陳佳茵，郭軍，劉寧

（遵義醫(yī)科大學珠海校區(qū) 護理學系，廣東 珠海 519040）

職業(yè)暴露又稱職業(yè)接觸（occupational exposure），是指勞動者在從事的職業(yè)活動中，經(jīng)眼、口、鼻以及其他黏膜、 破損的皮膚或非胃腸道途徑接觸含有病原體的血液、體液或其他潛在傳染性物質的過程[1]。我國醫(yī)護人員職業(yè)暴露發(fā)生率高達9.86%～74.06%[2]，護士是發(fā)生職業(yè)感染較高的群體，且發(fā)生率呈逐年上升趨勢。 隨著有創(chuàng)診療操作不斷增加、新型化療藥物的使用及醫(yī)院工作環(huán)境和服務對象的特殊性，使得職業(yè)接觸血液、體液、化療藥物和其他潛在傳染性物質（other potentially infectious material，OPIM）的風險較過去增加[3]。 職業(yè)暴露不僅嚴重危害護士的身心健康，還嚴重影響醫(yī)院護理質量，需針對職業(yè)暴露制訂出規(guī)范化防護措施，預防職業(yè)損傷[4]。美國、加拿大等國家均設有具有系統(tǒng)的資格認證體系的專職的職業(yè)防護護士和血液暴露防護通報網(wǎng)絡系統(tǒng)[2]，而我國護理人員職業(yè)防護的研究尚處于起步階段，與發(fā)達國家相比仍存在一定差距。同時，我國較少將職業(yè)安全防護教育列入普通中、高等醫(yī)學院校教材及教學計劃，尚缺乏較為系統(tǒng)的職業(yè)暴露防護與管理的多維度可實施的證據(jù)總結。 鑒于此，本研究運用循證方法以臨床實踐為基礎對國內外護士職業(yè)暴露預防的相關證據(jù)進行匯總，旨在規(guī)范我國護士職業(yè)暴露預防及管理措施，降低職業(yè)暴露發(fā)生率。

1 方法

1.1 確立問題 根據(jù)PIPOST 模式[5]構建護士職業(yè)暴露預防與管理的循證問題，P（population）：面臨職業(yè)暴露危險的臨床護士；I（intervention）：護士職業(yè)暴露的預防與管理措施；P（professional）：護理管理者、臨床護理工作者；O（outcome）：護士職業(yè)暴露發(fā)生率及感染率，醫(yī)療機構發(fā)生職業(yè)暴露的應急響應機制有效執(zhí)行率，臨床護理人員對最佳證據(jù)知識運用掌握率；S（setting）：醫(yī)療保健場所，包括醫(yī)院、診所、療養(yǎng)院等；T（type of evidence）：指南、專家共識、系統(tǒng)評價、臨床決策、Meta 分析、綜述。

1.2 檢索策略 以 “nurse*/nursing/health occupations/health personnel/health facilities/healthcare worker” AND “occupational protection/occupational exposure/ occupational injury”AND “prevention/management/prevention and management” 為英文關鍵詞，以“護士/護理人員、醫(yī)護人員、醫(yī)療衛(wèi)生保健人員和醫(yī)務工作者”“職業(yè)暴露/職業(yè)接觸/職業(yè)防護/職業(yè)損傷”為中文關鍵詞, 采用主題詞與自由詞結合，按照“6 S”金字塔證據(jù)模型[6]檢索數(shù)據(jù)庫：UpToDate、BMJ Best Practice、JBI（ovid 端口）、國際指南協(xié)作網(wǎng)（the Guidelines International Network, GIN）、美國循證醫(yī)學臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫 （National Guideline Clearinghouse,NGC）、 英國國家臨床醫(yī)學研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、Cochrane Library、 醫(yī)脈通、PubMed、EMBase、Web of science、CINAHL、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫以及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫至2022 年6 月15 日。 檢索策略以PubMed 為例，見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻納入和排除標準 納入標準： 研究對象為臨床護士；涉及到護士職業(yè)暴露評估、預防與管理的研究；研究類型為指南、專家共識、臨床決策、系統(tǒng)評價、 綜述和橫斷面研究； 語種為中文或英文。 排除標準：無法獲取全文的文獻；文獻類型為研究計劃書或報告、摘要；信息不全，文獻質量評價不通過的研究。

