楊 婷 郭 濤 許 音 張雨茵 張鵬飛

（1.河北省胸科醫(yī)院口腔科；2.河北省肺病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3.河北省結(jié)核病防治院；4.河北省肺癌防治中心，石家莊 050048）

慢性牙周炎是一種普遍的牙周組織出現(xiàn)炎性破壞的口腔疾病，常伴有牙齦出血、牙周腫痛等癥狀，在牙周炎患者中占比高達(dá)95%以上[1]。第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國33～44歲居民群體中，牙齦出血檢出率為87.4%[2]。牙周袋內(nèi)的清創(chuàng)是治療慢性牙周炎的關(guān)鍵[3]。目前主要的非手術(shù)療法是應(yīng)用超聲齦下刮治和根面平整，主要通過機(jī)械力對(duì)根面進(jìn)行反復(fù)平整，以達(dá)到去除牙菌斑、恢復(fù)口腔環(huán)境的目的。齦下刮治根面平整術(shù)治療對(duì)醫(yī)生的操作具有較高要求，且易造成根面組織的機(jī)械損傷，相關(guān)研究表明經(jīng)齦下刮治根面平整術(shù)（Subgigival curettage and root planing，SRP）治療后有形成玷污層的風(fēng)險(xiǎn)，影響牙周組織的愈合[4]。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，其被廣泛用于臨床治療中，其中摻鉺釔鋁石榴石（Erbiumdoped:Yttrium，Aluminium，Garnet，Er:YAG）激光是處于光譜中紅外光區(qū)的一種脈沖激光，對(duì)含水組織具有高吸收性，同時(shí)不易對(duì)周圍組織產(chǎn)生熱損傷，在臨床上常用于硬組織的清除[5]。多項(xiàng)研究表明Er:YAG 激光對(duì)于牙周炎的常見致病菌具有較好的滅菌作用，能有效治療牙周炎相關(guān)疾病[6]，本研究擬從多角度對(duì)SRP 和Er:YAG 激光聯(lián)合SRP治療慢性牙周炎的臨床療效進(jìn)行比較分析，探究Er:YAG 激光對(duì)于患者牙周狀況、生化指標(biāo)、治療疼痛程度等方面的影響。

1 臨床資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年8 月到2020 年8 月于我院就診的慢性牙周炎患者68 例作為研究對(duì)象，其中男性患者38 例，女性患者30 例，年齡為22～60 歲，平均年齡為（43.6±5.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為慢性牙周炎患者；②就診前半年內(nèi)未接受牙周治療，3 個(gè)月內(nèi)未使用抗生素；③牙齒數(shù)目≥ 24 顆；④依從性高，按時(shí)復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙有齲齒損傷或有充填體；②患者存在畸形；③處于妊娠、哺乳期患者；④患有全身系統(tǒng)疾病或明顯精神異常。⑤患者服用降血脂藥物?；颊呔ぱ芯績?nèi)容，自愿參與研究，并已簽署知情同意書。

失訪情況：研究初期選取患者共81 例，其中失訪13 例，最終納入68 例患者，每組34 例。

1.2 分組及臨床治療處理

所有患者均行齦上潔治術(shù)，進(jìn)行臨床指標(biāo)檢查，SRP 組行手工刮治結(jié)合超聲刮治器，Er 組使用手工刮治聯(lián)合Er:YAG 激光處理。所有患者治療后6 周、12 周定期復(fù)查。

SRP 組患者使用3%雙氧水漱口，進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤麻醉，麻醉起效后使用Hu-Friedy 標(biāo)準(zhǔn)Gracey 手工齦下刮治器及PR-ZH1 超聲刮治器（邁格磁致伸縮牙科綜合治療儀，上海品瑞醫(yī)療器械設(shè)備有限公司）仔細(xì)刮治壞死病變部位；Er 組患者在SRP 組的治療基礎(chǔ)上增加Fotona 激光治療，在刮治后3～7 d 內(nèi)進(jìn)行激光牙周治療。

