羅少顏 冼燕珊 馬潔葵 羅瑞平 冼敏玲

佛山市第一人民醫(yī)院（中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科（佛山 528000）

感染性休克由致病微生物及其相關(guān)產(chǎn)物引起的膿毒性休克，發(fā)病后病情兇險(xiǎn)，是重癥患者常見(jiàn)死亡原因［1-2］。急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是感染性休克患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其死亡率超出30%。因此必須及時(shí)對(duì)患者糾正缺氧并進(jìn)行呼吸道協(xié)同管理與呼吸支持，保障患者生命體征的相對(duì)穩(wěn)定，從而降低患者病死率［4］。目前的呼吸支持手段有很多，如何依據(jù)病情選擇合適的呼吸支持手段是改善急性肺損傷患者心肺功能的重點(diǎn)議題［4-5］。本研究建立階梯式呼吸管理策略，將感染性休克并急性肺損傷患者的呼吸管理分為四個(gè)不同的階段，并以此實(shí)施相應(yīng)的呼吸管理策略，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入我院2019年1月—2020年12月收治的感染性休克合并急性肺損傷患者共146例為研究對(duì)象，數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（73例）與對(duì)照組（73例）。其中對(duì)照組男性38例，女性35例，年齡（50～75）歲，平均年齡（63.42±5.78）歲，發(fā)病時(shí)間（57～174）min，平均（115.76±29.19）min；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Status Score，APACHEⅡ）（53～69）分，平均（60.91±3.84）分。觀察組男性3 7 例，女性3 6 例，年齡（50～75）歲，平均年齡（63.51±5.72）歲，發(fā)病時(shí)間（56～174）min，平均（115.36±29.28）m i n；A P A C H E Ⅱ評(píng)分（5 3 ～6 9）分，平均（60.85±3.79）分。2組基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析無(wú)明顯差異（P＞0.05）。本研究?jī)?nèi)容經(jīng)批件號(hào)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者肺損傷符合《急性肺損傷診斷和治療指南（2006）》［6］，感染性休克診斷《嚴(yán)重全身性感染和感染性休克處理指南（2013）》［7］；②年齡在18～75周；③患者家屬自愿參與研究并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者多器官發(fā)生功能障礙或心臟、腦血管相關(guān)疾?。缓喜⑵渌愋偷姆尾考膊』蛴袣夤芑吻闆r；預(yù)計(jì)生存期＜1年。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組方法 對(duì)照組患者給予抗感染、抗休克、肺功能保護(hù)等相關(guān)治療，轉(zhuǎn)入ICU后給予氣管插管或有創(chuàng)通氣的氣道管理，使用呼吸機(jī)輔助通氣。期間給予患者手工與振動(dòng)排痰儀排痰、口腔清潔、呼吸機(jī)套囊位置定期變換、管道護(hù)理等相應(yīng)護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 觀察組方法 觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用階梯化呼吸管理方案，具體如下。

1.2.2.1 階段劃分：按照患者缺氧嚴(yán)重程度進(jìn)行階段劃分。第一階段，輕度缺氧，動(dòng)脈血氧分壓（oxygen partial pressure，PaO2） 50～60 mmHg，SaO2＞80%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）＜50 mmHg，氧療濃度＜40%；第二階段，中度缺氧，PaO230～50 mmHg，SaO260%～80%，PaCO2＞55 mmHg，氧療濃度40%～60%；第三階段，重度缺氧，PaO2＜30 mmHg，SaO2＜60%，PaCO2＞75 mmHg，氧療濃度＞60%；第四階段，患者重度缺氧，不適宜行無(wú)創(chuàng)通氣或缺氧糾正效果差。

1.2.2.2 第一階段護(hù)理：護(hù)士先對(duì)患者進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇（小于30 min）并開(kāi)放氣道，清除呼吸道內(nèi)異物，保障呼吸道的暢通，經(jīng)鼻導(dǎo)管給予氧濃度＜40% 氧療。觀察患者球結(jié)膜、呼吸頻率、認(rèn)知功能、定向能力、注意力并觀察中樞神經(jīng)癥狀。

