楊開連

（肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校護(hù)理學(xué)院，廣東 肇慶 526020）

老齡化進(jìn)程的加快使我國老年人糖尿病患病人數(shù)逐年增加。2019年的數(shù)據(jù)顯示，我國65歲以上的老年糖尿病患者數(shù)量約為3 550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者總數(shù)的1/4，且呈上升趨勢(shì)[1]。老年糖尿病患者中，絕大多數(shù)為2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM），因此尤應(yīng)重視老年T2DM患者的疾病管理和病情控制。有效的自我管理可以改善糖尿病患者的血糖控制情況，提高其生活質(zhì)量，降低死亡率[2-4]。然而，多項(xiàng)研究顯示，T2DM患者的自我管理處于中等偏低水平[5-7]。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)是指個(gè)體與其家庭成員、親戚、朋友等因?yàn)榛?dòng)的形成有相對(duì)穩(wěn)定的關(guān)系體系[8]。研究表明，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)可影響糖尿病患者的自我管理[9]。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)屬于個(gè)體客觀存在的因素，當(dāng)其發(fā)揮積極效應(yīng)時(shí)，可對(duì)個(gè)體提供各種形式的社會(huì)支持，而這些社會(huì)支持又通過緩沖個(gè)體感受到的壓力來影響個(gè)體的健康[10]。社會(huì)支持是指個(gè)體與社會(huì)各方面包括親屬、朋友、同事等社會(huì)人以及家庭、單位等組織所產(chǎn)生的物質(zhì)上和精神上的聯(lián)系程度[11]，在心理學(xué)層面，社會(huì)支持更側(cè)重于個(gè)體的主觀心理體驗(yàn)。研究指出，高緊密性的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與高水平的社會(huì)支持顯著相關(guān)[12]，更廣泛的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)可以增加患者的社會(huì)支持，最終促進(jìn)患者健康相關(guān)行為的形成[13]。吳凡等[14]報(bào)道，鄰居關(guān)系等社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)健康老齡化既有直接影響也有間接影響。研究者對(duì)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)支持與糖尿病自我管理這三者之間的關(guān)系進(jìn)行深入的思考與分析，提出假設(shè)：“社會(huì)網(wǎng)絡(luò)可通過社會(huì)支持對(duì)糖尿病自我管理產(chǎn)生影響，即社會(huì)支持是社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與糖尿病自我管理之間的中介變量”。因此，本研究旨在探討社會(huì)支持在老年T2DM患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與自我管理間的中介作用，從而為制訂基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)提高老年T2DM患者自我管理水平的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 通過便利抽樣法于2019年4－9月抽取在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、北京醫(yī)院、中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及病房，以及北京市豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的老年T2DM患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合WHO的T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；③在北京居住時(shí)間≥1年；④意識(shí)清楚，無智力障礙；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重的疾病者，如嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭以及惡性腫瘤等；②語言溝通有障礙，無法自行或在協(xié)助下完成問卷填寫者。本研究已通過北京中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)。根據(jù)多元線性回歸分析模型的樣本含量要求，樣本含量為自變量個(gè)數(shù)的5～10倍。本研究需要分析的變量數(shù)約為30，考慮10%的脫落率，計(jì)算所需樣本量為165～330例，最終納入研究對(duì)象307例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、收入、工作情況、教育程度、醫(yī)療付費(fèi)方式等一般情況。

1.2.1.2 糖尿病自我管理活動(dòng)問卷（Summary of Dia?betes Self?Care Activities Scale，SDSCA） 該問卷由Toobert等[16]于1992年編制、2000年修訂，用于評(píng)估糖尿病患者的自我管理行為。問卷包含飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理、遵醫(yī)用藥及吸煙6個(gè)維度，共13個(gè)條目。前5個(gè)維度是詢問患者在過去7 d內(nèi)從事自我管理活動(dòng)的天數(shù)，并以此天數(shù)作為該條目的分?jǐn)?shù)，在每個(gè)維度內(nèi)計(jì)算各條目的平均分作為該維度得分，得分越高提示糖尿病患者在相應(yīng)領(lǐng)域的自我管理水平越高；第6個(gè)維度是詢問患者的吸煙情況（是否吸煙、吸煙數(shù)量）。本研究采用孫勝男[17]跨文化調(diào)試及修訂后的問卷，以12個(gè)條目平均分代表自我管理水平，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：>5.6分為好，4.2～5.6分為一般，<4.2分為差[18]。本研究各維度Cronbach’sα系數(shù)為0.418～0.965。

