高志禮，王 寧，潘 瑾，薛曉燕，張成博，王花欣

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

腎氣丸出自《金匱要略》，后世又有金匱腎氣丸、八味腎氣丸、桂附地黃丸之稱(chēng)。 在《金匱要略》中，虛勞、痰飲、咳嗽、消渴以及婦人轉(zhuǎn)胞等病均明確記載與水液代謝障礙有關(guān)，病機(jī)為腎氣不足，故選用腎氣丸治療。 正如《醫(yī)方考》所載：“前陰者，腎之竅，腎氣足，則能管攝小便，而溲溺惟宜。 腎氣怯，則欲便而不利，既便而有余瀝，斯之謂失其開(kāi)合之常也?！保?］古代醫(yī)家對(duì)于金匱腎氣丸的藥物組成味數(shù)的看法并不相同，有六味、八味以及十味的觀點(diǎn)，而且在其藥物組成中的“地黃”和“桂”兩味藥物也在不斷發(fā)生變化。 鑒于金匱腎氣丸這種混亂的現(xiàn)象，對(duì)其文獻(xiàn)記載進(jìn)行梳理，展示其歷史源流變化，為金匱腎氣丸的進(jìn)一步應(yīng)用提供理論參考。

1 命名依據(jù)

《丹溪心法》較早記載了“金匱腎氣丸”之名。 明代趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中明確表述了命名依據(jù)：“方見(jiàn)金匱要略。 故名金匱腎氣丸”［2］67。 明末清初醫(yī)家施沛稱(chēng)其為“仲景金匱腎氣丸”。 另外，清代黃元御《長(zhǎng)沙藥解》中記載的金匱腎氣丸是在總結(jié)《金匱要略》方藥運(yùn)用基礎(chǔ)上寫(xiě)成的［3］，這也可以作為金匱腎氣丸命名依據(jù)之一。 在諸多醫(yī)學(xué)著作如《景岳全書(shū)》《醫(yī)宗必讀》《醫(yī)門(mén)法律》等均有“金匱腎氣丸”的記載，更加印證《金匱要略》中腎氣丸即后世所稱(chēng)“金匱腎氣丸”。

2 藥物組成味數(shù)考證

隨著對(duì)金匱腎氣丸研究的增多，暴露出了一個(gè)值得討論的問(wèn)題，即市售金匱腎氣丸（由北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020054）藥物組成為十味，與《金匱要略》腎氣丸并不相同［4-6］。 古代醫(yī)家對(duì)金匱腎氣丸的認(rèn)識(shí)不同，造成了金匱腎氣丸混用不清的情況，一直影響至今，所以追溯其本源是很有必要的。 故本文以金匱腎氣丸之名為考證的依據(jù)。 金匱腎氣丸文獻(xiàn)記載梳理見(jiàn)表1。

表1 歷代金匱腎氣丸藥物組成味數(shù)統(tǒng)計(jì)

古代醫(yī)家對(duì)金匱腎氣丸的認(rèn)識(shí)大致可分為三類(lèi)：一是認(rèn)為金匱腎氣丸由六味藥組成，如朱丹溪、徐彥純、張景岳等；二是認(rèn)為金匱腎氣丸由八味藥組成，如喻昌、汪昂、黃元御、吳儀洛等；三是認(rèn)為金匱腎氣丸由十味藥組成，如程充、趙獻(xiàn)可、李中梓、吳謙等。

2.1 六味藥組成

在元代及明代有一種觀點(diǎn)認(rèn)為金匱腎氣丸由六味藥組成，部分醫(yī)家將其與六味地黃丸等同。 《丹溪心法》記載：“金匱腎氣丸即六味地黃丸”［7］，另外《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中有《金匱》六味地黃丸的記載，且有小字注曰：“一名腎氣丸”［10］。 說(shuō)明朱丹溪與徐春甫等認(rèn)為金匱腎氣丸即為六味地黃丸。 但是這種認(rèn)知是錯(cuò)誤的，原因有二：一是錢(qián)乙所創(chuàng)六味地黃丸為張仲景八味腎氣丸去桂附而成。 重刻《小兒藥證直訣》序中記載：“然錢(qián)非實(shí)有繆巧也，蓋亦熟張文而神明之者，八味金匱方也，去桂附以治小兒，后世不能難焉。”［22］另有《小兒藥證直訣箋正》中記載：“此今之所謂六味丸也，方從仲景八味腎氣來(lái)，仲陽(yáng)意中，謂小兒陽(yáng)氣甚盛，因去桂附而創(chuàng)此丸，以為幼科補(bǔ)腎專(zhuān)藥?！保?3］二是明代醫(yī)家程充等整理《丹溪心法》時(shí)，在“金匱腎氣丸即六味地黃丸”條下注解：“加桂附車(chē)前牛膝是金匱腎氣丸，此方名曰老六味丸?！保?］可見(jiàn)程充等人也認(rèn)為金匱腎氣丸組成并非六味藥物。