1.3 牙周檢查及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均由同一位牙周科醫(yī)生進(jìn)行牙周檢查，治療前、治療后6 周、12 周均進(jìn)行齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index，SBI）、探診深度（probing depth，PD）、臨床附著喪失(clinical attachment loss,CAL)、菌斑指數(shù)（plaque index，PI）、探診出血（bleeding on probing，BOP）百分比、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）檢查，同時(shí)對(duì)齦下菌斑DNA 進(jìn)行提取和純度測(cè)定，設(shè)計(jì)通用引物并構(gòu)建real-time PCR 反應(yīng)體系進(jìn)行擴(kuò)增，試劑盒購于上海一研生物科技有限公司，操作方法參考說明書。

1.4 生化指標(biāo)檢測(cè)

所有患者分別在治療前、治療后12 周抽取外周靜脈血，室溫下以3000 r/min 高速離心5 min，使用ELISA 試劑盒檢測(cè)總膽固醇（cholesterol total，TC）、甘油三酯（glycerin trilaurate，TG）、氧化修飾低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，Ox-LDL）、高敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）的水平。

采用經(jīng)高壓消毒烘干的Whatman 專用濾紙，稱重后放入EP 管中備用，清除齦上菌斑，吹干牙面，隔濕，擦干牙面后將濾紙插入待測(cè)牙齦溝內(nèi)，遇輕微阻力后停留60 s 后取出，若無血液污染則放入EP管中，再次稱重，計(jì)算得到齦溝液質(zhì)量，換算得到齦溝液體積，保存與-80℃冰箱。將待測(cè)EP 管于室溫下解凍，加入0.01 mol/L 的緩沖液50 μL，恒低溫震蕩1 h，4℃以10000 r/min 高速離心5 min，取上清液，用ELISA 試劑盒檢測(cè)IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）和堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，b-FGF）的含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD 法，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重復(fù)測(cè)量方差分析的數(shù)據(jù)事先Mauchly 球形度檢驗(yàn)，并行自由度校正。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后牙周狀況比較

治療前兩組患者的水平無顯著差異（P＞0.05）；治療后兩組的牙周狀況較治療前均有明顯改善（P＜0.05）；治療后6 周，Er 組SBI、PD、CAL 低于SRP 組（P＜0.05），兩組BOP、GI、PI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后12 周，Er 組患者PD、BOP、PI 低于SRP 組（P＜0.05），SBI、CAL、GI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表1。

表1 兩組治療前后不同時(shí)間的療效比較（n=36）

表2 兩組治療前后hs-CRP 水平的變化（n=36）

表3 兩組治療前后齦溝液中細(xì)胞因子水平比較（n=36）

2.2 兩組治療前后hs-CRP 水平的變化

兩組患者在治療前hs-CRP 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后12 周，兩組患者h(yuǎn)s-CRP水平較治療前均明顯下降（P＜0.05）；但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后齦溝液中細(xì)胞因子的水平

兩組治療前齦溝液中IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α、TGF-β、b-FGF 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α 水平均低于治療前，TGF-β、b-FGF 水平高于治療前（P＜0.05）；治療后12 周，Er 組患者IL-1β、IL-6 水平低于SRP 組以及TGF-β、b-FGF 水平高于SRP 組（P＜0.05）；IL-8 和TNF-α 與同期SRP 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后牙周致病菌組成情況

實(shí)時(shí)熒光定量PCR 結(jié)果顯示，通過計(jì)算比較牙齦卟啉單胞菌、福賽斯坦納菌和齒垢密螺旋體的Ct 值與16S rRNA 的Ct 值的差值轉(zhuǎn)換得到牙齦卟啉單胞菌、福賽斯坦納菌和齒垢密螺旋體分別在總菌群中所占百分比，結(jié)果見表4，治療后12 周的牙齦卟啉單胞菌、福賽斯坦納菌和齒垢密螺旋體在菌群中的占比較治療前均顯著下降（P＜0.05）；Er 組治療后12 周牙齦卟啉單胞菌和齒垢密螺旋體在菌群中的占比較同期SRP 組下降顯著（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后牙周致病菌組成情況比較（n=36）