1.2.1.3 社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 該量表由肖水源[19]于1986年編制，主要應(yīng)用于個(gè)體社會(huì)支持狀況的評(píng)定。量表共10個(gè)條目，包括主觀支持、客觀支持和對(duì)社會(huì)支持的利用度3個(gè)維度，量表總分為各條目得分之和，分值越高提示社會(huì)支持水平越高。該量表適用于14歲以上的各類人群的健康測量，能較好反映個(gè)體的社會(huì)支持水平，經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的信效度，其Cronbach’sα系數(shù)為0.89[20]。

1.2.1.4 Lubben社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表簡表（Lubben Social Network Sale?6，LSNS?6） Lubben社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表最初由Lubben[8]于1988年編制，用于測量個(gè)體家庭網(wǎng)絡(luò)和朋友網(wǎng)絡(luò)的結(jié)構(gòu)特性以及網(wǎng)絡(luò)所發(fā)揮的支持功能，從而反映被調(diào)查者的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)水平。LSNS-6是基于其修訂出來的一個(gè)簡化版本，由家庭網(wǎng)絡(luò)和朋友網(wǎng)絡(luò)2個(gè)部分組成，每個(gè)部分有3個(gè)條目，共6個(gè)條目[21]。每個(gè)條目有5個(gè)選項(xiàng)，計(jì)分為0～5分，總分為0～30分，分?jǐn)?shù)越高提示社會(huì)網(wǎng)絡(luò)水平越高，<12分為社會(huì)網(wǎng)絡(luò)不足。LSNS-6中文版經(jīng)信效度檢驗(yàn)具有良好的內(nèi)部一致性，Cronbach’sα系數(shù)為0.83[22]，適合測量中國老年人的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)水平。本研究中LSNS-6的Cronbach’sα系數(shù)為0.89。

1.2.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法，問卷由研究者現(xiàn)場發(fā)放并回收。研究者首先向研究對(duì)象解釋研究目的及內(nèi)容，取得研究對(duì)象的知情同意后由其自行填寫。對(duì)不能自行填寫問卷者，由研究者逐條讀給研究對(duì)象聽，根據(jù)其口頭回答代為填寫。問卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：①問卷填寫不完整，漏答題目數(shù)占總題數(shù)10%；②整份問卷所選項(xiàng)目為同一個(gè)。最終發(fā)放問卷307份，回收有效問卷300份，有效回收率為97.7%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用描述，不符合正態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)（M）和四分位間距（P25，P75）描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。根據(jù)變量的分布情況采用Pearson或Spearman相關(guān)分析社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)支持與自我管理之間的相關(guān)性，中介效應(yīng)采用Bootstrap檢驗(yàn)[23]。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年T2DM患者一般情況 本組老年T2DM患者中，男女各150例，年齡為（69.24±7.60）歲；空腹血糖值范圍為3.9～15.0 mmol/L，平均為（7.81±1.88）mmol/L；病程為1～40年，平均為（14.91±8.45）年；患其他慢性病數(shù)量0～6個(gè)（中位數(shù)為1），其中，患高血壓的病例最多；165例患者有糖尿病并發(fā)癥（55.0%），其中以糖尿病足最為常見。其他一般情況見表1。

表1 老年T2DM患者一般情況 （N=300）

2.2 老年T2DM患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)支持和自我管理得分 本組老年T2DM患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)支持以及糖尿病自我管理得分情況見表2。其中，患者的社會(huì)支持總分及各維度得分均低于國內(nèi)常模[24]（P<0.01）；300例老年T2DM患者中，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)不足者68例（22.8%）；糖尿病自我管理得分好者43例（14.3%），一般 161例（53.7%），差 96例（32.0%）；吸煙者 48例（16.0%），不吸煙者252例（84.0%）。

表2 老年T2DM患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)支持及自我管理得分（N=300）

2.3 老年T2DM患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)支持與自我管理的相關(guān)性 本組老年T2DM患者的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與自我管理（r=0.331，P<0.001）、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與社會(huì)支持（r=0.706，P<0.001）、社會(huì)支持與自我管理（r=0.317，P<0.001）均呈正相關(guān)關(guān)系。