2.2 八味藥組成

明末清初施沛所著《祖劑》記載“仲景金匱腎氣丸”組成為八味。 清代金匱腎氣丸組成為八味之說(shuō)開(kāi)始盛行，并有部分醫(yī)家將其等同為桂附地黃丸。汪昂認(rèn)為：“金匱腎氣丸，即桂附八味丸。”［15］169吳儀洛在《成方切用》中也提到：“金匱腎氣丸即桂附八味丸?！保?8］而且在1963 年頒布的《中華人民共和國(guó)藥典》（《藥典》）也認(rèn)為金匱腎氣丸與桂附地黃丸等同［19］，但此后的歷版《藥典》均無(wú)金匱腎氣丸之名，而只有桂附地黃丸之名［4］。

2.3 十味藥組成

明清時(shí)期金匱腎氣丸十味之說(shuō)也一直存在爭(zhēng)議。 明代龔?fù)①t、趙獻(xiàn)可、李中梓以及清代的吳謙、黃元御等均認(rèn)為金匱腎氣丸組成藥物為十味。 現(xiàn)代《中藥成方制劑》中規(guī)定金匱腎氣丸組成為十味藥物可能也是受此影響。 盡管明代程充、李中梓與清代吳謙等認(rèn)為金匱腎氣丸組成為十味，但《明醫(yī)指掌》中記載的“金匱加減腎氣丸”［24］組成為十味，可見(jiàn)皇甫中認(rèn)為“金匱腎氣丸”并非十味。 另有《明醫(yī)雜著》和《證治準(zhǔn)繩·類(lèi)方》中“加減金匱腎氣丸”［25-26］以及《景岳全書(shū)》中“薛氏加減金匱腎氣丸”［11］組成均為十味藥，并且與《濟(jì)生方》中加味腎氣丸組成相同［27］，可以推測(cè)王綸、王肯堂與張景岳等認(rèn)為金匱腎氣丸并非十味藥。 1998 年發(fā)行的《中藥成方制劑》規(guī)定金匱腎氣丸藥物組成為十味，明顯是由濟(jì)生腎氣丸演變而來(lái)，并非是《金匱要略》原方中的腎氣丸。

綜上，金匱腎氣丸因出自《金匱要略》中腎氣丸而得名，其藥物組成應(yīng)為八味，并非為六味或者十味。 筆者認(rèn)為六味之說(shuō)是朱丹溪受錢(qián)乙《小兒藥證直訣》影響，誤把金匱腎氣丸當(dāng)做六味地黃丸，此說(shuō)法在明代就已經(jīng)被醫(yī)家否定。 而十味的用法至今可見(jiàn)，主要是受《濟(jì)生方》中加味腎氣丸的影響。

3 八味腎氣丸中藥物變化考證

因金匱腎氣丸之名較早出現(xiàn)在元代，明清時(shí)期文獻(xiàn)出現(xiàn)較多。 故研究其藥物變化，要從張仲景創(chuàng)建腎氣丸開(kāi)始，要以“八味腎氣丸”“八味丸”“桂附地黃丸”等名稱(chēng)入手。 研究發(fā)現(xiàn)八味腎氣丸中“地黃”和“肉桂”兩味藥物發(fā)生過(guò)較大變化。 見(jiàn)表2。

3.1 地黃的變化

八味腎氣丸中地黃經(jīng)歷了“干地黃→熟干地黃→熟地黃”的轉(zhuǎn)變，筆者認(rèn)為出現(xiàn)這種變化是由于中藥炮制技術(shù)的進(jìn)步以及歷代醫(yī)家對(duì)藥性理論的認(rèn)識(shí)所致，見(jiàn)表3。

