袁運鴻 古木常 劉杰雄 程忠才 齊玲

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是一個知識和技術(shù)密集型的行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)與成長是醫(yī)院能夠持續(xù)發(fā)展的深層動力，而內(nèi)訓(xùn)是推動發(fā)展的重要手段之一。醫(yī)院通過實施有計劃的系統(tǒng)培養(yǎng)和訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)務(wù)人員整體素養(yǎng)和崗位勝任能力，推動醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化，賦能醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。近30 年來，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的立體專業(yè)化的培訓(xùn)體系成為全球醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)的典范。自20 世紀(jì)90 年代以來，國內(nèi)酒店等服務(wù)型行業(yè)建立了較為完善的內(nèi)部培訓(xùn)體系，但在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，內(nèi)訓(xùn)還是一個相對陌生的概念[1]。目前，醫(yī)院培訓(xùn)多以外訓(xùn)師為主，實踐中發(fā)現(xiàn)外訓(xùn)師雖具有課程設(shè)計體系化等優(yōu)勢，但存在培訓(xùn)成本較高、難以多次重復(fù)，以及培訓(xùn)效果跟蹤與評價欠佳等問題。為彌補外訓(xùn)的不足，醫(yī)院建立了1 支內(nèi)訓(xùn)師隊伍[2]，運用課題研究型品管圈構(gòu)建了醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)“1+3+1”管理模式，即構(gòu)建1 個信息化平臺，完善師資、課程、學(xué)員3 大資料庫，基于分析（Analysis）-設(shè)計（Design）-開發(fā)（Development）- 實施（Implementation）- 評價（Evaluation）模型（ADDIE 模型）實現(xiàn)1 個全流程信息化閉環(huán)管理，綜合內(nèi)、外部力量實現(xiàn)培訓(xùn)效果的整體提升，促進(jìn)醫(yī)院培訓(xùn)工作從“輸血”到“造血”轉(zhuǎn)變，取得了良好效果。

1 課題研究型品管圈概述

品質(zhì)管理圈（Quality Control Circle, QCC）簡稱品管圈，由日本的石川馨博士于1962 年創(chuàng)立。最初的品管圈活動聚焦于問題解決，課題研究型品管圈自2014 年起引入國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前已成為醫(yī)院管理的主要工具之一。其基礎(chǔ)理念為PDCA 循環(huán)，即包括計劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Action）4 個階段，并細(xì)分為10 大步驟。除改善工具判定、課題明確化與最適方策追究3 個特有步驟，其余與問題解決型品管圈基本相似。課題研究型品管圈的核心要義在于創(chuàng)新，旨在達(dá)成更具有挑戰(zhàn)性的目標(biāo)，最終實現(xiàn)“新規(guī)業(yè)務(wù)（操作）的應(yīng)對”“現(xiàn)狀突破”和“魅力性品質(zhì)的創(chuàng)造”3 個目標(biāo)之一[3-4]。

2 資料與方法

2.1 一般資料

圈名“造血圈”，2020 年10 月成立。以評審辦為核心，服務(wù)部、信息科等多部門參與，圈員8 名、輔導(dǎo)員2 名及圈外專家4 名，共14 人組成。

2.2 方法

2.2.1 主題選定及活動計劃擬定

全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法列出4 個備選主題，并從上級政策、重要性、迫切性及圈能力4 個維度，運用5-3-1 評分法選定得分最高的“基于ADDIE 模型的醫(yī)院全面質(zhì)量管理內(nèi)訓(xùn)體系的構(gòu)建”為本期主題，該內(nèi)訓(xùn)體系的“1+3+1”管理模式見圖1。經(jīng)QCStory 判定為課題研究型。按品管圈10 大步驟，采用甘特圖擬定活動計劃并實施，活動時間為2020 年11 月25 日至2022 年9 月15 日。

圖1 基于ADDIE 模型的醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)體系“1+3+1”管理模式

2.2.2 課題明確化

針對主題，通過現(xiàn)場調(diào)查及回顧性分析，從人員、制度、方法、材料、信息5 個維度進(jìn)行了現(xiàn)狀調(diào)查，結(jié)果見表1。根據(jù)現(xiàn)況水平，確定期望水平及望差值，最終從消除望差、可行性、效益性、上級重視4 個方面進(jìn)行評價，確定了16 個攻堅點，并根據(jù)其相似性與互斥性，最終整合為6 個攻堅點，見表2。

