李銳杰 郭書婷 楊美麗 李 剛 趙一彧 楊麗穎 郝 勇 韓 慧

1內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院,包頭, 014040;2包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院皮膚科,包頭,014030;3包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲科,包頭,014030

Reiter綜合征(Reiter’s syndrome,RS)又稱尿道-眼-滑膜綜合征,以尿道炎、結(jié)膜炎和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎三聯(lián)征為主要表現(xiàn),還可伴有皮膚黏膜損害,臨床上典型完全型RS病例較為少見［1］,現(xiàn)報(bào)道1例。

臨床資料患者,男,46歲,漢族。因“口腔外陰、黏膜糜爛伴眼結(jié)膜充血1周”于2020年8月15日就診。患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)口腔、外陰黏膜糜爛,無明顯癢痛,之后出現(xiàn)眼結(jié)膜充血,自行予以藥物(具體用藥用量不詳)治療,癥狀無明顯改善,2天前出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛,伴輕微活動(dòng)受限,遂來診?；颊咦园l(fā)病以來伴有咽痛、尿頻,無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹瀉、咳嗽、咳痰、尿急、尿痛等癥狀。反復(fù)追問病史,患者承認(rèn)2周前有冶游史,3天后出現(xiàn)尿道不適癥狀,自行口服抗生素緩解,飲酒后出現(xiàn)上述癥狀。既往糖尿病病史5年,未規(guī)律服用降糖藥,血糖控制不佳。否認(rèn)手術(shù)、創(chuàng)傷、傳染病,否認(rèn)藥物過敏史及家族遺傳病史。體格檢查：體溫36.6℃、脈搏80次/分、呼吸19次/分、血壓130/90 mmHg。一般情況正常,自主體位,全身淺表淋巴結(jié)無腫大,心、肺、腹及全身各大關(guān)節(jié)未見明顯異常。皮膚科檢查：雙眼結(jié)膜充血(圖1),口腔、外陰糜爛滲出(圖2、3),未見抓痕及破潰結(jié)痂,左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹,觸壓痛明顯,無畸形,伴輕微活動(dòng)受限(圖4)。

圖1 眼結(jié)膜充血 圖2 口腔黏膜糜爛 圖3 龜頭黏膜糜爛 圖4 左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹

輔助檢查：尿道分泌物檢查未發(fā)現(xiàn)淋球菌、支原體及衣原體。尿液培養(yǎng)檢出：表皮葡萄球菌。血常規(guī)示白細(xì)胞9.72×109/L,中性粒細(xì)胞比率78.6%,C反應(yīng)蛋白74.0 mg/L。紅細(xì)胞沉降率51 mm/h。血尿酸 213 μmol/L。補(bǔ)體C4 0.46 g/L。尿常規(guī)示白細(xì)胞(+++),尿膽原(++),酮體(+++),葡萄糖(+++)。血糖11.73 mmol/L。肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶80 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶42 U/L,堿性磷酸酶198 U/L,腎功能正常。乙肝表面抗原、丙肝病毒抗體、人類免疫缺陷病毒抗體及梅毒螺旋體抗體等檢測(cè)均未見異常。HLA-B27(+)。心電圖正常。雙下肢關(guān)節(jié)超聲示左足第一跖趾關(guān)節(jié)低回聲,考慮滑膜增生伴積液(圖5),左側(cè)膝關(guān)節(jié)積液。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查,診斷為完全型Reiter綜合征?；颊呓o予胰島素降糖、補(bǔ)液及保肝等對(duì)癥治療,待患者血糖控制后給予甲潑尼龍40 mg/d靜滴治療,后予逐漸減量。治療1周后患者癥狀減輕,20天后癥狀基本消退,復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞11.39×109/L,中性粒細(xì)胞數(shù)8.43×109/L,單核細(xì)胞數(shù)0.74×109/L,C反應(yīng)蛋白正常,紅細(xì)胞沉降率34 mm/h,尿常規(guī)正常,予出院。出院后門診復(fù)診,糖皮質(zhì)激素逐漸減量12周停藥,病情持續(xù)好轉(zhuǎn),癥狀消失,后隨訪1年余,患者病情未反復(fù)。