表3 歷代八味腎氣丸地黃的加工演變

3.1.1 宋代以前

最早的地黃炮制實(shí)物是米蒸地黃，出土于江西的西漢?；韬顒①R的墓中［49-50］。 米蒸地黃是熟地黃炮制方法之一［51］。 《金匱要略方論》中記載：“生地黃二斤咀，蒸之如米飯久；以銅器盛其汁，更絞地黃汁。”［52］這說(shuō)明漢代已對(duì)地黃進(jìn)行蒸制加工，為現(xiàn)代熟地黃加工之雛形，與生干地黃有了明顯區(qū)別。 南北朝時(shí)期《雷公炮炙論》中有蒸干地黃的記載，這種酒蒸干地黃的方法流傳至今。 《本草經(jīng)集注》曰：“作干者有法，搗汁和蒸，殊用工意，而此宜云陰干，色味乃不相似，更恐以蒸作為失乎。”［53］表明陶弘景已經(jīng)注意到了陰干的地黃與蒸干的地黃之間存在色味的差異，但并未明確表述。 唐代《備急千金要方》與《千金翼方》中均記載了制作熟干地黃的方法，表明熟干地黃的制作工藝已經(jīng)成熟。 自漢代至唐代雖無(wú)熟地黃之名，但有了實(shí)際意義上的“熟地黃”。

由此推測(cè)宋代及以前文獻(xiàn)所載八味腎氣丸所用干地黃可能為熟干地黃。 原因如下：一是唐代以前的干地黃也包括了加工炮制過(guò)的地黃。 二是唐代地黃炮制技術(shù)已經(jīng)成熟，已有熟干地黃之名，但《備急千金要方》《千金翼方》《外臺(tái)秘要》等書(shū)仍使用干地黃，未見(jiàn)熟干地黃的應(yīng)用，故推測(cè)此時(shí)干地黃應(yīng)包含熟干地黃。 三是宋代《普濟(jì)本事方》中八味腎氣丸仍為干地黃，但其制作方法為：“酒灑，九蒸九曬，稱(chēng)半斤”［34］，實(shí)為熟地黃制法，可見(jiàn)在宋代也并未將干地黃與熟干地黃完全區(qū)分開(kāi)。

3.1.2 宋代

北宋官修方書(shū)《太平圣惠方》中八味腎氣丸改用熟干地黃，可能是認(rèn)識(shí)到了熟干地黃與生干地黃之間的差異，此時(shí)的熟干地黃即為熟地黃。 又因《太平圣惠方》是在太平興國(guó)三年（公元978 年）開(kāi)始編寫(xiě)，故八味腎氣丸應(yīng)用熟地黃最晚也是在這一時(shí)間。 《本草圖經(jīng)》首次記載了熟地黃之名。 但在其后林億等?？督饏T要略方論》以及《太平惠民和劑局方》（《局方》）中八味腎氣丸組成中均未見(jiàn)熟地黃之名，推測(cè)其原因如下：一是林億等校刊《金匱要略》是根據(jù)《金匱玉函要略方》一書(shū)，并參考唐代《備急千金要方》和《外臺(tái)秘要》成書(shū)，所以林億校刊《金匱要略》中腎氣丸用干地黃可能是承襲唐代用法［54］；二是《局方》八味腎氣丸用熟干地黃則可能是受《太平圣惠方》影響；三是當(dāng)時(shí)熟地黃之名剛剛提出，影響并不廣泛。

3.2 桂的變化

3.2.1 宋代及宋代以前

長(zhǎng)沙馬王堆出土的《五十二病方》在諸傷和疽病的治療藥物中都用到了桂［55］，在一號(hào)、三號(hào)漢墓出土的桂皮鑒定結(jié)果為樟科肉桂屬植物浙樟（Cinnamomum chekiangense Nakai）的樹(shù)皮，屬于天竺桂的類(lèi)型［56］。 唐代以前文獻(xiàn)記載的“桂”，多為樹(shù)皮，如《小品方·述舊方合藥法》指出“合湯用桂、厚樸、黃檗諸木皮者，皆削去外粗皮也”［57］。 《名醫(yī)別錄》也有“采皮，陰干”［58］的記載。 故在漢代到唐代這段時(shí)間，八味腎氣丸所用桂應(yīng)為樹(shù)皮，藥用部位與現(xiàn)代所用肉桂相似。

