郭旭昌 林海龍 朱永 管健 鐘光耀 林展斌 雷菊蕊

心臟驟停后綜合征（post-cardiac arrest syndrome，PCAS）是心臟驟?；颊呓?jīng)復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)（ROSC）而出現(xiàn)的一系列病理生理變化，主要表現(xiàn)為心臟停搏后腦損傷、心功能障礙、全身性缺血/再灌注反應(yīng)以及持續(xù)惡化病理學(xué)改變。內(nèi)環(huán)境表現(xiàn)為大量炎癥因子釋放、黏附因子、內(nèi)毒素水平升高和免疫失衡，并導(dǎo)致多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。上述表現(xiàn)類似膿毒癥的病理生理變化，也被稱為類膿毒癥樣綜合征。膿毒癥相關(guān)性序貫器官衰竭評(píng)估（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）作為膿毒癥快速篩查和臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，即使在PCAS 患者中，SOFA 評(píng)分同樣可預(yù)測(cè)患者的生存率和神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局［1］。但國內(nèi)極少報(bào)告。本項(xiàng)目通過回顧性分析，從不同維度來評(píng)價(jià)SOFA 和改良SOFA 在PCAS 中的臨床意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料資料來源2018 年7 月1 日至2022 年6 月30 日急診科搶救非創(chuàng)傷性心臟驟停患者122 例，恢復(fù)自主循環(huán)54 例，有效入組46 例。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：所有年齡在14-70 歲之間（不包括14 歲和70 歲）的目擊心臟驟停后送院搶救的患者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性心臟驟停患者。②腫瘤或器官功能障礙的非可逆性心臟驟?；颊?。

1.2 方法（1）目擊突發(fā)心臟驟?；颊撸凑誂HA 心肺復(fù)蘇指南施行C-A-B 流程。收集患者ROSC 后第一個(gè)小時(shí)數(shù)據(jù)，分成四組：①患者年齡、體溫、心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率、氧合（FiO2≥0.5，A-aDO2或FiO2＜0.5，PaO2）、動(dòng)脈血?dú)釶H、、PaO2、鉀、鈉、肌酐、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、GCS 評(píng)分。計(jì)算APACHEⅡ得分，為第一組。②患者氧合指數(shù)（Pao2/Fio2）、血小板計(jì)數(shù)、膽紅素、肌酐、平均動(dòng)脈壓、GCS評(píng)分。計(jì)算SOFA 得分，為第二組。③通過動(dòng)脈血?dú)馊樗崴?SOFA 獲得綜合評(píng)分，即：LACSOFA，為第三組。④通過動(dòng)脈血?dú)釶H 值，與正常值之差經(jīng)加權(quán)至SOFA 評(píng)分相等權(quán)重，獲得PHSOFA 綜合評(píng)分，為第四組。

1.3 觀察指標(biāo)（1）分別計(jì)算SOFA 評(píng)分、LACSOFA 評(píng)分、PHSOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分。（2）分別以患者存活期3 天（≥72 小時(shí)）和7 天（≥168 小時(shí)）為時(shí)間截點(diǎn)，比較SOFA評(píng)分、LACSOFA 評(píng)分、PHSOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)患者生存期預(yù)測(cè)價(jià)值的意義。

（3）判斷標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)AHA 指南ROSC 定義，即心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)時(shí)間超過24 小時(shí)。②APACHEⅡ評(píng)分按重癥醫(yī)學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；SOFA 評(píng)分按膿毒癥3.0 版標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇SPSS20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，計(jì)量資料率的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，變量間的相關(guān)關(guān)系采用pearson 相關(guān)分析，P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)算ROC 特征曲線下AUC 值，比較各指標(biāo)間對(duì)預(yù)測(cè)值的敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

