郭珊熹，冀曉東，黃黎香，趙玉嬌，陳麗華，周曉君，黃薇園，沈文

類鼻疽是由土壤和地表水中發(fā)現(xiàn)的一種革蘭氏陰性細菌——類鼻疽伯克霍爾德菌所致的人畜共患病[1]，呈急性或慢性病程，可以感染全身任何器官、系統(tǒng)，并導(dǎo)致多發(fā)膿腫形成，引起多系統(tǒng)受累，嚴重者可致急性膿毒癥、多器官功能障礙綜合征，甚至死亡，死亡率高達40%[2]。超過50%的類鼻疽病人會累及胸部，類鼻疽肺炎進展迅速，病人更容易發(fā)展為膿毒性休克，病死率高[3]。Khiangte 等[4]發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)受累與類鼻疽病的預(yù)后不良顯著相關(guān)，且為死亡的獨立預(yù)測因素。類鼻疽胸部受累的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，對關(guān)鍵影像學(xué)征象的識別，有利于預(yù)測病人的預(yù)后，加強治療。目前研究[4-5]多圍繞類鼻疽病人臨床特征對發(fā)病及臨床預(yù)后進行分析，但未見分析影像學(xué)征象與預(yù)后的關(guān)系。本研究通過回顧性分析類鼻疽病人的胸部CT 特征、臨床特征及實驗室檢查，結(jié)合病人臨床預(yù)后，探討影響其預(yù)后不良的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2011 年2 月—2021年12 月期間就診于海南省人民醫(yī)院，經(jīng)實驗室檢查證實為類鼻疽伯克霍爾德菌感染的病人67 例，男61 例，女6 例，年齡4～48 歲，平均（53.52±13.75）歲。納入標準：（1）首次發(fā)病且病程處于急性期（發(fā)?。? 個月）[7]；（2）確診3 d 內(nèi)行胸部CT 檢查；（3）入院24 h 內(nèi)完善了實驗室檢查（包括血常規(guī)、血糖、肝腎功能、C-反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)檢查）并于病程中復(fù)查；（4）按類鼻疽治療指南規(guī)范治療[8]；（5）臨床資料完整，包括病人年齡、性別、入院癥狀、既往史（如糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤病史等）、個人史。排除標準：（1）臨床實驗室檢查顯示合并其他病原感染；（2）影像資料無胸部感染異常表現(xiàn)；（3）其他原因所致肺結(jié)節(jié)或腫物。

1.2 病人分組 根據(jù)病人預(yù)后將病人分為2 組：（1）預(yù)后良好組（37 例），定義為病人出院時情況穩(wěn)定，不需要重癥監(jiān)護。（2）預(yù)后不良組（30 例），定義為病人需要重癥監(jiān)護、進展為膿毒性休克、多器官功能衰竭或死亡[6]。預(yù)后不良組中死亡12 例（18%），膿毒性休克并多器官衰竭18 例（27%）。病人在入院時有8 例（12%）即被診斷為急性腎衰竭，其中有6例死亡，另2 例（3%）合并出現(xiàn)多器官衰竭綜合征；既往有慢性腎臟疾病史7 例（10%）。

1.3 腎功能評價 記錄病人病程中血清肌酐(serum creatinine,Scr)值（包括入院24 h 內(nèi)、入院1 周及出院檢測）。根據(jù)簡化腎臟病膳食改善（modification of diet in renal disease,MDRD）公式，估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）：女性eGFR=186×（SCr）-1.154×（年 齡）-0.203×0.742；男 性eGFR=186×（SCr）-1.154×（年齡）-0.203×1.000[9]。腎功能不良定義為eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）。

1.4 設(shè)備與方法 采用日本東芝Aquilion 64 層CT和荷蘭飛利浦Ingenuity core 128 層CT 掃描設(shè)備，掃描范圍自胸廓入口至肋膈角（包括雙側(cè)腎上腺）。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流（170～198 mA）/159 ～200 mA，掃描層厚5 mm，層間距0，重建層厚1 mm，螺距0.828/0.984，旋轉(zhuǎn)時間0.5 s/r（東芝）、0.75 s/r（飛利浦），準直器寬度64×0.5 mm（東芝）、64×0.625 mm（飛利浦）。