八味腎氣丸在唐代《備急千金要方》《外臺(tái)秘要方》等文獻(xiàn)記載中用“桂心”，唐代的桂心與桂枝、肉桂認(rèn)為是同一物，《新修本草》記載：“小枝皮肉多，半卷。 中必皺起，味辛美。 一名肉桂，一名桂枝，一名桂心?！保?9］另有《本草拾遺》記載：“桂心即是削除皮上甲錯(cuò)，取其近里辛而有味。”［60］339可見(jiàn)肉桂、桂枝、桂心都是去掉外層栓皮的嫩枝皮，都用“桂心”的名字入藥［61］，“桂心”代表桂類(lèi)藥物被記載入藥在唐代是非常普遍的［62］。日本正倉(cāng)院有中國(guó)唐代桂心實(shí)物［63］，經(jīng)現(xiàn)代鑒定為樟科植物肉桂（Cinnamomum cassia Presl）的樹(shù)皮，但是也有一部分與現(xiàn)代不同［64］。 五代時(shí)期《蜀本草》記載：“牡桂葉狹，長(zhǎng)于箘桂葉一二倍，其嫩枝皮半卷，多紫肉中皺起，肌理虛軟，謂之桂枝，又名肉桂，削去上皮，名曰桂心，藥中以此為善?！保?5］

宋代以前文獻(xiàn)記載中，八味腎氣丸中所用桂心與現(xiàn)代肉桂相同的可能性較大。 宋代掌禹錫等人編撰的官修本草《嘉祐補(bǔ)注本草》按照蜀本圖經(jīng)記載，認(rèn)為桂枝、肉桂、桂心為同一種［66］。 《本草圖經(jīng)》記載“今嶺表所出，則有筒桂、肉桂、桂心、官桂、板桂之名，而醫(yī)家用之，罕有分別者。”［44］330

薛文軒等［62］研究發(fā)現(xiàn)，林億等將張仲景經(jīng)典著作中的所有桂類(lèi)藥物，統(tǒng)一改名為“桂枝”，推測(cè)其原因有二：一是當(dāng)時(shí)桂類(lèi)藥物別名較多，難以區(qū)分，宋代的三大官修方書(shū)《太平圣惠方》《太平惠民和劑局方》《圣濟(jì)總錄》中八味腎氣丸分別用“桂心”“肉桂”“桂”，即是佐證；二是基于之前的本草著作認(rèn)為桂枝、肉桂、桂心相同，如《新修本草》《蜀本草》《嘉佑補(bǔ)注本草》等。 這一改動(dòng)使后世《金匱要略》中腎氣丸一直沿用桂枝，但此時(shí)的桂枝仍是以枝皮入藥，并非現(xiàn)代所用嫩枝。 陳承《本草別說(shuō)》記載：“然筒厚實(shí)，氣味重者，宜入治臟腑及下焦藥；輕薄者，宜入治頭目發(fā)散藥。 故《本經(jīng)》以菌桂養(yǎng)精神，以牡桂利關(guān)節(jié)，仲景《傷寒論》發(fā)汗用桂枝，桂枝者枝條，非身干也。取其輕薄而能發(fā)散。 今又有一種柳桂，及桂之嫩小枝條也?！保?0］341由此可見(jiàn)，宋代已經(jīng)有了對(duì)于桂類(lèi)藥物分部位用藥的認(rèn)識(shí)，并且出現(xiàn)了桂嫩小枝條入藥，與現(xiàn)代桂枝用法極為相似，但并未普及。 其后《圣濟(jì)總錄》所載“五味桂枝湯方”與“桂心湯方”所用桂均為去粗皮［33］515-517，仍沿襲前法，并未作出更細(xì)區(qū)分，便為桂類(lèi)藥物未明確分化的最好證據(jù)。

3.2.2 金元時(shí)期

金元時(shí)期則對(duì)桂枝與肉桂的用藥部位及功效做出了區(qū)分，并被醫(yī)家普遍接受［67-68］。 張?jiān)卦凇杜K腑標(biāo)本藥式》中主張解表用桂枝，溫補(bǔ)腎中之陽(yáng)則用肉桂［69］。 王好古《湯液本草》中：“《本草》所說(shuō)菌桂、牡桂、板桂，厚薄不同。 大抵細(xì)薄者為枝、為嫩，厚脂者為肉、為老，處其身者為中也。 不必色黃為桂心，但不用皮與里，止用其身中者為桂心……仲景湯液用桂枝發(fā)表，用肉桂補(bǔ)腎，本乎天者親上，本乎地者親下，理之自然，性分之所不可移也。 一有差易，為效彌遠(yuǎn)?！保?0］可見(jiàn)在金元這一時(shí)代，桂枝與肉桂的用藥部位及功效已經(jīng)逐漸分化開(kāi)來(lái)。

