周宇琨，張方琪，張婷婷，劉學(xué)軍

目前0.5%-5.25%次氯酸鈉(sodium hypochlorite,NaOCl)溶液是根管治療中最廣泛使用的根管沖洗液，這得益于其防腐性能，可溶解壞死的牙髓、細菌等物質(zhì)[1]。但傳統(tǒng)注射器沖洗(conventional needle irrigation,CNI)偶見因流速過大或針尖嵌頓等原因?qū)е碌臎_洗不當，可將NaOCl 推出根尖孔外，形成根尖溢出，導(dǎo)致疼痛、腫脹、瘀斑等癥狀[2]。因此，NaOCl 在根尖部的溢出關(guān)系著根管治療的安全性。

近年來Er:YAG 激光因微創(chuàng)、安全、舒適等特點被廣泛應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域[3]，其輔助根管蕩洗技術(shù)日漸成熟，其中光子引導(dǎo)光聲流(photoninduced photoacoustic streaming,PIPS)技術(shù)在去除根管內(nèi)細菌、玷污層和抗菌藥物等方面均取得良好的效果[4,5]。但由于Er:YAG 激光輔助根管蕩洗通過縮短脈寬可在根管內(nèi)產(chǎn)生壓力波，促使沖洗液形成渦流，其應(yīng)用于根管蕩洗時是否將NaOCl推出根尖基點至根尖周組織尚存爭議。本文通過文獻檢索，系統(tǒng)評價PIPS 技術(shù)及相關(guān)因素對沖洗液根尖溢出的影響，以期為PIPS 技術(shù)應(yīng)用于根管蕩洗的安全性提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 檢索策略 系統(tǒng)檢索Pubmed、Scopus、Embase、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普中文期刊服務(wù)平臺(VIP Database)及萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang Database)，共7 個數(shù)據(jù)庫內(nèi)15 年來（2007年1 月—2022 年5 月）的所有中英文文獻，并追溯納入文獻的參考文獻補充。中文檢索詞包括：沖洗液、次氯酸鈉、根尖溢出、光子引導(dǎo)光聲流；英文檢索詞為：#1 (Root canal irrigants [mh]) OR (Canal Irrigant,Root) OR (Canal Irrigants,Root) OR (Irrigant,Root Canal)OR (Irrigants,Root Canal) OR (Root Canal Irrigant) OR(Root Canal Medicament) OR (Root Canal Medicaments)OR (Canal Medicament,Root) OR (Canal Medicaments,Root) OR (Medicament,Root Canal) OR (Medicaments,Root Canal)；#2 (Apical extrusion) OR (Apically extruded)OR (Safety)；#3 (PIPS) OR (Photon-induced photoacoustic streaming) OR (LAI) OR (Laser-activated irrigation) OR(Er:YAG)，檢索策略為：#1 AND #2 AND #3。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①實驗設(shè)計：隨機對照研究；②研究對象：人離體牙或根管模型，要求牙根完整無缺損、根尖無破壞；③干預(yù)措施：根管沖洗技術(shù)的不同，實驗組使用PIPS 技術(shù)，對照組傳統(tǒng)注射器沖洗；④結(jié)局指標：沖洗液根尖溢出量。排除標準：①綜述、評論、會議論文、病例報告等研究類型；②非體外研究，如動物研究或臨床研究；③文內(nèi)未涉及使用Er:YAG 激光或PIPS 技術(shù)；④與研究主題不符，未報道沖洗液的根尖溢出。

1.3 篩選與資料提取 兩名研究者（周宇琨、張方琪）通過閱讀檢索到的文獻題目、摘要和全文確定是否納入，若意見不統(tǒng)一則交給第三名研究者（劉學(xué)軍）評估，對納入文獻以表格的形式列出提取的信息，包括：沖洗方法、激光參數(shù)、實驗方法、研究結(jié)論等。由于各研究間存在較大的異質(zhì)性，本文僅對各文獻結(jié)果進行總結(jié)描述性分析。