表1 品管圈活動前內(nèi)訓(xùn)體系構(gòu)建現(xiàn)況水平

表2 全面質(zhì)量管理內(nèi)訓(xùn)體系構(gòu)建攻堅點

2.2.3 目標(biāo)設(shè)定

基于攻堅點，并查閱文獻(xiàn)，從內(nèi)訓(xùn)師形成性評價體系、醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)全流程閉環(huán)管理、持續(xù)改進(jìn)3 個維度確定3 個總目標(biāo)：①內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)首次考核通過率≥80%；②醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)信息化管理實現(xiàn)率為100%；③學(xué)員對醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)的綜合滿意度≥94%。在此基礎(chǔ)上設(shè)定內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)出勤率、學(xué)員學(xué)習(xí)護(hù)照建檔完成率、培訓(xùn)效果評估執(zhí)行率等10 個分目標(biāo)。

2.2.4 方策擬定

針對6 個攻堅點，采用系統(tǒng)圖法，分別細(xì)化、依次展開[5]。通過圈員5-3-1 評分，從最高5 分到最低1 分，對其效果、安全性和便利性進(jìn)行評價，確定了15 條方策。

2.2.5 最適方策追究

運用過程決策程序圖法（process decision program chart, PDPC），通過障礙及副作用判定、列出消除障礙的方法，進(jìn)行最適方策追究，最終整合為4 大方策群組：①加強內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊建設(shè)，打造1支結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)優(yōu)良的專業(yè)內(nèi)訓(xùn)師隊伍；②打造內(nèi)訓(xùn)信息化平臺，規(guī)范管理；③基于ADDIE 模型，分級分類開展全員培訓(xùn)；④完善監(jiān)督、考核激勵機(jī)制，實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理。

2.2.6 最適方策實施與檢討

（1）加強內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊建設(shè)，打造一支結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)優(yōu)良的專業(yè)內(nèi)訓(xùn)師隊伍[6-7]。具體包括：①完善《醫(yī)院內(nèi)部人才培養(yǎng)培訓(xùn)體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)實施方案》，建立協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制。②完善內(nèi)訓(xùn)師選拔、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化課程體系及形成性評價體系[8]。內(nèi)訓(xùn)師標(biāo)準(zhǔn)化課程體系分為初、中、高級3 個階段，明確各階段培養(yǎng)目標(biāo)，按計劃、分階段、有序培養(yǎng)。③探索“院—管”共建模式，委托第三方開設(shè)內(nèi)訓(xùn)師研修班，從培訓(xùn)出勤率、授課試講效果等多維度開展考核認(rèn)證，打造1 支專業(yè)的內(nèi)訓(xùn)師隊伍。④強化內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊建設(shè)，在初級內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)3 個月后，選拔30 名學(xué)員開展科研內(nèi)訓(xùn)，提升團(tuán)隊科研能力及綜合素質(zhì)[9]。

（2）打造內(nèi)訓(xùn)信息化平臺，規(guī)范管理。具體包括：①建立醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)課程預(yù)約系統(tǒng)，打造信息化管理平臺。設(shè)立教師、學(xué)員及管理員3 大模塊，實行分類管理，并設(shè)立系統(tǒng)管理員，負(fù)責(zé)日常管理與維護(hù)[10]。②采用問卷星收集、完善內(nèi)訓(xùn)師及學(xué)員個人信息，建立內(nèi)訓(xùn)師資庫及學(xué)員庫。③梳理完善醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)課程體系，建立內(nèi)訓(xùn)課程庫，打造內(nèi)訓(xùn)課程共享資料庫。④制定《課程預(yù)約系統(tǒng)操作手冊（學(xué)員版/教師版）》，實現(xiàn)教師提前線上發(fā)布課程信息、學(xué)員信息化預(yù)約選課及考勤管理，形成“學(xué)員學(xué)習(xí)護(hù)照”。

