咽,纖維素性黏膜炎,出現(xiàn)水腫及潰瘍;Ⅱ級(jí):患者疼痛程度中等,能進(jìn)食流質(zhì)食物,具有片狀黏膜炎、炎性分泌物;Ⅰ級(jí):患者疼痛程度較輕,口腔黏膜出現(xiàn)充血、紅斑;0級(jí):患者口腔黏膜正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理滿意度為(95.92%)高于對(duì)照組(83.67%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.009,P<0.05)(見表1)。

2.2 口腔狀況

放療前兩組的口腔OAG評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);放療當(dāng)天兩組均升高(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組放療14 d的OMDQ評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 VAS評(píng)分與OHIP-14評(píng)分

護(hù)理前兩組患者的OHIP-14和VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理后兩組患者的OHIP-14和VAS評(píng)分均有所改善(P<0.05),且觀察組VAS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05),OHIP-14評(píng)分較對(duì)照組高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

2.4 口腔黏膜炎發(fā)生情況

放射劑量為30,50 Gy時(shí)兩組患者的口腔黏膜炎發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。放射劑量為70 Gy時(shí)觀察組患者的Ⅲ～Ⅳ級(jí)口腔黏膜炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表1 兩組護(hù)理滿意度的比較 單位:例(%)

表2 放療前后兩組患者口腔狀況比較 單位:分

表3 兩組VAS評(píng)分與OHIP-14評(píng)分對(duì)比 單位:分

表4 兩組不同放射劑量口腔黏膜炎發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3 討 論

食管癌放療導(dǎo)致的oM具有較高的發(fā)生率,是影響放療療效的重要因素。食管癌放療口腔黏膜炎的產(chǎn)生機(jī)制主要是因?yàn)榉派鋼p傷口咽部,使正常黏膜遭受損傷,減少了唾液的分泌,從而降低了口腔自潔能力,加之放射線能夠?qū)︷つぴ斐芍苯有該p害,發(fā)生放射性口腔黏膜反應(yīng)[14]。食管癌患者的食管黏膜在短時(shí)間內(nèi)耐受高劑量的放療是治療的關(guān)鍵,其難點(diǎn)在于減輕食管黏膜炎癥。這不僅要求放療醫(yī)師精確設(shè)計(jì)靶區(qū)域,合理分割劑量,更要求護(hù)理人員在放療的同時(shí),給予精心護(hù)理,進(jìn)而提高食管癌放療的局部控制率。因此,通過有效的護(hù)理措施減少oM發(fā)生或減輕oM癥狀,對(duì)于食管癌的臨床治療具有重要意義[15]。

本研究給予食管癌患者預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合疼痛護(hù)理干預(yù),結(jié)果顯示,觀察組的護(hù)理滿意度高于對(duì)照組;放療后觀察組的口腔情況明顯優(yōu)于對(duì)照組;護(hù)理后觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,而OHIP-14評(píng)分顯著高于對(duì)照組;當(dāng)放射劑量為30,50 Gy時(shí)兩組患者的口腔黏膜炎發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,當(dāng)放射劑量為70 Gy時(shí)觀察組患者的Ⅲ～Ⅳ級(jí)口腔黏膜炎發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,提示預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合疼痛管理能夠很好地改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量,減輕疼痛,降低口腔黏膜炎發(fā)生率,護(hù)理效果理想。這是因?yàn)轭A(yù)見性護(hù)理屬于一種前瞻性的護(hù)理措施,通過評(píng)估分析,借助循證醫(yī)學(xué)手段找尋最好的護(hù)理方法,在以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上采取預(yù)見性、針對(duì)性護(hù)理方法,能夠有效預(yù)防可能發(fā)生的疾病。而疼痛護(hù)理可以促進(jìn)口腔愈合,大大提高患者滿意度,二者聯(lián)合應(yīng)用可有效提高防治效果,降低口腔黏膜炎發(fā)生率,對(duì)改善口腔狀況極為有利。

綜上所述,在食管癌放療所致口腔黏膜炎中應(yīng)用預(yù)見性護(hù)理聯(lián)合疼痛管理,具有良好的護(hù)理成效,能夠有效緩解患者疼痛,改善其口腔狀況,降低口腔黏膜炎發(fā)生率,提升生活質(zhì)量,安全可靠。但本研究受樣本量限制,結(jié)果有待擴(kuò)大化的中心試驗(yàn)證實(shí),需要后續(xù)研究不斷完善。