1.2.2.3 第二階段護(hù)理：給予患者非重吸式面罩或文丘里面罩氧療，氧濃度40%～60%。觀察患者呼吸、球結(jié)膜水腫、紫紺、心率快、中樞興奮、煩躁、譫妄等癥狀的發(fā)生情況，及時(shí)調(diào)整氧濃度，如患者煩躁不安采取舒緩音樂(lè)療法，語(yǔ)言肢體安撫等手段，必要時(shí)可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑或肢體約束帶。

1.2.2.4 第三階段護(hù)理：護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行氣道評(píng)估，能配合的患者給予高流量呼吸濕化治療儀（HFNO）或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣等方式。同時(shí)給予患者負(fù)壓吸引器+振動(dòng)排痰儀排痰；或采取體位引流法，引流原則為病變部位處上，引流支氣管開(kāi)口朝下，不同體位適用于不同引流部位的分泌物引流。如患者存在原發(fā)性呼吸道損傷時(shí)協(xié)助醫(yī)生立即行支氣管纖維鏡清痰術(shù)。護(hù)士須嚴(yán)密關(guān)注患者呼吸，氧飽和度，血壓、心律等生命體征情況，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，監(jiān)測(cè)隨時(shí)可能氣管插管的臨床惡化情況。

1.2.2.5 第四階段護(hù)理：立即建立人工氣道，建立后給予肺復(fù)張、呼氣末正壓通氣與肺保護(hù)性通氣等干預(yù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 心肺功能：包括PaCO2、PaO2、氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）；平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）以及血管外肺水指數(shù)（extravascular lung water index，EVLWI）水平。

1.3.2 臨床療效：治愈，患者癥狀明顯改善，OI＞400 mmHg，呼吸16～20次 / min；好轉(zhuǎn)，患者癥狀改善，呼吸21～25次 / min；無(wú)效：患者咳嗽、咳痰、發(fā)紺等癥狀未見(jiàn)明顯改善甚至出現(xiàn)惡化。

1.3.3 復(fù)蘇率：記錄患者的復(fù)蘇成功率，復(fù)蘇耗時(shí)與呼吸平穩(wěn)時(shí)間。

1.3.4 其他指標(biāo)：觀察患者并發(fā)癥發(fā)生率、氣管切開(kāi)率與有創(chuàng)呼吸率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)以SPSS 23.0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料采取率或百分比表示，予以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采?。ā纒）表示，予以t檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)表示2組數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后患者心肺功能指標(biāo)差異

2組干預(yù)前心肺功能指標(biāo)無(wú)差異（P＞0.05），干預(yù)后觀察組MAP、PaCO2水平低于對(duì)照組，CI，CVP干預(yù)后與對(duì)照組相比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，EVLWI、PaO2與OI高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后患者心肺功能指標(biāo)差異 （n=73，±s）

表1 干預(yù)前后患者心肺功能指標(biāo)差異 （n=73，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，aP＜0.05；與對(duì)照組同期相比，bP＜0.05.

組別 時(shí)間 CI/（mL·s-1·m-2）CVP/mmHg MAP/mmHg EVLWI/（mL/kg）PaCO2/mmHg PaO2/mmHg OI/mmHg觀察組干預(yù)前 61.59±18.03 6.51±1.45 82.27±6.18 8.27±1.97 65.49±5.84 43.87±5.06 224.39±42.67干預(yù)后 70.12±19.25a 11.03±3.17a 68.09±6.37ab 15.31±2.64ab 37.83±4.02ab 84.43±4.67ab 455.36±47.42ab對(duì)照組干預(yù)前 60.03±17.26 6.31±1.26 83.21±5.42 8.23±2.04 65.23±5.55 43.65±5.28 220.67±40.82干預(yù)后 66.72±17.58a 12.34±3.27a 74.32±6.59a 13.59±3.25a 41.36±4.57a 78.59±5.36a 430.36±45.48a

2.2 2組患者臨床療效及復(fù)蘇效果對(duì)比

觀察組患者復(fù)蘇率成功率和總有效率較對(duì)照組高，復(fù)蘇時(shí)間與呼吸平穩(wěn)時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效及復(fù)蘇效果對(duì)比 n=73