1.4 文獻質量的評價標準 英文指南采用2017 年更新版 《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE II）[7]，此量表共6 個領域，23 個條目及2 個指南整體評價條目。 按每個條目7 分（1-代表很不同意，7-代表很同意）的標準，計算每個領域得分的標準化百分比，根據(jù)結果進行推薦；中文指南采用“中國臨床指南評價體系”（AGREE-China）[8]， 包括5 個領域，15 個條目及1 個整體評價條目,每個條目5 分（0-代表完全不符合，5-代表完全符合）， 計算方法及推薦標準同AGREE II。 專家共識采用JBI 專家共識評價標準（2016）[9]，共6 個條目，評價結果分為“是”，“否”及“不清楚”“不適用”。系統(tǒng)評價采用AMSTAR 評價標準進行評價[10]，包括11 個條目，條目評價選項可為“是、否、不清楚、未采用”。 臨床決策，UpToDate 數(shù)據(jù)庫是位于證據(jù)金字塔最頂端的證據(jù)類型， 證據(jù)等級及質量較高，經(jīng)分析后，可將適合我國臨床實踐的證據(jù)納入[11]。 綜述類文獻質量評價應追溯證據(jù)來源的原始文獻，遵從原文獻內部質量評價結果。橫斷面研究和Meta 分析均采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心（2016）相對應的評價標準進行評價[5]。

1.5 證據(jù)等級與推薦級別 采用JBI 證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[12]，將納入證據(jù)按證據(jù)類型劃分為1～5 級， 并根據(jù)JBI 的證據(jù)FAME 結構對證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性進行評價[12]，確定推薦等級為A 級推薦（強推薦）或B 級推薦（弱推薦）。 指南和綜述的證據(jù)可追溯其參考的原始文獻按照該系統(tǒng)進行證據(jù)的等級劃分[13]。 當不同來源的證據(jù)結論有分歧時，遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權威文獻優(yōu)先的原則進行選擇[14]。

1.6 文獻質量評價過程 由3 名系統(tǒng)學習過循證課程的研究人員各自獨立完成納入文獻的質量評價，對納入文獻或評價結果出現(xiàn)分歧時，與經(jīng)南方醫(yī)院JBI 循證護理合作中心培訓且合格的研究者和循證專家組成的循證護理實踐小組， 通過專家論證會進行決議，充分考慮證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性，最終對匯總的證據(jù)標注出推薦意見。

1.7 資料提取 由3 名研究者通讀納入文獻進行資料提取并交叉核對后整理匯總，包括：作者、證據(jù)來源、類型、主題、發(fā)表/更新時間。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初始檢索獲得相關文獻6 153篇。 采用NoteExpress 篩重，排除不相關及不符合納入標準文獻，最終共納入16 篇文獻，包括3 篇臨床指南[15-17]，3 篇專家共識[18-20]，1 篇臨床決策[21]，3 篇系統(tǒng)評價[22-24]，1 篇綜述[25]，1 篇Meta 分 析[26]，4 篇橫 斷面研究[3,27-29]。 見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 文獻質量評價結果

2.2.1 指南的文獻質量評價結果 研究共納入3 篇臨床指南，分別由PubMed、NGC、醫(yī)脈通檢索獲得。經(jīng)小組討論決定，遵循（AGREE-China）評價標準，由中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會[16]發(fā)表的中文指南評定為“弱推薦”，但其臨床適用性強，故予以納入， 英文指南各維度標準化百分比及2 項綜合評價結果見表2。

表2 臨床指南的質量評價結果

2.2.2 專家共識的文獻質量評價結果 本研究納入3 篇專家共識[15-17]，根據(jù)澳大利亞JBI 的專家共識質量評價標準（2016），所有評價條目結果均為“是”，予以納入。