2.4 社會(huì)支持在老年T2DM患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與自我管理間的中介效應(yīng) 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)支持與自我管理間的分析情況見表3。第1步：得出社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)自我管理有顯著預(yù)測作用（c=0.047，P<0.01）；第2步：在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)社會(huì)支持、社會(huì)支持對(duì)自我管理的回歸中，均達(dá)到顯著水平（a=0.750，P<0.01；b=0.042，P<0.01）；第3步：在控制社會(huì)支持對(duì)自我管理的影響后，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)仍然對(duì)自我管理有顯著預(yù)測作用（c’=0.030，P<0.01）；即社會(huì)支持在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與自我管理間的關(guān)系中起部分中介作用，中介效應(yīng)值（即系數(shù)乘積ab）為0.032，變量間的關(guān)系見圖1。

表3 老年T2DM患者社會(huì)支持在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與自我管理間的中介作用 （N=300）

圖1 老年T2DM患者社會(huì)支持在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與自我管理間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 老年T2DM患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)支持和自我管理現(xiàn)狀分析 本組300例老年T2DM患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)得分、家庭網(wǎng)絡(luò)維度得分及朋友網(wǎng)絡(luò)維度得分均為總分的一半水平。研究顯示，老年人群社交活動(dòng)逐漸減少，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的核心是家庭成員或親戚、鄰居等邊緣化成員，結(jié)構(gòu)較為單一[25]。本組老年患者多數(shù)已退休，生活交際圈逐漸縮小，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)整體處于中等水平。與孟娣娟等[26]對(duì)社區(qū)健康老年人的研究結(jié)果相比，本組老年T2DM患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)得分相對(duì)較低，且社會(huì)網(wǎng)絡(luò)不足的發(fā)生率較高?？赡苡捎谔悄虿〉拇嬖趯?dǎo)致老年患者生活方式發(fā)生了很大改變，比如因飲食控制與限制，不方便與他人聚餐，或因胰島素治療不宜長期外出等，限制了老年患者的社會(huì)交往范圍，降低了其社會(huì)網(wǎng)絡(luò)水平。因此，在對(duì)老年T2DM患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，應(yīng)重視并定期監(jiān)測其社會(huì)網(wǎng)絡(luò)水平。針對(duì)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)水平低的患者，一方面可通過對(duì)其家屬或親友進(jìn)行相關(guān)宣教，提升家屬的重視程度，讓其參與到患者的疾病管理過程中；另一方面也可通過鼓勵(lì)患者積極參與社交活動(dòng)，結(jié)識(shí)更多的朋友，提高其社會(huì)網(wǎng)絡(luò)水平。在社會(huì)支持方面，本組老年患者的社會(huì)支持總分及各維度得分均低于國內(nèi)常模（P<0.01）。在日常生活中，老年T2DM患者可能由于疾病癥狀及并發(fā)癥等因素減少了與家人或朋友的來往，從而導(dǎo)致患者接受到來自家人和朋友方面的社會(huì)支持少于普通人群。故而需重視老年T2DM患者的社會(huì)支持情況，通過建立健全基于家庭、朋友、社區(qū)等的干預(yù)措施，以改善老年T2DM患者的社會(huì)支持水平。例如，在社區(qū)開展糖尿病相關(guān)知識(shí)講座時(shí)，可以邀請(qǐng)患者的家屬、朋友等共同參與，讓他們了解糖尿病相關(guān)知識(shí)，從而更加重視患者的疾病管理。此外，在日常生活中，患者的家屬和朋友也可以起到一定的監(jiān)督和提醒作用。在自我管理方面，本組患者自我管理得分處于差或一般的比例超過50%。根據(jù)各維度得分情況，本組患者得分率最高的是遵醫(yī)用藥維度，最低的是血糖監(jiān)測維度，與高珊珊[27]及單晶等[28]的研究結(jié)果一致。提示醫(yī)務(wù)人員需采取相關(guān)措施以加強(qiáng)老年T2DM患者的血糖監(jiān)測，提高患者的自我管理水平。