2.3 2組患者并發(fā)癥、氣管切開(kāi)及有創(chuàng)呼吸機(jī)使用率差異

觀察組氣管切開(kāi)率、有創(chuàng)呼吸機(jī)使用率及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）與氣道并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），氣道感染率無(wú)差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥、氣管切開(kāi)及有創(chuàng)呼吸機(jī)使用率差異 ［n=73，n（%）］

3 討 論

感染性休克患者多伴隨呼吸功能障礙與低氧癥狀，如未能及時(shí)糾正將為后續(xù)的治療增加難度，影響患者預(yù)后質(zhì)量［8］。傳統(tǒng)呼吸管理方案具有單一性，雖然能夠有效糾正低氧癥狀，但易造成醫(yī)源性創(chuàng)傷，對(duì)預(yù)后造成負(fù)性影響［9-10］。階梯化呼吸管理以患者的呼吸衰竭程度與血?dú)夥治鼋Y(jié)果為依據(jù)，按照由初級(jí)到高級(jí)的漸進(jìn)式方案對(duì)患者實(shí)施呼吸系統(tǒng)支持［11］，能夠給予患者科學(xué)的呼吸支持，使得醫(yī)源性損傷以及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)得到控制。

感染性休克合并急性肺損傷患者以及時(shí)糾正低氧血癥、保護(hù)肺功能、降低氧化應(yīng)激程度、迅速恢復(fù)PaO2水平為急救原則。有研究［12-13］的呼吸支持方案能夠顯著改善患者的缺氧狀態(tài)，糾正低氧血癥。在患者的臨床急救中，醫(yī)務(wù)人員要擁有清晰的救治思路，以患者病情的實(shí)際需要設(shè)計(jì)急救方案，給予科學(xué)的呼吸管理方法。本研究中給采用階梯化呼吸管理方案，將患者按照缺氧程度的輕重進(jìn)行階段劃分，以急診工作中的“白金10 min”為基礎(chǔ)，對(duì)不同階段的病人給予不同的呼吸支持管理方案，實(shí)現(xiàn)了臨床急救的靈活變通性與干預(yù)有效性。干預(yù)后觀察組患者的 MAP、PaCO2水平明顯低于對(duì)照組，EVLWI、PaO2與OI明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明該方案有利于改善患者的心肺功能。王敏等［14］的研究也證實(shí)階梯化呼吸管理方案能夠改善急性肺損傷患者的PaO2和PaO2/FiO2水平，改善患者心肺功能。而從急救效果來(lái)看，觀察組患者的復(fù)蘇成功率與臨床效果均優(yōu)于對(duì)照組，復(fù)蘇時(shí)間與呼吸平穩(wěn)時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明階梯化呼吸管理方案在患者中的復(fù)蘇效果是值得肯定的。

由于給予了不同的呼吸管理方案，不再對(duì)患者統(tǒng)一實(shí)施機(jī)械通氣呼吸支持，使部分患者避免了機(jī)械通氣引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，同時(shí)也降低了患者實(shí)施氣管切開(kāi)和有創(chuàng)呼吸機(jī)的概率。觀察組患者的氣管切開(kāi)率、有創(chuàng)呼吸機(jī)使用率及VAP與氣道并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。這表明呼吸管理方案的改變使得患者的醫(yī)源性創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)下降，同時(shí)還能夠有效控制并發(fā)癥發(fā)生。吳玉丹等［15］研究中對(duì)感染性休克并急性肺損傷患者應(yīng)用呼吸階梯化管理方案，顯示VAP發(fā)生率、氣道并發(fā)癥率、氣管切開(kāi)率、有創(chuàng)呼吸機(jī)使用率由原來(lái)的32%、40%、28%、60%分別下降至14%、12%、8%、30%。

筆者認(rèn)為階梯式呼吸管理使得護(hù)理人員能夠準(zhǔn)確且深刻的領(lǐng)悟感染性休克并急性肺損傷患者的呼吸支持要點(diǎn)，選擇適宜且科學(xué)的支持方式，從而改善患者的心肺功能、復(fù)蘇效果并降低過(guò)度醫(yī)療帶來(lái)?yè)p傷與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。