魯 強(qiáng) 楊瑞山 王 可

聊城市第二人民醫(yī)院(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬聊城二院)CT磁共振室(山東 聊城 252600)

腦梗死，屬臨床常見病及多發(fā)病，發(fā)病率逐年升高，統(tǒng)計(jì)顯示[1]，我國(guó)每年腦梗塞發(fā)病人數(shù)約為34.5萬，已成為老年患者死亡的主要誘因之一。頸動(dòng)脈為顱內(nèi)主要供血血管，其粥樣硬化改變?yōu)槎虝盒匀毖l(fā)作的病理基礎(chǔ)，而粥樣硬化斑塊形成，頸動(dòng)脈血管狹窄、破裂，可直接導(dǎo)致腦梗死發(fā)生[2]。頸動(dòng)脈斑塊的早期診斷及干預(yù)對(duì)減少或阻止腦梗死發(fā)生具有重要意義。經(jīng)顱多普勒超聲、核磁共振等均為診斷腦梗死的常用手段，其中，超聲操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)且價(jià)格低廉，能夠觀察頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度及斑塊形成情況等，但在血管壁結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系顯示方面存在一定的缺陷；磁共振血管成像操作繁瑣且價(jià)格昂貴，患者可接受度較差[3]。與之相比，多層螺旋CT血管成像(CT angiography，CTA)檢測(cè)角度較多、范圍較廣，可獲取更為清晰的血管、斑塊細(xì)節(jié)圖像，在診斷動(dòng)脈斑塊形成及性質(zhì)方面有其優(yōu)勢(shì)所在[4]。鑒于此，本研究主要探討CTA對(duì)腦梗塞性頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年1月至2022年1月我院收治的62例腦梗死患者作為研究對(duì)象。其中，男38例，女24例；年齡52～75歲，平均年齡(68.81±5.78)歲；腦梗死病程1～5 d，平均病程(2.69±0.50)d；合并癥：高血壓69例，糖尿病65例，高血脂31例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；合并有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有顱內(nèi)感染；合并認(rèn)知功能障礙；存在嚴(yán)重臟器功能不全。將該62例腦梗死患者作為梗死組，另選取同期62例體檢健康者作為對(duì)照組，其中，男32例，女30例；年齡50～72歲，平均年齡(69.08±5.45)歲，兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 研究方法所有研究對(duì)象均行多層螺旋CTA檢查，儀器使用Discovery CT750 HD(美國(guó)GE公司)，對(duì)頭頸部進(jìn)行掃描。受檢者取仰臥位，掃描范圍為升主動(dòng)脈弓至顱底，掃描參數(shù)設(shè)置：螺距1.2，旋轉(zhuǎn)時(shí)間=0.33s，掃描時(shí)間=3～4s，延遲時(shí)間=2s，層厚=0.6mm，管電壓=100kV。常規(guī)平掃完成后使用雙筒高壓注射器(Mallinckrodt Optivantage)以4.5～5.0mL/s注射非離子型對(duì)比劑碘佛醇(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143027)行增強(qiáng)掃描。隨后將掃描數(shù)據(jù)上傳至工作站處理，以多平面重組技術(shù)(multi-plane Recombination，MPR)、曲面重建(curved planar reformaions，CPR)及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)及容積顯示(volume rendering，VR)等技術(shù)重建圖像，獲得最佳圖像后，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富影像學(xué)醫(yī)師采用雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)(1)血管狹窄程度[6]。狹窄程度0%為無狹窄，狹窄程度≤30%為輕度；中度為狹窄程度30%～69%；狹窄程度≥70%為重度；90～99%為接近閉塞；狹窄程度100%為血管閉塞。(2)斑塊分布情況及斑塊類型[7]。記錄兩組患者斑塊檢出個(gè)數(shù)及斑塊分布情況。脂質(zhì)成分為CT值<50 HU，纖維成分指50 HU≤CT值≤130 HU，鈣化成分是指CT值>130 HU，脂質(zhì)成分占比超過一半為軟斑塊，纖維成分占比超過一半為纖維斑塊，鈣化成分占比超過一半為鈣化斑塊，同時(shí)含有三種成分為混合斑塊。(3)斑塊形態(tài)特征[8]。觀察斑塊是否規(guī)則、是否存在斑塊內(nèi)潰瘍及是否存在環(huán)形征。觀察斑塊與血管腔交接面情況判斷斑塊是否規(guī)則；對(duì)比劑擴(kuò)散至管腔外并滲透至斑塊內(nèi)部≥1mm表示存在潰瘍斑塊；若存在開放環(huán)狀高密度包饒斑塊則表示存在環(huán)形征，其CT值高于周圍組織，但≤130HU。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示為n%，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，使用()表示，P<0.05為差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸動(dòng)脈血管狹窄程度比較梗死組檢測(cè)的頸動(dòng)脈血管共528支，對(duì)照組檢測(cè)的頸動(dòng)脈血管共511支，梗死組中度以上頸動(dòng)脈血管狹窄占比高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組頸動(dòng)脈血管狹窄程度比較[n(%)]

