王建華

臨床實(shí)例

王大伯今年62歲，有10年的糖尿病史。最近兩年，他的記憶力明顯下降，往往剛吃完藥，一會兒就忘了，以致好幾次都因?yàn)橹貜?fù)用藥而引起嚴(yán)重低血糖，險(xiǎn)些出現(xiàn)意外。原本性格開朗的他，如今像變了個(gè)人似的，不愛與人交往，一天到晚沉默寡言。

是什么原因讓他的記憶力衰退得這么迅速呢？孩子帶王大伯去醫(yī)院檢查，最終診斷他患的是輕度認(rèn)知功能障礙。

在糖尿病的諸多并發(fā)癥中，有一種常常被忽略，那就是認(rèn)知功能障礙。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2型糖尿病人群發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)比非2型糖尿病人群高2.8倍，大約1/3的老年糖尿病患者存在不同程度的認(rèn)知功能障礙。有認(rèn)知功能障礙的糖尿病患者自我管理能力差，治療依從性低，容易發(fā)生嚴(yán)重低血糖、高血糖等糖尿病急性并發(fā)癥，而嚴(yán)重低血糖又可加劇認(rèn)知功能障礙，兩者互相影響形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.何謂認(rèn)知功能障礙？

認(rèn)知功能分為記憶力、計(jì)算力、理解判斷力等。所謂認(rèn)知功能障礙就是患者的認(rèn)知功能出現(xiàn)了問題，當(dāng)認(rèn)知功能障礙發(fā)展到嚴(yán)重程度時(shí)就是人們所說的“癡呆”。認(rèn)知功能障礙致殘率高，晚期可使老年患者喪失獨(dú)立生活能力，完全需要他人照料，給家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和護(hù)理負(fù)擔(dān)。

糖尿病所致的癡呆主要分為兩種類型：一類是血管性癡呆，主要由與糖尿病相關(guān)的腦血管病變（如腦梗死、腦出血）所致；另一類阿爾茨海默病是由糖尿病引起的腦神經(jīng)退行性病變。

2.認(rèn)知功能障礙有哪些癥狀？

認(rèn)知功能障礙患者的主要癥狀為漸進(jìn)性的記憶力減退、理解和學(xué)習(xí)能力下降、時(shí)間空間的定向障礙等。

3.糖尿病患者為何容易患認(rèn)知功能障礙？

研究表明，糖尿病是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素之一。這是因?yàn)?，胰島素不僅是一種糖調(diào)節(jié)激素，還可以作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)認(rèn)知，而中樞胰島素抵抗可能是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的重要原因。

4.認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素有哪些？

認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素分為兩大類：不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素和可調(diào)控的危險(xiǎn)因素。不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別和遺傳等，可調(diào)控的危險(xiǎn)因素主要包括心腦血管疾病、高血壓、2型糖尿病、吸煙、酗酒、缺乏社交活動(dòng)等。

糖尿病本身（如反復(fù)發(fā)作的低血糖、血糖波動(dòng)等）、糖尿病伴發(fā)因素（如肥胖、高血壓等）及其并發(fā)癥（如腦動(dòng)脈硬化、腦卒中），都參與了認(rèn)知功能減退的發(fā)生與發(fā)展。

5.如何預(yù)防認(rèn)知功能障礙？

認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素有些可控，有些不可控，我們所要做的就是對可以調(diào)控的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，以降低糖尿病患者認(rèn)知障礙的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，具體建議如下：

平穩(wěn)控制血糖 患者除了要降低高血糖，還要注意避免低血糖，嚴(yán)重低血糖可對腦組織造成不可逆的損傷。長期反復(fù)低血糖會過早引起認(rèn)知功能障礙，而認(rèn)知功能障礙反過來又會增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)。

科學(xué)安排飲食 注意營養(yǎng)均衡，防止熱量過剩，提倡地中海飲食（以蔬菜水果、魚類、五谷雜糧、豆類和橄欖油為主），戒煙限酒。

經(jīng)常運(yùn)動(dòng)鍛煉 規(guī)律運(yùn)動(dòng)或是做家務(wù)可以改善患者情緒、延緩認(rèn)知障礙的發(fā)生。

生活起居規(guī)律 保持規(guī)律作息及充足睡眠，有助于延緩認(rèn)知功能障礙。

注意情緒管理 調(diào)整心態(tài)，放下包袱，避免焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，可以提高生活情趣，延緩認(rèn)知障礙的發(fā)生。

加強(qiáng)智力訓(xùn)練 通過閱讀、下棋、打牌、增加社交及娛樂活動(dòng)等方式，增加腦力活動(dòng)，提高記憶力。

6.如何用藥物治療認(rèn)知功能障礙？

目前尚無能夠逆轉(zhuǎn)“癡呆”病理進(jìn)程的藥物，但可通過合理使用抗“癡呆”藥物（俗稱“促智藥”）延緩患者認(rèn)知功能的衰退速度。

抗癡呆藥物主要有兩大類：一類是膽堿酯酶抑制劑，主要包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和石杉堿甲；另一類是以美金剛為代表的興奮性氨基酸受體拮抗劑。建議一定要到正規(guī)醫(yī)院的專科門診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下個(gè)體化選用藥物。

需要說明的是，抗癡呆藥僅能減緩認(rèn)知功能的下降速度，并且這類藥物起效較慢，常常需要服用2～4周才開始見效，8～12周達(dá)到高峰，因此需經(jīng)過足夠療程（一般為3～6個(gè)月）才能評定其療效。一些患者或家屬不清楚使用抗癡呆藥物的目的，往往用藥一段時(shí)間后，感覺效果不明顯從而認(rèn)為沒什么作用就停藥了，這會導(dǎo)致疾病逐漸加重。

7.有認(rèn)知功能障礙的糖尿病患者如何管理血糖？

由于低血糖會加重患者的認(rèn)知功能障礙，因此，這類患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬。另外，在降糖藥物的選擇方面，盡可能地選擇能改善認(rèn)知功能的降糖藥物。不同降糖藥物對認(rèn)知功能有不同影響，二甲雙胍和胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑有可能改善認(rèn)知功能。

總之，糖尿病引發(fā)的認(rèn)知功能障礙由于其臨床表現(xiàn)多樣且無特異性常被忽視，及早發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在癡呆發(fā)展過程中的認(rèn)知功能問題，早期干預(yù)，有利于延緩認(rèn)知衰退的進(jìn)程，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。