3.2 社會(huì)支持在老年T2DM患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與自我管理間的中介作用 通過本研究結(jié)果可知，對(duì)于老年T2DM患者，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與社會(huì)支持、社會(huì)支持與自我管理均呈正相關(guān)關(guān)系，社會(huì)支持在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與自我管理的關(guān)系中起部分中介作用。研究指出，通過在個(gè)人和社區(qū)中分享知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，以及網(wǎng)絡(luò)成員之間的聯(lián)系和交流等，可以實(shí)現(xiàn)糖尿病患者自我管理行為的改變，提高患者的自我管理水平[29]。糖尿病患者在與其社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員溝通交流的過程中，可能接受到來自社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員物質(zhì)、情感、信息等方面的支持。例如在日常生活中，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員可能會(huì)對(duì)患者進(jìn)行飲食、用藥方面的監(jiān)督與提醒；在患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒時(shí)，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員可對(duì)其進(jìn)行開導(dǎo)、勸慰，增強(qiáng)其治療疾病的信心，鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行糖尿病的自我管理。因此，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)水平高的糖尿病患者由于在日常生活中有較多經(jīng)常聯(lián)系、交往的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員，他們?cè)诩膊∽晕夜芾碇蝎@得了更多的支持，從而提升了自我管理水平。建議在對(duì)老年T2DM患者進(jìn)行自我管理干預(yù)時(shí)，應(yīng)重視社會(huì)支持在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與糖尿病自我管理間的中介作用，指導(dǎo)或協(xié)助患者合理有效地利用來自社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員的支持。例如，鼓勵(lì)患者經(jīng)常與其家屬、朋友聯(lián)系，積極參與社交活動(dòng)，結(jié)交更多的朋友，與病友分享自己的疾病管理經(jīng)驗(yàn)及血糖控制情況。此外，也可邀請(qǐng)患者的家屬、朋友參與其疾病管理，從而提升患者的自我管理水平。值得注意的是，根據(jù)中介效應(yīng)分析結(jié)果可知，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)自我管理的總效應(yīng)為0.047，直接效應(yīng)為0.030，間接效應(yīng)為0.032，其效應(yīng)值較低。由此可知，盡管社會(huì)網(wǎng)絡(luò)可直接或通過社會(huì)支持間接對(duì)老年T2DM患者的自我管理產(chǎn)生影響，但是影響并不是很大。分析其原因，一方面，可能與患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的緊密度及其產(chǎn)生的支持作用有關(guān)。有的患者雖然有較多社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員，但是由于日常聯(lián)系不夠緊密，或是沒有對(duì)患者產(chǎn)生支持作用，則其對(duì)患者疾病管理的影響就不大。因此重視患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系的緊密度、充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)成員的支持作用是非常必要的。另一方面，也可能與患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員對(duì)疾病管理相關(guān)知識(shí)的了解程度與干預(yù)意識(shí)的強(qiáng)弱有關(guān)。例如，如果患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員的疾病管理知識(shí)較為薄弱，或是在交往過程中沒有協(xié)助患者進(jìn)行疾病管理的意識(shí)，交往內(nèi)容不涉及疾病管理，那么其對(duì)患者疾病管理的影響則較小。因此，患者社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)其疾病管理的影響可能還取決于其他因素，需要進(jìn)一步探索，以通過多種途徑提高老年T2DM患者的自我管理水平。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，老年T2DM患者的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)水平一般，社會(huì)支持水平低于國內(nèi)常模，糖尿病自我管理處于中等偏低水平。社會(huì)支持在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與自我管理間起部分中介作用，即社會(huì)網(wǎng)絡(luò)可影響社會(huì)支持從而對(duì)老年T2DM患者的自我管理產(chǎn)生影響。建議醫(yī)務(wù)人員在對(duì)老年T2DM患者進(jìn)行自我管理干預(yù)時(shí)，鼓勵(lì)患者的家庭成員、朋友等社會(huì)網(wǎng)絡(luò)成員在物質(zhì)、情感、信息等方面對(duì)患者進(jìn)行支持，進(jìn)而有效提高患者的自我管理水平。此外，在控制社會(huì)支持的作用后，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)仍然對(duì)自我管理產(chǎn)生影響，即社會(huì)網(wǎng)絡(luò)也可能通過別的因素作用于自我管理，有待進(jìn)一步探究。