2.2 兩組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢出情況梗死組528支頸動(dòng)脈血管中，207支存在粥樣硬化斑塊，硬化斑塊占比為39.20%(207/528)，斑塊分布以頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段為主；對(duì)照組檢測(cè)的511支頸動(dòng)脈血管中，39支存在粥樣硬化斑塊，硬化斑塊占比為7.63%(39/511)，斑塊分布以頸動(dòng)脈分叉處為主。梗死組斑塊檢出率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2，圖1。

圖1 一腦梗死患者CTA圖像(圖1A：VR圖，圖1B：曲面重建圖；圖1C：拉直圖像，可見左側(cè)頸總動(dòng)脈上段節(jié)段性非鈣化斑塊形成，管腔重度狹窄。圖2 一腦梗死患者CTA圖像(圖2A：VR圖，圖2B：曲面重建圖；圖2C：拉直圖像，可見左側(cè)頸動(dòng)脈分叉處斑塊，表面潰瘍形成。

表2 兩組粥樣硬化斑塊檢出情況[n(%)]

2.3 兩組斑塊類型對(duì)比梗死組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊類型主要以軟斑塊及混合斑塊為主，對(duì)照組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊主要以鈣化斑塊及纖維斑塊為主，2組斑塊類型對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組斑塊類型對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組斑塊形態(tài)特征對(duì)比梗死組不規(guī)則型斑塊發(fā)生率、潰瘍斑塊占比及環(huán)形征陽性占比均高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4，圖2。

表4 兩組斑塊形態(tài)特征對(duì)比[n(%)]

3 討論

腦梗死為臨床常見病、多發(fā)病，隨著人口老齡化進(jìn)展，其發(fā)病率逐年增加，研究顯示[9]，我國(guó)腦梗死的發(fā)病率為345.1/10萬人年，其給我國(guó)公共衛(wèi)生事業(yè)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不容忽視。頸部動(dòng)脈血管粥樣硬化與腦梗死發(fā)生關(guān)系密切，因血管動(dòng)脈粥樣硬化可激活凝血及血小板因子，導(dǎo)致斑塊及血栓形成，若斑塊持續(xù)增大，可導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞而引發(fā)腦梗。嚴(yán)德星等[10]指出，大部分頸動(dòng)脈粥樣硬化患者早期尚無特異性臨床癥狀，而硬化斑塊的形成是動(dòng)脈粥樣硬化的典型表現(xiàn)之一。CTA檢查為診斷頸部動(dòng)脈血管病變的常用手段，因其可直觀、清晰顯示頸動(dòng)脈血管形態(tài)而有利于臨床判斷血管斑塊形成狀態(tài)及部位所在，能夠?yàn)榕R床治療方案的制定提供較為可靠的影像學(xué)依據(jù)[11]。

本研究觀察發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者中度以上頸動(dòng)脈血管狹窄占比及頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率較高，且斑塊分布以頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段為主，提示頸動(dòng)脈狹窄及粥樣硬化斑塊形成在腦梗死發(fā)病中具有重要作用。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，CTA對(duì)腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄情況及硬化斑塊形成情況診斷準(zhǔn)確率較高，已趨近于動(dòng)脈造影[12]。此外，趙越等[13]研究發(fā)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)與斑塊形成密切相關(guān)，其應(yīng)切力變化在斑塊發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，是誘發(fā)腦梗的危險(xiǎn)因素。頸動(dòng)脈分叉處及頸動(dòng)脈顱內(nèi)段血管多呈彎曲形態(tài)，一方面其形態(tài)較頸動(dòng)脈其他部位血管更為纖細(xì)，易引發(fā)狹窄，另一方面該部位血流不穩(wěn)定，血流形成的沖擊力能夠損傷血管內(nèi)膜，血小板聚集和纖維蛋白的沉積是血栓形成的重要因素，也是導(dǎo)致腦梗發(fā)生的關(guān)鍵[14]。