3.2.3 明代

八味腎氣丸中用桂心的現(xiàn)象一直持續(xù)到明代，可能是受前人著作的影響。 明代《本草蒙筌》對(duì)桂類(lèi)藥物進(jìn)行了詳細(xì)區(qū)分：“柳桂系至軟枝梢，肉桂指至厚脂肉。 桂枝枝梗小條，非身干粗厚之處；桂心近木黃肉，但去外甲錯(cuò)粗皮?！保?1］此時(shí)對(duì)于桂枝、肉桂、桂心的用藥部位已經(jīng)十分明確。 并且隨著明代溫補(bǔ)學(xué)派的興起，八味丸得到了廣泛的應(yīng)用［72］，以薛己為代表的溫補(bǔ)學(xué)派將八味腎氣丸中桂心改用肉桂，以溫補(bǔ)腎中之陽(yáng)，取得了較好的療效，這一改動(dòng)一直沿用至今。

綜上，八味腎氣丸藥物發(fā)生變化主要是“地黃”和“桂”。 《太平圣惠方》開(kāi)始編纂于太平興國(guó)三年，故八味腎氣丸使用熟地黃最晚是從太平興國(guó)三年（公元978 年）開(kāi)始的，而最早可能是從腎氣丸創(chuàng)立之初。 桂則是有“桂→桂心→肉桂”的變化，唐代以前八味腎氣丸所用桂應(yīng)為樹(shù)皮，與今肉桂用藥部位極為相似；唐宋時(shí)期八味腎氣丸用桂心，為肉桂可能性較大；金元時(shí)期桂枝分部位用藥開(kāi)始引起各醫(yī)家注意，一直到明代桂枝分部位用藥才十分明確，再加上溫補(bǔ)學(xué)派的興起，促使八味腎氣丸使用肉桂成為主流，這種用法一直影響至今。

4 結(jié)語(yǔ)

張仲景所創(chuàng)腎氣丸出自《金匱要略》，故有金匱腎氣丸之稱(chēng)，因其藥物組成為八味，又有“八味腎氣丸”“八味丸”“桂附地黃丸”等稱(chēng)謂。 古代醫(yī)家認(rèn)為金匱腎氣丸組成藥物為六味是錯(cuò)誤的。 現(xiàn)代《中藥成方制劑》規(guī)定金匱腎氣丸組成藥物為十味，可能是由《濟(jì)生方》中加味腎氣丸演變而來(lái)，稱(chēng)其為金匱腎氣丸并不合理。

宋以前熟地黃制作工藝已經(jīng)成熟，在唐代雖有熟干地黃之名，但并未流行，故在唐代八味腎氣丸中干地黃也可能是熟干地黃。 據(jù)《太平圣惠方》可推斷八味腎氣丸使用熟地黃最晚是從北宋太平興國(guó)三年開(kāi)始的。 據(jù)馬王堆出土的“桂皮”，以及其后的文獻(xiàn)記載，八味腎氣丸在漢代至唐代以前所用的“桂”為肉桂屬植物的樹(shù)皮；在唐代所用“桂心”為嫩枝皮，根據(jù)日本正倉(cāng)院所存桂心實(shí)物，推測(cè)此時(shí)所用與今之肉桂相同；自宋至明代中期八味腎氣丸多用“桂心”，為樹(shù)皮去皮去里，與后世肉桂接近；明代自薛己后，八味腎氣丸使用肉桂，并廣泛應(yīng)用于臨床，取得較好療效，自此八味腎氣丸一直沿用肉桂。 另外林億等?？督饏T要略方論》時(shí)規(guī)定腎氣丸用干地黃和桂枝，直到如今的《金匱要略》教材也沿用這一用法，但宋代的干地黃可能包含熟地黃，桂枝為嫩枝皮而非現(xiàn)在的嫩枝。 故現(xiàn)代金匱腎氣丸藥物組成有待進(jìn)一步規(guī)范。