1.4 質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險評估方法進行質(zhì)量評價，評價標準包括：①隨機分配方案；②分配隱藏；③盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤選擇性報告結(jié)果；⑥其他偏倚來源。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻基本特征 計算機及其他途徑檢索文獻共獲得82 篇，刪除重復(fù)文獻，閱讀題目、摘要和全文后依據(jù)排除標準最終共納入7 篇文獻[6-12]，均為英文文獻，文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻發(fā)表于2015-2022 年，均對比了PIPS 與CNI 產(chǎn)生的沖洗液根尖溢出量。其中，3 篇文獻[7,8,11]PIPS 使用了超過0.3W 的較高功率，另外4 篇[6,9,10,12]PIPS 使用功率不超過0.3W。實驗方法方面，2 篇文獻[8,10]使用天平稱重法，2 篇文獻[7,9]使用圖像分析法、1 篇文獻[11]使用粒子圖像測速技術(shù)、2 篇文獻[6,12]使用分光光度法定量檢測根尖溢出量。各文獻相關(guān)信息見表1。

表1 納入文獻的基本特征

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 質(zhì)量評價 ①隨機分組方面，4 篇文獻交代了具體的隨機分組方法，判定為低風(fēng)險；2 篇文獻僅提及隨機，但未說明具體的隨機方法，判定為高風(fēng)險；1 篇未提及隨機，判定為不清楚。②分配隱藏與盲法方面各文獻雖均未提及，但結(jié)合文中信息可知實驗分配隱藏與盲法無法實現(xiàn)，故均判定為高風(fēng)險。③所有研究均完整提供了研究數(shù)據(jù)，判定為低風(fēng)險。各研究均因信息不足而無法判斷是否有選擇性報告結(jié)果及其他偏倚來源，故判定為不清楚。結(jié)果見表2。

表2 質(zhì)量評價

3 討論

波長為2940nm 的Er:YAG 激光對于水具有很高的吸收特性，這使其適合應(yīng)用于根管蕩洗，其原理在于沖洗液吸收激光能量后內(nèi)部產(chǎn)生氣泡，膨脹到最大體積時破裂，產(chǎn)生的震蕩波和微氣流可在瞬間沖擊牙本質(zhì)表面形成剪切力，使玷污層脫落并破壞細菌生物膜，清潔根管系統(tǒng)各部位，包括機械清創(chuàng)難以到達的峽部、根尖部等[13]。

3.1 PIPS 技術(shù)及相關(guān)因素對根尖溢出的影響

3.1.1 PIPS 技術(shù)目前，臨床最常使用短脈寬Er:YAG 激光(50ms,SSP) 配合較低功率(0.3W,15Hz,20mJ)實施PIPS 技術(shù)輔助根管蕩洗。在此參數(shù)下，本文納入的7 篇文獻中，4 篇文獻[7-9，12]支持PIPS 組產(chǎn)生的根尖溢出量與CNI 組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2 篇文獻[6,10]支持PIPS 組產(chǎn)生的沖洗液根尖溢出比CNI 組顯著減少(P＜0.05)，其差異可達10 倍，多數(shù)文獻提示了PIPS 技術(shù)應(yīng)用的安全性。一方面，短脈寬激光瞬間產(chǎn)生的高能量壓力波及氣泡膨脹與爆破可高效率清創(chuàng)，又因其作用時間短并不造成根管壁熱損傷，同時氣泡破裂減緩壓力產(chǎn)生，避免沖洗液的根尖溢出。另一方面，注射器沖洗時若針尖嵌頓，流速過高，沖洗液無法向冠部回流，導(dǎo)致根尖局部壓力瞬間增高，造成沖洗液根尖溢出，但激光輔助根管蕩洗卻不受此影響，工作時激光工作尖僅放置髓腔內(nèi)，不必伸入根管中，沖洗液注入髓腔內(nèi)即可[14]。通暢的根管有充足的空間使沖洗液向冠部回流，快速的液體流動有利于激光作用下的沖洗液形成液體循環(huán)，未對根尖部產(chǎn)生較大壓力，這也是PIPS 產(chǎn)生的根尖溢出量明顯少于注射器沖洗的主要原因。納入文獻中1 篇文獻[6]認為與PIPS相比，CNI會產(chǎn)生更少的沖洗液根尖溢出，但其實驗中30G 注射器針尖可能因較小的外徑避免了針尖嵌頓產(chǎn)生的根尖部過大壓力，且沖洗液注射流速僅為2mL/min，明顯低于臨床實際操作，其實驗結(jié)論與臨床的相關(guān)性尚需進一步論證。