1.5 影像分析 由2 名具有6 年和10 年胸部影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師在不知曉病人臨床資料的情況下進行獨立閱片，意見不一致時商定。根據(jù)Fleischner Society 標準[10]，分析并記錄胸部CT 特征（結(jié)節(jié)、實變、斑片及空洞累及的肺段及肺葉數(shù)，是否伴有胸腔積液、縱隔和/或肺門淋巴結(jié)腫大，是否伴有其他器官受累等）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，2 組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)[M（P25，P75）]表示，2 組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，2 組間比較采用χ2檢驗。采用單因素及多因素logistic 回歸分析篩選與預(yù)后不良相關(guān)的危險因素，繪制各獨立危險因素的受試者操作特征（ROC）曲線并計算曲線下面積（AUC），采用Delong 檢驗比較不同危險因素的AUC。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組間臨床資料比較 預(yù)后不良組中，入院時和入院1 周時腎功能不良病人的占比均高于預(yù)后良好組（P＜0.05），其余臨床資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表1。

表1 2 組病人的臨床基本資料比較 例（%）

2.2 2 組間實驗室檢查結(jié)果比較 預(yù)后不良組的血紅蛋白和血清總蛋白均低于預(yù)后良好組（P＜0.05）。其他指標組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。詳見表2。

表2 2 組病人的實驗室檢查結(jié)果比較

2.3 胸部CT 特征 在預(yù)后不良組較預(yù)后良好組更多見結(jié)節(jié)和空洞，且病灶累及肺段及肺葉數(shù)更多（均P＜0.05）（圖1），肺內(nèi)病灶累及范圍局限的病人預(yù)后良好（圖2）。詳見表3。

圖1 預(yù)后不良類鼻疽肺炎病人胸部CT 影像。A、B 圖，病人女，17 歲。胸部CT 平掃示雙肺彌漫結(jié)節(jié)及實變灶，邊緣模糊，部分病灶融合。C 圖，病人男，56 歲。胸部CT 平掃示雙肺彌漫多發(fā)結(jié)節(jié)灶，左肺下葉實變。D-F 圖，病人男，66 歲。胸部CT 橫斷面示雙肺多發(fā)斑片、結(jié)節(jié)及實變灶，形態(tài)不規(guī)則。

圖2 預(yù)后良好類鼻疽肺炎病人胸部CT 影像。A、B 圖，病人男，55 歲。A 圖為胸部冠狀面影像，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分融合呈團塊狀，邊界不清；B 圖為胸部CT 橫斷面影像，示右肺中葉單發(fā)斑片灶，邊緣模糊。C、D 圖，病人男，52 歲。胸部CT 示右肺下葉膿腫形成，合并氣液平面。

表3 2 組病人的CT 影像征象比較 例（%）

2.4 單因素及多因素logistic 分析 單因素logistic回歸分析顯示，入院時及入院1 周的腎功能不良，血清總蛋白、血紅蛋白減低，胸部CT 上可見結(jié)節(jié)、空洞、病灶累及肺段及肺葉數(shù)是類鼻疽胸部受累病人預(yù)后不良的危險因素（均P＜0.05），見表4。多因素logistic 回歸分析顯示，入院1 周腎功能不良和累及肺段數(shù)是預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子（P＜0.05），詳見表5。

表4 類鼻疽預(yù)后不良危險因素的單因素Logistic 回歸分析

表5 類鼻疽預(yù)后不良危險因素的多因素Logistic 回歸分析

2.5 獨立預(yù)測因子的預(yù)測效能分析 累及肺段數(shù)、入院1 周時腎功能不良診斷預(yù)后不良的AUC 分別為0.835（95%CI：0.724～0.915）、0.659（95%CI：0.533～0.771），累及肺段數(shù)的診斷效能更高（P=0.011）。當(dāng)累及肺段數(shù)＞11 個時診斷預(yù)后不良的敏感度為56.67%，特異度為97.3%（表6、圖3）。

圖3 累及肺段數(shù)和入院1 周腎功能不良預(yù)測類鼻疽胸部受累病人預(yù)后不良的ROC 曲線

表6 不同危險因素對類鼻疽胸部受累預(yù)后不良的預(yù)測效能分析

3 討論

類鼻疽伯克霍爾德菌在高濕熱環(huán)境適宜生長和傳播，發(fā)病具有明顯的地域性，在我國華南地區(qū)尤其是海南省高發(fā)，雨季、臺風(fēng)季后更為多見[11-12]。既往研究[6,13]發(fā)現(xiàn)類鼻疽最常累及的部位為肺，但肺內(nèi)病灶表現(xiàn)多樣，缺乏一定的特異性。胸部CT 是評估感染性病變特點首選的檢查方法，本研究收集67例類鼻疽胸部受累病人臨床和影像資料，總結(jié)不同預(yù)后狀態(tài)下臨床特點和胸部CT 特征，分析預(yù)后不良的危險因素。