入組患者男女比例23∶12，平均年齡（48.46±11.37）歲，動(dòng)脈血?dú)鈖H（7.018±0.248），乳酸水平（11.57±5.30）mmol/l，SOFA 評(píng)分值7.17±1.99。以患者3 天（≥72 小時(shí)）存活期為時(shí)間截點(diǎn)，描述SOFA 評(píng)分、LACSOFA 評(píng)分、PHSOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分的ROC 特征曲線（圖1），比較曲線下面積的AUR 值（表1），由高至低排序依次為PHSOFA 評(píng)分、SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、LACSOFA 評(píng)分。

3 天存活期的PCAS 患者改良SOFA 評(píng)分間比較。表1。

SOFA LACSOFA PHSOFA APACHE2 AUR 值0.804±0.065 0.597±0.084 0.811±0.063 0.786±0.067 P 值0.000 0.263 0.000 0.001 95%CI 0.676-0.932 0.433-0.761 0.688-0.934 0.654-0.918

以患者7 天（≥168 小時(shí)）存活期為時(shí)間截點(diǎn)，描述SOFA 評(píng)分、LACSOFA 評(píng)分、PHSOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分的ROC 特征曲線（圖2），比較曲線下面積的AUR 值（表2），由高至低排序依次為APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、PHSOFA評(píng)分、LACSOFA 評(píng)分。

7 天存活期的PCAS 患者改良SOFA 評(píng)分間比較。表2。

SOFA乳酸SOFA PHSOFA APACHE2 AUR 值0.759±0.075 0.642±0.092 0.750±0.075 0.818±0.061 P 值0.003 0.101 0.004 0.000 95%CI 0.612-0.905 0.462-0.823 0.604-0.896 0.699-0.938

3 討 論

心臟驟停后綜合征與膿毒癥是兩個(gè)本質(zhì)不同的疾病，但兩者在某種程度上有相似之處。膿毒癥3.0 版國際共識(shí)引用序貫器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，闡述了膿毒癥病理生理特點(diǎn)涵蓋了炎癥、宿主反應(yīng)、器官功能障礙三個(gè)要素［2-4］。這些要素特點(diǎn)與PCAS 患者存在病理生理學(xué)改變的相同之處。

心臟驟停復(fù)蘇后休克是缺血再灌注損傷引起血管麻痹所致，主要有兩種機(jī)制。首先，整體缺血和再灌注后微血管中的中性粒細(xì)胞蓄積、中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮相互作用和中性粒細(xì)胞活化導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。其次，缺血再灌注產(chǎn)生的活性氧激活免疫細(xì)胞，導(dǎo)致炎性細(xì)胞因子釋放增加和誘導(dǎo)性一氧化氮合酶表達(dá)，均加重內(nèi)皮功能障礙，從而加重血管麻痹。由于這兩種機(jī)制與膿毒癥病理生理學(xué)中的機(jī)制非常相似，因此，PCAS 通常被認(rèn)為是“膿毒癥樣綜合征”。

目前PCAS 患者仍然具有較高的死亡率和致殘率，僅約10%患者具有良好神經(jīng)功能結(jié)局，入院ICU 患者主要通過APACHEⅡ評(píng)分判斷病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)不良預(yù)后。APACHEⅡ評(píng)分由急性生理評(píng)分（SAPSⅡ）、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分三者構(gòu)成，最初設(shè)計(jì)為進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室24 小時(shí)內(nèi)最差值評(píng)分，一般不用于連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者的病情危重程度。然而，連續(xù)性評(píng)估預(yù)測(cè)ICU 危重患者預(yù)后的研究顯示，SOFA 評(píng)估最初48 小時(shí)對(duì)器官功能障礙預(yù)測(cè)指標(biāo)良好，但48 小時(shí)后預(yù)測(cè)價(jià)值有所下降［5］。因此，不同評(píng)估方法有各自優(yōu)勢(shì)。