2.2.3 系統(tǒng)評價的文獻質量評價結果 納入的3 篇系統(tǒng)評價[22-24]，AMSTAR 所有條目均為“是”，予以納入。

2.2.4 Meta 分析的文獻質量評價結果 納入的1篇Meta 分析[26]所有評價條目均為“是”，予以納入。

2.2.5 橫斷面研究的文獻質量評價結果 納入的4篇 橫 斷 面 研 究[3，27-29]，其 中Diktas 等[3]、ILCE 等[29]和Kasatpibal 等[28]研究中8 個條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，準予納入；張海霞等[27]研究11 個條目中除了條目5“是否明確了混雜因素？ ”和條目6“是否采取措施控制了混雜因素”的評價為“不清楚”外，其他條目的評價結果均為“是”，研究條理清晰，質量較高，準予納入。

2.3 證據(jù)分析 本研究對納入文獻中預防護士職業(yè)暴露的相關證據(jù)進行匯總，最終從風險管理、針刺傷防護、呼吸道暴露防護、抗腫瘤藥物防護、妊娠期防護、新型冠狀病毒肺炎防護6 個維度生成24 條最佳證據(jù)，見表3。

表3 護士職業(yè)暴露預防與管理的最佳證據(jù)總結

3 證據(jù)描述

3.1 風險管理 管理者應了解職業(yè)暴露的現(xiàn)狀，分析原因并采取相應措施從源頭上減少職業(yè)暴露的發(fā)生，為護理人員提供安全的工作環(huán)境。Konlan 等[31]對108 名護士職業(yè)性接觸暴露后的措施、 風險認知和防護意識進行評估， 研究發(fā)現(xiàn)30.2%的護士在操作前不會進行防護，38.9%的護士會回套注射過的針頭， 發(fā)生暴露后僅有12.1%的護士會采取預防性措施。 由此可見，護士對職業(yè)暴露的風險認識很低[2]。調查發(fā)現(xiàn)[32]，經(jīng)驗不足的人員血源性職業(yè)暴露發(fā)生率較高，要求聘用單位及管理者加強對護士，尤其是新入職、低年資護士的職業(yè)安全防護培訓，完善職業(yè)暴露監(jiān)測和防護體系，規(guī)范操作流程，提供安全注射設備，采取綜合措施，減少職業(yè)暴露[2，24]。 目前多項研究表明在職業(yè)暴露知識掌握、風險評估、支持及保障系統(tǒng)等方面預防與管理措施還不夠完善，只有從醫(yī)院、管理者和臨床護士3 個層面做好職業(yè)暴露的防護管理，落實防護行為，才能保障護理人員的職業(yè)安全，提高其職業(yè)認同感，為患者提供更優(yōu)質的護理服務[33]。

3.2 針刺傷預防管理 我國護士實習期間發(fā)生針刺傷比例在50%以上，甚至高達70%，遠高于國外（澳大利亞13.9%、意大利18.0%），我國護士身心健康和職業(yè)發(fā)展均受到威脅[2，18]。 護士因工作需要頻繁接觸銳器，針刺傷常有發(fā)生，嚴重影響護士身心健康，護理人員應該充分認識針刺傷的危害性、增加防護意識、遵循標準預防、通過戴雙層手套、規(guī)范使用銳器、不回套針帽、使用中立區(qū)傳遞銳器來保障個人安全。當前我國多數(shù)中高等護理院校尚未開設職業(yè)安全防護教育課程，部分院校雖有開設但缺乏系統(tǒng)性[34]。推行和加強護士職業(yè)安全防護教育課程是預防護士職業(yè)暴露的關鍵。

3.3 呼吸道感染預防管理 呼吸道傳染性疾病的呼吸支持等操作可能加速攜帶病毒的飛沫和氣溶膠的播散，使護理人員面臨極高的職業(yè)暴露風險[35]，新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第7 版)指出：新型冠狀病毒在人群中普遍易感， 呼吸道飛沫和密切接觸傳播是新型冠狀病毒的主要傳播途徑， 因此在接觸可疑感染者或確診患者時要求根據(jù)護理人員暴露程度選擇適宜的醫(yī)用防護口罩、 護目鏡或防護面罩、帽子、隔離衣是預防感染的關鍵。 面對突發(fā)且傳染性強的呼吸道傳染性疾病流行期，由于感染相關疾病的患者數(shù)量顯著增加且病情進展快、病情較重，使得護理人員工作量增加[35]，感染概率增大。 加強日常職業(yè)防護理論和實踐培訓有助于護理人員在突發(fā)公共衛(wèi)生實踐中提高防護意識。