（3）基于ADDIE 模型，分級分類開展全員培訓(xùn)。具體包括：①基于ADDIE 模型完善醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)實施管理流程，通過需求分析，設(shè)計和開發(fā)培訓(xùn)內(nèi)容，避免培訓(xùn)的盲目性和片面性[11-12]。②選派內(nèi)訓(xùn)師骨干外出參加“優(yōu)質(zhì)服務(wù)內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)班”，引進(jìn)“BOPPPS”課程設(shè)計理念，將課堂教學(xué)分為導(dǎo)言（Bridge-in）、學(xué)習(xí)目標(biāo)（Objectives）、前測（Pre-assessment）、參與式學(xué)習(xí)（Participatory Learning）、后測（Postassessment）、摘要/總結(jié)（Summary）6 個環(huán)節(jié)，融入“引導(dǎo)式培訓(xùn)”技巧[13-14]，打造課程范本，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化課程開發(fā)；將在全院公開授課的課程納入醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)課程庫。③分級分類開展培訓(xùn)需求調(diào)研，制定“年度培訓(xùn)計劃”；針對性開發(fā)品管圈、科研及服務(wù)內(nèi)訓(xùn)等4 個系列課程，進(jìn)一步滿足醫(yī)院發(fā)展和員工個性化需求。④以服務(wù)部為試點，購買視覺探索卡等引導(dǎo)式培訓(xùn)教學(xué)用具，采用多元化授課方式開展服務(wù)內(nèi)訓(xùn)，并通過拍攝標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)視頻規(guī)范服務(wù)行為，提升培訓(xùn)效果。基于柯氏四級評估模型[15-16]，完善培訓(xùn)效果評估體系，制定調(diào)查問卷，及時收集學(xué)員反饋并持續(xù)改進(jìn)。

（4）完善監(jiān)督、考核激勵機(jī)制，實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理。具體包括：①基于雙因素激勵理論，加強團(tuán)隊文化建設(shè)[17]。完善內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊使命、愿景、核心價值觀，開展教師節(jié)贈送鮮花慰問活動，以增強內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊使命感與凝聚力；設(shè)立醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)專項經(jīng)費預(yù)算，明確內(nèi)訓(xùn)師課酬補助標(biāo)準(zhǔn)。②加強監(jiān)督，實施精細(xì)化考勤管理，考勤結(jié)果納入“學(xué)員學(xué)習(xí)護(hù)照”及科室質(zhì)控。

2.2.7 效果確認(rèn)

截至2022 年9 月，確認(rèn)內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)首次考核通過率、醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)信息化管理實現(xiàn)率、學(xué)員對醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)的綜合滿意度3 個總目標(biāo)和內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)出勤率、學(xué)員學(xué)習(xí)護(hù)照建檔完成率、培訓(xùn)效果評估執(zhí)行率等10 個分目標(biāo)及各目標(biāo)達(dá)成率。目標(biāo)達(dá)成率=（改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù)）/（目標(biāo)設(shè)定值-改善前數(shù)據(jù)）×100%[18]。

2.2.8 標(biāo)準(zhǔn)化

形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書13 份，內(nèi)容涉及醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)管理制度、內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)考核管理流程、內(nèi)訓(xùn)師學(xué)員試講評估表、內(nèi)訓(xùn)師工作手冊、內(nèi)訓(xùn)課程預(yù)約系統(tǒng)操作手冊、培訓(xùn)效果評估調(diào)查問卷、學(xué)員學(xué)習(xí)護(hù)照等，并在院內(nèi)推廣實施。

3 結(jié)果

3.1 有形成果

方策實施后，各目標(biāo)達(dá)成率均達(dá)100%或以上。具體如下：①63 名內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)出勤率為94.00%，首次考核通過率為87.00%，撰寫論文25 篇。②醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)信息化管理實現(xiàn)率提升至100%，基本實現(xiàn)信息化閉環(huán)管理；內(nèi)訓(xùn)師建檔率、內(nèi)訓(xùn)課程庫信息化管理率均由0%上升至100%；試點3 個班級實行信息化預(yù)約選課，學(xué)員學(xué)習(xí)護(hù)照建檔224 人次，建檔完成率由0%上升至90.32%。③學(xué)員對醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)的綜合滿意度由86.39%提升至96.95%，培訓(xùn)效果評估執(zhí)行率達(dá)到100%，學(xué)員對課程的整體印象、對授課老師及培訓(xùn)組織管理的滿意度均有明顯提升。④內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊凝聚力有效提升，83.87%的內(nèi)訓(xùn)師學(xué)員表示愿意繼續(xù)參加中級班，90.32%表示愿意推行內(nèi)訓(xùn)工作。