圖5 Reiter綜合征患者左足第一跖趾關(guān)節(jié)超聲

討論Reiter綜合征也稱賴特爾病,最早在1916年由Hans Reiter發(fā)現(xiàn)并命名。該病典型病例主要表現(xiàn)為反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、尿道炎及結(jié)膜炎三聯(lián)征,除此三聯(lián)征外還可伴有口腔黏膜損害、環(huán)狀龜頭炎、虹膜炎及銀屑病樣皮疹,且常伴發(fā)于尿道感染或腹瀉之后［2］。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,目前認(rèn)為主要與遺傳和感染因素有關(guān)。近來研究證實(shí),反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的形成中感染因素起關(guān)鍵作用,當(dāng)宿主局部被細(xì)菌感染,細(xì)菌抗原從原發(fā)部位到達(dá)滑膜引起T淋巴細(xì)胞活化,進(jìn)而誘發(fā)炎癥細(xì)胞因子釋放,最終導(dǎo)致滑膜炎癥 。如果受累關(guān)節(jié)滑膜組織和關(guān)節(jié)液中微生物抗原物質(zhì)的持續(xù)存在可使急性反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁裕?］。另外,本病患者中HLA-B27抗原陽性率可高達(dá)60%～70%［4］。有研究報(bào)道［5］,HLA-B27同源二聚體和b2微球蛋白的積累,可激活炎癥過程;HLA-B27重鏈通過激活自然殺傷細(xì)胞、T細(xì)胞和B細(xì)胞可以誘發(fā)炎癥反應(yīng)。因此,HLA-B27陽性患者較陰性患者關(guān)節(jié)破壞程度更重,疾病進(jìn)展也更加迅速［4］。治療方面,非甾體類抗炎藥(NSAIDs)通常為一線藥物,病情嚴(yán)重者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療。伴感染者需給予抗感染治療。傳統(tǒng)藥物療效不佳者有應(yīng)用生物制劑治療的報(bào)道,如 TNFα抑制劑、IL-6抑制劑和IL-17A抑制劑等［6］。其中TNFα抑制劑療效明確,對(duì)于伴有肌腱炎或指/趾炎癥且傳統(tǒng)藥物治療療效不佳的患者應(yīng)盡早使用［7］。

本例患者同時(shí)存在結(jié)膜炎、尿道炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎及皮膚黏膜病變,較為典型,診斷完全型RS明確,給予糖皮質(zhì)激素及對(duì)癥治療后病情緩解。該患者感染因素僅尿培養(yǎng)檢出表皮葡萄球菌,而表皮葡萄球菌致RS不常見［8］,標(biāo)本污染可能性較大?？紤]其發(fā)病前有冶游史及尿道不適癥狀,自行口服抗生素緩解,尿道感染誘發(fā)可能性較大。該患者伴糖尿病,其是否與Reiter綜合征的炎癥反應(yīng)有關(guān),目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。然而,國外的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥可使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者出現(xiàn)胰島素抵抗的風(fēng)險(xiǎn)增高［9］,TNF抑制劑、羥氯喹可降低這種風(fēng)險(xiǎn)［10］,二者的相關(guān)性仍需進(jìn)一步考證。本例患者給予糖皮質(zhì)激素后癥狀緩解明顯,但需要注意血糖波動(dòng)。另外,本例患者癥狀主要以結(jié)膜炎及尿道炎為主,關(guān)節(jié)癥狀較輕且出現(xiàn)時(shí)間較晚,易對(duì)診斷造成干擾。綜上所述,RS的診斷主要依靠臨床表現(xiàn),但不完全型出現(xiàn)的比例較高,易造成漏診、誤診。因此要加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)知,盡可能做到早診斷、早治療,盡早控制癥狀改善預(yù)后,提高患者的生活質(zhì)量。