此外，Wu等[15]研究指出，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂與否也是腦梗發(fā)病機(jī)制中的重要一環(huán)，而斑塊是否穩(wěn)定與其是否存在破裂傾向密切相關(guān)。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可分為穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型斑塊，前者指斑塊主要成分為纖維或鈣化成分，而后者指斑塊以脂質(zhì)斑塊成分或混合性成分為主。CTA能夠提供準(zhǔn)確CT值，以此來量化分析斑塊特征，且多層螺旋CTA空間分辨率較高，其成像后處理技術(shù)包括MPR、CPR、MIP及VR技術(shù)，其中MPR可將CT值相同部分進(jìn)行重組，能夠從不同角度觀察血管，便于觀察被遮擋部分血管圖像，提高檢查準(zhǔn)確率；CPR便于顯示迂曲血管，能夠清晰顯示血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)；MIP可將某一容積內(nèi)最高亮部分集中顯示在同一平面，實(shí)現(xiàn)對(duì)靶血管的清晰、快速顯示，有利于評(píng)估斑塊分布情況；VR圖直觀，立體感較強(qiáng)，可進(jìn)行靶血管三維成像，故CTA掃描技術(shù)能夠從多方面彌補(bǔ)其他影像檢查的不足，有利于斑塊類型的準(zhǔn)確評(píng)估。秦敏等[16]也通過研究發(fā)現(xiàn)，CTA檢查成像清晰，更能直觀顯示腦梗塞病灶，利于臨床診斷。本研究進(jìn)一步觀察兩組斑塊類型發(fā)現(xiàn)，梗死組斑塊類型主要以軟斑塊及混合斑塊為主，而對(duì)照組則以鈣化斑塊及纖維斑塊為主，提示腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊多處于不穩(wěn)定狀態(tài)，斑塊破裂可能是腦梗發(fā)生的關(guān)鍵因素。脂質(zhì)斑塊易出現(xiàn)較大的脂質(zhì)壞死核心，而該核心部位蘊(yùn)含豐富的新生血管，在為斑塊提供營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，還可輸送炎性細(xì)胞及炎性因子，引發(fā)活動(dòng)性炎癥，在炎性細(xì)胞因子的作用下，血管壁逐漸變薄變脆，易致斑塊內(nèi)出血，而促使斑塊體積增大，進(jìn)而阻塞血管，導(dǎo)致腦部局部供血不足?；旌闲桶邏K也以脂質(zhì)成分居多，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且其形態(tài)通常不規(guī)則，斑塊處于不穩(wěn)定性狀態(tài)，破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，破裂后的碎屑掉落形成血栓，隨血液運(yùn)送到腦部而導(dǎo)致腦梗發(fā)生。

臨床亦有研究顯示，斑塊穩(wěn)定與否也與斑塊形態(tài)特征相關(guān)。劉剛等[17]通過研究發(fā)現(xiàn)，形態(tài)不規(guī)則及潰瘍斑塊是導(dǎo)致腦?；颊哳i動(dòng)脈血流異常的重要原因，二者為腦梗死發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。而環(huán)形征陽性斑塊中心低密度區(qū)與斑塊脂質(zhì)壞死核心相關(guān)，沈艷昌等[18]認(rèn)為其為斑塊破裂的前期征兆，并通過研究證實(shí)存在環(huán)形征斑塊穩(wěn)定性較差，發(fā)生腦梗時(shí)間的風(fēng)險(xiǎn)增加。CTA能夠能夠從多角度觀察斑塊形態(tài)，可通過多種后處理技術(shù)獲得開闊視野，并能夠?qū)⒀芄鼙谂c管腔分離開來，可更加清晰顯現(xiàn)斑塊部位形態(tài)特征。本研究中梗死組患者不規(guī)則型斑塊發(fā)生率、潰瘍斑塊占比及環(huán)形征陽性占比均較高，也進(jìn)一步證實(shí)CTA檢查出的斑塊形態(tài)特征對(duì)評(píng)估斑塊穩(wěn)定性、判斷腦梗發(fā)生的重要價(jià)值。

綜上所述，多層螺旋CTA能夠確定頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄及斑塊形成情況，在評(píng)估斑塊形態(tài)、斑塊內(nèi)潰瘍情況及環(huán)形征陽性等方面具有重要價(jià)值，能夠?yàn)闉榕R床診斷及治療提供科學(xué)的影像學(xué)依據(jù)。