3 討論

慢性牙周炎是一種由牙菌斑中微生物引起的感染性疾病，因長期的慢性牙齦炎向深部牙周組織發(fā)展，引起牙周支持組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)造成損傷，形成牙周袋，嚴(yán)重者可導(dǎo)致牙齒的松動(dòng)和脫落[7]。慢性牙周炎在我國發(fā)病率極高，若沒有及時(shí)診治，嚴(yán)重影響患者的咬合能力和口腔健康，已有研究表明慢性牙周炎與肥胖、Ⅱ型糖尿病等疾病有密切關(guān)系。牙周疾病的致病機(jī)制主要與菌斑微生物有關(guān)，其對(duì)牙體有直接損害作用，同時(shí)微生物侵襲牙周組織會(huì)引起機(jī)體的免疫反應(yīng)[8]。慢性牙周炎的治療主要是清除牙菌斑、牙結(jié)石，消除炎癥，恢復(fù)正常的牙周組織。患者需要重視日?？谇恍l(wèi)生，定期維護(hù)牙周組織。臨床上常用SRP方法對(duì)患牙的牙菌斑和牙結(jié)石進(jìn)行清除，但是部分牙菌斑中的致病菌可侵襲齦溝內(nèi)上皮，甚至進(jìn)入牙骨質(zhì)深層，單純的機(jī)械處理對(duì)于部分口腔部位的清理具有一定局限性，操作不當(dāng)可能會(huì)對(duì)牙周組織造成機(jī)械損傷。

慢性牙周炎受多種因素影響，在炎癥反應(yīng)過程中牙周袋內(nèi)微生物和脂多糖等進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，會(huì)激活免疫應(yīng)答產(chǎn)生大量的炎癥因子，IL-1β 與組織破壞相關(guān)，同時(shí)參與到炎癥反應(yīng)中，通過參與破骨反應(yīng)，介導(dǎo)牙周炎的發(fā)生與發(fā)展[9]。機(jī)體受到感染后會(huì)誘導(dǎo)活化T 細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生IL-6 并促進(jìn)細(xì)胞的增殖和分化，阻礙組織的恢復(fù)。IL-8 是巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等分泌的一類趨化因子，能有效調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，相關(guān)研究顯示IL-8 水平與牙周炎的易感性相關(guān)[10]。TNF-α能增加破骨細(xì)胞活性，在牙周炎和相關(guān)炎癥反應(yīng)中發(fā)揮樞紐作用，研究表明在慢性牙周炎患者中，其表達(dá)水平明顯增加。TGF-β 作為免疫調(diào)節(jié)劑，對(duì)IL-1β 介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)能發(fā)揮拮抗作用并促進(jìn)牙周組織的愈合。b-FGF 能有效促進(jìn)牙周組織血管生成，有助于促進(jìn)牙周結(jié)締組織恢復(fù)，維持牙周穩(wěn)態(tài)。牙齦卟啉單胞菌是牙周感染的主要致病菌，齒垢密螺旋體在慢性牙周炎患者的牙菌斑中具有優(yōu)勢(shì)占比。相關(guān)研究通過對(duì)慢性牙周炎患者治療前后的牙菌斑展開微生物學(xué)分析，結(jié)果顯示，經(jīng)過Er:YAG 激光治療組的牙齦卟啉單胞菌相對(duì)含量低；另一結(jié)果表明Er:YAG 激光治療對(duì)于齒垢密螺旋體有良好的殺菌效果[11]。

經(jīng)過治療所有患者牙齦卟啉單胞菌、福賽斯坦納菌和齒垢密螺旋體在菌群中的占比與治療前相比顯著降低；Er 組治療后12 周牙齦卟啉單胞菌和齒垢密螺旋體在菌群中的占比較同期SRP 組減少，提示Er:YAG 激光治療對(duì)于牙齦卟啉單胞菌和齒垢密螺旋體的殺菌效果更顯著。

4 結(jié)論

本研究提示：Er:YAG 激光聯(lián)合SRP 治療慢性牙周炎較單一的SRP 治療能有效改善牙周狀況，對(duì)牙齦卟啉單胞菌和齒垢密螺旋體有顯著殺菌效果，療效顯著并能減緩患者疼痛。