3.4 化學性職業(yè)危害預防管理 由于ADs 的臨床使用越來越廣， 并呈逐年上升趨勢，ADs 可經(jīng)皮膚直接接觸、 呼吸道吸入和經(jīng)口吞食等多種途徑侵入人體，ADs 具有一定致癌性、致畸性和致突變性，護理人員由于工作需要，接觸該類藥物較為頻繁，極易發(fā)生職業(yè)暴露，出現(xiàn)皮疹、脫發(fā)、惡心、頭痛、不孕、流產等一系列臨床癥狀。 然而，我國目前ADs 職業(yè)防護現(xiàn)狀不容樂觀，缺乏針對ADs 暴露人群頒布統(tǒng)一標準的防護措施、操作規(guī)范和健康管理辦法。 同時，由于各醫(yī)療單位的崗前教育執(zhí)行程度不一，防護設施配備不足及管理落后，使得護士對ADs 的暴露風險認知不一，防護意識缺乏。 腫瘤相關科室護士必須加以重視，深入學習ADs 職業(yè)暴露知識。要提高護士對化療藥物操作安全指南的依從性，有必要對其進行充分的安全指南反饋和培訓[36]。 此外，組織政策和支持是必要的，相關部門應積極提高醫(yī)務人員學習的主動性與規(guī)范性，優(yōu)化管理，完善防護設備，從而有效減少醫(yī)務人員ADs 職業(yè)暴露發(fā)生風險，改善我國ADs 職業(yè)防護現(xiàn)狀[30]。

3.5 妊娠期職業(yè)防護管理 妊娠期護士作為護士中的特殊人群， 從倫理學角度更應得到管理者乃至醫(yī)院的特殊職業(yè)防護。由于工作性質和生理原因，護士不可避免地需要使用銳器， 接觸含有病毒的血液和體液，可能會出現(xiàn)精神緊張、煩躁、焦慮、失眠等問題，易發(fā)生職業(yè)損傷。相關部門及護理管理者采取人性化管理措施， 對高危風險科室處于孕期的護士建議暫時調換科室，合理排班和休假制度，保證孕婦及胎兒的身心健康。 妊娠期前3 個月避免接觸X 線和化療、麻醉藥物等，避免胎兒畸形和流產。 妊娠3～6個月應安排其進行較為輕松、安全的工作，妊娠七個月后一般不安排值夜班。 同時, 對于妊娠期護士應考慮其睡眠，盡可能安排其中午休息，在工作中盡力減輕負荷，保證更好工作[37]。

5 結論

職業(yè)防護是一項長期而艱難的工程， 在中國當前的醫(yī)療環(huán)境下，護士面臨工作量大、醫(yī)患關系緊張等問題，長期處于高強度活動和高風險狀態(tài)[32]，護士的職業(yè)安全防護問題日益突出[2]。 而我國尚未制定出適合我國國情的全面防護指南， 與發(fā)達國家相比仍存在一定的差距。 本文總結了關于護士職業(yè)暴露預防及管理的最佳證據(jù)， 可為護士職業(yè)暴露的預防及管理提供循證依據(jù)。 建議應盡快制定出適合我國國情的防護措施， 將職業(yè)安全教育納入護理院校和醫(yī)學院校教材和課程[38]，并完善職業(yè)暴露相關的立法保護。本文納入的16 篇文獻均未涉及研究者的價值觀、文化背景的考量。且因為各地醫(yī)療條件與環(huán)境的差異以及納入的文獻語言上的限制， 并不足以展示護士職業(yè)暴露預防與管理相關證據(jù)的全景， 其證據(jù)適用性和推廣性仍需進一步證實。