本研究納入類鼻疽病人中多為中年男性，與既往文獻[14]報道的好發(fā)人群一致，可能由于類鼻疽高危職業(yè)暴露的人員通常為中年男性。研究[15]顯示糖尿病為人類類鼻疽的主要誘發(fā)因素，因該細菌的黏附和侵襲能力的增強與葡萄糖濃度有關(guān)。本研究中超過50%的類鼻疽胸部受累病人合并糖尿病，但2組不同預(yù)后的病人間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此點與既往研究[1,16]不同，可能因為本研究只納入了急性期類鼻疽胸部受累病人。

類鼻疽病人臨床癥狀（如高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽等）常缺乏特異性，發(fā)病時間從數(shù)天到數(shù)月不等。實驗室檢查結(jié)果多表現(xiàn)為感染相關(guān)指標升高，如白細胞、中性粒細胞百分比、C-反應(yīng)蛋白、血沉升高等。本研究中預(yù)后不良的類鼻疽病人血清總蛋白降低更明顯，是類鼻疽胸部受累病人預(yù)后不良的危險因素之一。與本研究結(jié)果相似，Menon 等[13]10 年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)慢性腎病及腎功能不全、血清白蛋白降低（＜30 g/L）是與類鼻疽病人死亡相關(guān)的獨立危險因素，證實血清蛋白降低程度可以指導(dǎo)病人危險分層。

腎臟疾病的病人免疫狀態(tài)發(fā)生改變，更易患嚴重感染性疾病并增加死亡率[17]。本研究結(jié)果顯示，在不同預(yù)后的2 組病人中，入院24 h 及1 周時存在腎功能不良的病人比例差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素回歸分析結(jié)果顯示入院1 周時腎功能不良是類鼻疽胸部受累病人預(yù)后不良的危險因素。分析原因為腎小球濾過功能減低的病人對類鼻疽桿菌所致病變的修復(fù)能力較濾過功能正常者差，同時當(dāng)類鼻疽假單胞菌由血液播散至腎臟，在膿毒癥和菌血癥、低蛋白血癥等多種原因的作用下，腎小球、腎小管功能急劇下降，更容易導(dǎo)致急性腎功能衰竭，預(yù)后較差。

類鼻疽胸部受累急性期病人可呈現(xiàn)多灶性結(jié)節(jié)狀改變，通過血行播散，結(jié)節(jié)可快速增大、融合，進而發(fā)生實變并出現(xiàn)空洞，還可并發(fā)多器官膿腫形成，迅速進展為膿毒性休克，甚至死亡[18-19]。本研究中預(yù)后不良組病人中，出現(xiàn)結(jié)節(jié)和空洞征象更多，累及肺段數(shù)和肺葉數(shù)更多，肺部感染性病變累及肺段數(shù)越多病人更容易表現(xiàn)為重癥，預(yù)示著疾病的嚴重程度和短期死亡率增加[20]。2020 年對達爾文類鼻疽治療指南審查和修訂[7]指出，類鼻疽肺炎的治療延長主要發(fā)生在患有多肺葉受累或并發(fā)血培養(yǎng)陽性的病人中，肺內(nèi)多發(fā)病灶且呈彌漫分布提示病人預(yù)后更差。本研究也顯示累及肺段數(shù)大于11 個時，提示類鼻疽病人預(yù)后不良，同樣證實累及肺段數(shù)較多時疾病更難治愈。

綜上所述，類鼻疽最常累及肺部，雖然病人胸部CT 不具有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，但對類鼻疽胸部CT 征象的分析有助于對本病的預(yù)后評估。本研究表明累及肺段數(shù)和入院1 周時腎功能不良為類鼻疽胸部感染病人預(yù)后不良的獨立危險因素，其中累及肺段數(shù)（＞11 個）的特異度高、診斷效能最佳。

由于本研究納入的樣本量較小，且為單中心研究，因此今后還需擴大樣本量及多中心聯(lián)合進一步研究。