《Circulation》雜志發(fā)表的一篇共識(shí)描述了PCAS 病理生理特征，通過時(shí)間來定義心臟驟停后護(hù)理各階段符合生理學(xué)特點(diǎn)，早期階段定義為ROSC 后20 分鐘至6 至12 小時(shí)之間的時(shí)間段，此時(shí)早期干預(yù)可能最有效。中間階段在6至12 小時(shí)至72 小時(shí)之間，此時(shí)損傷途徑仍然活躍，通常仍會(huì)進(jìn)行積極治療，而且，提高生存率主要目標(biāo)為前72 小時(shí)的器官支持治療。超過3 天可被視為恢復(fù)階段，此時(shí)預(yù)測(cè)更加可靠，最終結(jié)果更加可預(yù)測(cè)。因此，早期評(píng)估價(jià)值更為重要，本項(xiàng)目選擇第3 天和第7 天存活期為主要觀察時(shí)間目標(biāo)。

SOFA 評(píng)分能客觀評(píng)估PCAS 的嚴(yán)重程度，通過ICU 入院時(shí)的SOFA 評(píng)分評(píng)估的早期器官衰竭與第28 天的死亡率獨(dú)立相關(guān)［6］。SOFA 評(píng)分系統(tǒng)采用六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來反映器官功能，包括：呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)，共6 項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)0-4 分，相對(duì)APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)減少了較多項(xiàng)目。一項(xiàng)研究顯示基于入院時(shí)SOFA 評(píng)分僅比APACHEⅡ/Ⅲ略差，而預(yù)測(cè)ICU患者死亡率方面比SAPSⅡ模型更具有競(jìng)爭(zhēng)力［7］。與APACHEⅡ評(píng)分相比，SOFA 評(píng)分具有容易獲得和控制醫(yī)療成本效益優(yōu)勢(shì)，還減少過多有創(chuàng)操作對(duì)患者造成的傷害，它既能區(qū)分單個(gè)器官功能障礙或衰竭的程度，也能應(yīng)用于不同病因的危重病人的評(píng)估。心臟驟停后的病理生理惡性循環(huán)是PCAS 死亡的主要原因，心臟驟停本身和pH紊亂嚴(yán)重影響細(xì)胞內(nèi)功能，從而增加代謝消耗和氧氣消耗。pH 紊亂還影響許多酶的功能以及離子的主動(dòng)和被動(dòng)細(xì)胞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)［8-9］。另一方面，pH 值變化會(huì)進(jìn)一步損害心臟功能，心肌功能受損導(dǎo)致舒張能力下降和舒張壓升高［10］。PCAS 患者3 天內(nèi)死亡預(yù)測(cè)以動(dòng)脈血?dú)釶HSOFA 綜合評(píng)分價(jià)值最高，反應(yīng)PCAS 早期生存與心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)存在密切相關(guān)，因此，改善PCAS 患者生存率可以從這方面入手。另一項(xiàng)LACSOFA 綜合評(píng)分效用較差。乳酸的產(chǎn)生取決于三種機(jī)制：缺氧導(dǎo)致無氧代謝途徑的激活；依賴于pH 的ATP 需求和代謝速率變化；細(xì)胞內(nèi)pH 值［11］。ROSC恢復(fù)期間的低灌注和酸中毒紊亂導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生和去除之間的不平衡。當(dāng)組織缺氧得到解決時(shí)，乳酸的產(chǎn)生將終止，乳酸降解將開始。乳酸的產(chǎn)生嚴(yán)格地由細(xì)胞內(nèi)pH 值決定，因?yàn)樗谒嶂卸局猩?，而在堿中毒中下降。因此，反映內(nèi)環(huán)境狀況的PH 值早于乳酸水平的影響，評(píng)估PCAS患者的嚴(yán)重程度不推薦使用LACSOFA 綜合評(píng)分。

本項(xiàng)目通過非劣質(zhì)性評(píng)價(jià)SOFA 評(píng)分，從簡(jiǎn)便、易取、成本、可重復(fù)的角度看，其具有優(yōu)越性，改良后PHSOFA 綜合評(píng)分對(duì)PCAS 患者早期存活率的預(yù)測(cè)價(jià)值最高，但后期不如APACHEⅡ評(píng)分。