3.1.2 激光功率 部分學(xué)者認為應(yīng)根據(jù)患牙體積大小提高如激光功率等參數(shù)設(shè)置。本研究納入文獻中，Jezersek 等[11]和Arslan 等[8]研究雖沒有發(fā)現(xiàn)0.4W 或0.9W PIPS 與注射器沖洗產(chǎn)生根尖溢出量的顯著性差異，但大功率PIPS 產(chǎn)生的溢出量均多于小功率[Arslan2015：0.19±0.20(0.9W PIPS) vs 0.16±0.17(0.3W PIPS)]。Yost 等[9]研究同樣發(fā)現(xiàn)0.3W PIPS 組比0.15W PIPS 組產(chǎn)生的沖洗液根尖溢出增多[Yost2015：9.68±2.4(0.3W PIPS) vs 7.64±2.3(0.15W PIPS)]。此外，Laky 等[7]證實1.0W PIPS 組比0.15W PIPS 和CNI 組產(chǎn)生的根尖溢出均顯著增加[Laky2018：30660±23303(1.0W PIPS) vs 5722±6977(0.15W PIPS) vs 4232±5706(CNI)]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。目前有研究發(fā)現(xiàn)0.9W PIPS 蕩洗后的根管內(nèi)壁形態(tài)破壞，牙本質(zhì)壁產(chǎn)生微裂紋、形成樹皮樣剝脫甚至破碎成塊狀[15]，這可能在于牙本質(zhì)小管中的水份吸收極高的能量后快速膨脹爆炸，進而裂紋形成并向四周擴展[16]。本課題組研究[17]已證實0.3W PIPS 對根管清創(chuàng)較徹底，考慮到大功率激光對牙本質(zhì)壁及根尖周組織帶來的潛在風(fēng)險，激光參數(shù)設(shè)置為0.3W 更可兼顧高效與安全。

3.1.3 根管預(yù)備 計算機流體動力學(xué)模型分析顯示，注射器沖洗預(yù)備至較大直徑的根管，根尖部可檢測到較高的液體流速，根尖溢出風(fēng)險增加[18]，這提示我們根尖孔敞開，或根管預(yù)備至較大型號時，沖洗應(yīng)格外謹慎。本研究納入文獻中，6 篇文獻[7-12]根管預(yù)備至#25-#80 時均未見PIPS 組比CNI 組產(chǎn)生更多的根尖溢出，其中2 篇文獻進行組內(nèi)比較，發(fā)現(xiàn)根管預(yù)備至不同型號后產(chǎn)生的根尖溢出量差異無統(tǒng)計學(xué)意義：Vatanpour 等[12]使用PIPS 技術(shù)沖洗預(yù)備至#25、#40 及#80 的根管產(chǎn)生的溢出量相當[3.80±0.31(#25) vs 3.94±0.13(#40) vs 3.90±0.21(#80)]，且與注射器沖洗[4±0(CNI)]產(chǎn)生的差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義；Yost 等[9]發(fā)現(xiàn)PIPS 技術(shù)沖洗根管預(yù)備至#35 及#55 的根管產(chǎn)生的根尖溢出的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[Yost2015：9.93±2.16(#35) vs 9.40±2.60(#55)]，所以對PIPS 技術(shù)，根管預(yù)備尺寸并非影響根尖溢出的重要因素。僅1 篇文獻[6]將根管預(yù)備至#40 時使用注射器沖洗產(chǎn)生溢出量少于PIPS 技術(shù)，但與其他研究相比，根管預(yù)備不是唯一變量，結(jié)論的矛盾是否因根管預(yù)備尺寸有待后續(xù)實驗控制變量繼續(xù)探究。