3.2 無形成果

8 名圈員采用5-3-1 評分法從QC 手法運用、責(zé)任榮譽、團(tuán)隊精神、溝通協(xié)調(diào)、專業(yè)知識、活動信心6 個方面進(jìn)行自我評分，最高5 分，最低1 分，繪制雷達(dá)圖評價無形成果[19]，見圖2。結(jié)果表明：活動后，內(nèi)訓(xùn)師個人綜合素質(zhì)與能力明顯提升，有利于拓寬個人職業(yè)生涯發(fā)展路徑。

圖2 全面質(zhì)量管理內(nèi)訓(xùn)體系構(gòu)建品管圈活動無形成果

3.3 其他成果

活動成果獲廣東省第五屆品管圈大賽課題研究組三等獎；圈成員在國家級期刊發(fā)表內(nèi)訓(xùn)體系構(gòu)建相關(guān)論文4 篇，通過市級課題立項2 項。

4 討論

4.1 基于ADDIE 模型的醫(yī)院全面質(zhì)量管理內(nèi)訓(xùn)體系“1+3+1”管理模式順利構(gòu)建

本次活動基本完成了內(nèi)訓(xùn)師隊伍的人才選拔、人員培訓(xùn)培養(yǎng)和隊伍建設(shè)，打造了1 支結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)優(yōu)良的醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)師隊伍；通過構(gòu)建1 個信息化平臺，建立了師資、課程及學(xué)員3 大資料庫；基于ADDIE 模型，以內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊為依托，通過教師線上課程發(fā)布、學(xué)員信息化預(yù)約選課、分級分類開展全員培訓(xùn)及精細(xì)化考勤管理，實現(xiàn)了1 個全流程信息化閉環(huán)管理，順利構(gòu)建了醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)體系“1+3+1”管理模式。

4.2 以內(nèi)訓(xùn)為抓手促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

以需求為導(dǎo)向、內(nèi)訓(xùn)為抓手，依托內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊常態(tài)化開展醫(yī)院管理與服務(wù)提升內(nèi)訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容及作業(yè)設(shè)計緊扣醫(yī)院重點專項工作。通過“培訓(xùn)+課后作業(yè)”雙管齊下，不僅有利于推動員工醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化，更有利于解決醫(yī)院管理與服務(wù)中的痛點、難點，使培訓(xùn)內(nèi)容更接地氣，易于推廣、落實，賦能醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

4.3 助力區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才儲備及區(qū)域同質(zhì)化管理

同質(zhì)化的培訓(xùn)與管理更有利于政策推行、人才成長、成本節(jié)約、安全保障和價值創(chuàng)造。為進(jìn)一步提升醫(yī)院所在區(qū)域清城區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面質(zhì)量管理水平，項目實施過程中受清城區(qū)衛(wèi)生健康局委托，牽頭清城區(qū)內(nèi)12 家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共24 名學(xué)員開展了內(nèi)訓(xùn)師培訓(xùn)，初步建立了一支結(jié)構(gòu)合理、素質(zhì)優(yōu)良的核心內(nèi)訓(xùn)師隊伍，為區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才儲備及區(qū)域同質(zhì)化管理打下了堅實的基礎(chǔ)。醫(yī)院全面質(zhì)量管理內(nèi)訓(xùn)體系的構(gòu)建，不僅是推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，強化體系創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新的重要舉措，更是對《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動（2021—2025 年）》中“四個重點建設(shè)行動和四個能力提升行動”的最好詮釋。

4.4 醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)閉環(huán)管理仍需改進(jìn)的問題

本研究雖基于ADDIE 模型及信息化平臺實現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)訓(xùn)的閉環(huán)管理，但“學(xué)員學(xué)習(xí)護(hù)照”未能與個人職稱晉升掛鉤，激勵機(jī)制仍需進(jìn)一步完善方可形成長效機(jī)制。