3.1.4 注射流速 據(jù)報道，CNI 注射流速超過6mL/min 時，沖洗液根尖溢出的風(fēng)險顯著增加[19]，而調(diào)查顯示臨床醫(yī)生注射流速范圍約為8.4-24.6mL/min[20]，風(fēng)險可能較大，本研究對注射流速在此范圍內(nèi)的納入文獻進行討論。Jezersek 等[11]證實流速1-15mL/min 范圍內(nèi)CNI 產(chǎn)生的根尖溢出隨流速增大而增加，CNI 流速超過5mL/min 時產(chǎn)生的溢出量便會顯著多于PIPS。Arslan 等[8]實驗中的CNI 流速為9.6mL/min，但未見PIPS 產(chǎn)生的根尖溢出量多于在該流速下的注射器沖洗[Arslan2015：0.16±0.11(PIPS) vs 0.16±0.17(CNI)]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Vidas 等[10]雖證明注射器沖洗3mL/min 的流速產(chǎn)生的根尖溢出量明顯少于6mL/min，但均比PIPS 產(chǎn)生的根尖溢出顯著增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。以上結(jié)果共同表明，PIPS 技術(shù)對沖洗液根尖溢出的風(fēng)險小于臨床注射流速下的注射器沖洗。

3.2 SWEEPS 技術(shù)對根尖溢出的影響 Er:YAG 激光輔助根管蕩洗近年來持續(xù)發(fā)展，在PIPS 技術(shù)的基礎(chǔ)上，學(xué)者陸續(xù)報道沖擊波增強發(fā)射光聲流(shock wave enhanced emission photoacoustic streaming,SWEEPS)技術(shù)在根管蕩洗中的應(yīng)用，其在根管清創(chuàng)方面的優(yōu)越性已獲得較多驗證[21]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，SWEEPS 技術(shù)可進一步降低激光蕩洗對根尖部產(chǎn)生的壓力[22]。本文納入的研究中，Vatanpour 等[12]研究認為SWEEPS 產(chǎn)生的根尖溢出量比注射器沖洗和PIPS 更少[Vatanpour2022：2.70±0.34(SWEEPS) vs 3.80±0.31(PIPS) vs 4±0(CNI)]，Jezersek 等[11]同樣證實該結(jié)論，且溢出量在0.05W-0.4W 范圍內(nèi)不隨激光功率的增大而增加，均提示了SWEEPS 應(yīng)用的安全，但目前該技術(shù)的相關(guān)研究較少，仍有待于進一步探究。

3.3 Er:YAG 激光輔助根管蕩洗對根管治療術(shù)后疼痛的影響 除本文納入的離體研究外，目前共查錄到4 篇文獻對激光輔助根管蕩洗的安全性進行臨床試驗。Dagher 與Mandras 等[23,24]發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)用PIPS 技術(shù)可明顯降低患者根管治療術(shù)后疼痛發(fā)生的幾率，Liapis 等[25]認為與超聲蕩洗相比，PIPS 緩解術(shù)后疼痛同樣具有明顯的優(yōu)越性，術(shù)后6h 更為明顯。此外，臨床試驗發(fā)現(xiàn)SWEEPS 技術(shù)緩解患者根管治療術(shù)后疼痛與PIPS同樣具有顯著的效果[26]。目前相關(guān)研究和病例報道較少，未來可增加相應(yīng)的隨機對照臨床試驗。

本研究尚存一定局限性：①納入文獻數(shù)量較少，僅中英文語種，存在其他語種的研究未被納入的可能性；②部分研究未報道具體的隨機分配方法，各研究實驗操作無法實現(xiàn)盲法，可能存在偏倚；③各文獻樣本類型并非完全一致，未對根管長度、彎曲度等標準化，激光工作尖類型和注射器針尖類型的不同可能影響結(jié)果；④納入研究雖報告了沖洗液根尖溢出量的具體數(shù)值，但方法學(xué)質(zhì)量的差異和定量檢測溢出量技術(shù)的不同導(dǎo)致各研究間存在較大的異質(zhì)性，尚不適合對數(shù)據(jù)進行合并作meta 分析，因此本文對各研究進行了總結(jié)描述性分析。

綜上所述，當前證據(jù)顯示Er:YAG 激光輔助根管蕩洗較傳統(tǒng)注射器沖洗產(chǎn)生沖洗液根尖溢出的風(fēng)險更小。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量研究予以驗證。