宋昕,栗明

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

糖尿病腎病(DN)是一種繼發(fā)于糖尿病的腎功能損害,是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥,由于長(zhǎng)期高血糖所致的糖代謝異常、脂代謝紊亂進(jìn)而引起DN的產(chǎn)生,DN是糖尿病患者死亡的最主要原因,其基本病理改變主要為腎小球基底膜增厚,腎臟血管玻璃樣變性等,最終引起腎小球硬化,嚴(yán)重者將導(dǎo)致腎衰竭[1]。中西醫(yī)可以通過(guò)多種治療手段促進(jìn)DN的治療水平提高,現(xiàn)將近年來(lái)相關(guān)研究進(jìn)展概述如下。

1 西醫(yī)治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,DN是一種發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜的特異性疾病,患有糖尿病的人群逐年增加,進(jìn)而演變成DN。糖尿病可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),腎臟血漿流量增加和濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加,導(dǎo)致異常高腎小球過(guò)濾[2]。西醫(yī)治療DN主要為調(diào)節(jié)血糖、血脂、降壓等。

1.1 診療方法 莫鵑萍等[3]研究發(fā)現(xiàn)西醫(yī)治療DN通過(guò)采用雙胍類(lèi)藥物α-葡萄糖苷酶抑制劑來(lái)控制血糖,以此調(diào)節(jié)葡萄糖的生成量,增強(qiáng)患者對(duì)胰島素的敏感性,從而達(dá)到降糖的目標(biāo)。常用有二甲雙胍、達(dá)格列凈等藥物。胡煜琳等[4]通過(guò)探討血脂異常的臨床分類(lèi),發(fā)現(xiàn)高膽固醇血癥的患者比健康人更容易患有DN,并且對(duì)DN的診斷預(yù)測(cè)價(jià)值更大。趙麗珍等[5]研究發(fā)現(xiàn)DN屬于長(zhǎng)期血糖控制不佳所導(dǎo)致的腎臟微血管病變,其中以腎小球肥大為主要特征,DN為持續(xù)性白蛋白尿、估算腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)行性下降為主要的特點(diǎn),最終發(fā)展為腎衰竭,因此臨床上常以微量蛋白尿作為診斷早期腎損傷標(biāo)志。研究者發(fā)現(xiàn)腎活檢在DN的診斷及臨床管理中發(fā)揮重要作用,通過(guò)組織病理學(xué)診斷研究發(fā)現(xiàn),DN可能會(huì)與其他原發(fā)性腎臟疾病同一時(shí)間存在[6]。二甲雙胍是一種抗糖尿病藥物,常用于2型糖尿病的一線治療[7]。研究表明由于二甲雙胍是經(jīng)腎臟排泄,腎功能損害患者的血藥濃度會(huì)升高,因此使用二甲雙胍時(shí)應(yīng)避免在腎小球?yàn)V過(guò)率<30 mL/min時(shí)使用,也不建議在30～44 mL/min之間的時(shí)使用[8]。

1.2 飲食原則 孟秀云等[9]研究表明患有DN的老年人生理功能會(huì)產(chǎn)生退行性的改變,胰升糖素、生長(zhǎng)激素對(duì)低血糖刺激反應(yīng)減弱,進(jìn)食后體內(nèi)的葡萄糖不易被患者利用,所以對(duì)DN患者的飲食應(yīng)更加重視。郭宗承等[10]推薦在DN早期蛋白攝入量為0.8 g·kg-1·d-1;在DN晚期,推薦蛋白為0.6 g·kg-1·d-1,要聯(lián)合α酮酸一起使用。田蓉等[11]研究表明,地中海飲食是DN患者最常用的飲食,患者飽和脂肪攝入量每天不得超過(guò)總熱量的7%,鈉攝入量不超過(guò)2.3 g/d,對(duì)于含鉀量高的食物、水果蔬菜等嚴(yán)令禁止食用,對(duì)于新鮮的蔬菜水果可有效增強(qiáng)患者的抵抗力。

1.3 透析治療 血液透析作為尿毒癥和急性腎衰竭的有效方式,能通過(guò)血液透析、濾過(guò)吸附等方式清除體內(nèi)過(guò)剩的含氮化合物,調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡。實(shí)踐[12]證明,血液透析不能很好地去除體內(nèi)的大分子毒素。梁冰等[13]研究發(fā)現(xiàn)高通量血液透析能有效消除體內(nèi)代謝產(chǎn)物,改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),清除過(guò)多水分,改善患者的微炎癥狀態(tài)。

2 中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)對(duì)DN的認(rèn)識(shí) 古代醫(yī)家一般將DN歸為消渴、水腫等范疇。陳慧楠等[14]從絡(luò)病角度分析DN,研究發(fā)現(xiàn)DN核心病機(jī)是絡(luò)虛有瘀阻,以因虛致瘀為特點(diǎn),由于痰濁毒瘀阻滯則津氣不利,最終導(dǎo)致腎體受損,正氣更加虛弱。研究[15]表明,古代醫(yī)家通過(guò)辨證論治的思維看待DN,發(fā)現(xiàn)不同的中醫(yī)證候與內(nèi)在疾病的根本特征是相對(duì)不變的,因此采用辨證論治的思維模式治療DN才能夠達(dá)到治病求本的意義。李肇翚等[16]研究發(fā)現(xiàn),從中醫(yī)上來(lái)講,DN的病機(jī)關(guān)鍵是氣陰兩虛、肝脾腎不足且有血瘀阻滯,根據(jù)以上病機(jī),采用補(bǔ)益肝腎、活血通脈、益氣生津、健脾等為主要的治療方法,若為肝腎不足,氣陰兩虛證,常以生脈散合杞菊地黃湯加減,對(duì)有腎虛血瘀、陽(yáng)氣衰憊的證型,則采取參芪地黃湯合桃紅四物湯加減,DN屬于本虛標(biāo)實(shí),一般采取祛邪扶正的方法治療病癥。

2.2 中藥方劑治療 糖尿病腎病中醫(yī)一般稱(chēng)為氣陰兩虛病癥,故采用益氣化瘀的治療方法,改善患者血液高凝狀態(tài)[17]。研究[18-19]表明當(dāng)歸補(bǔ)血方在治療糖尿病腎病的過(guò)程中具有減少尿蛋白的作用,當(dāng)歸補(bǔ)血方由黃芪與當(dāng)歸組成,兩者結(jié)合,剛?cè)岵?jì),標(biāo)本兼顧,共同發(fā)揮益氣通絡(luò)的功效。鄧媛媛等[20]研究發(fā)現(xiàn),四神丸治療DN發(fā)揮補(bǔ)益脾腎、溫陽(yáng)固腎的功效,與DN的核心病機(jī)相契合;研究結(jié)果顯示,四神丸能夠改善患者腎性血尿癥狀,治療慢性腎臟病的臨床效果較顯著。于麗春[21]研究發(fā)現(xiàn)DN病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,以本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜為主要特點(diǎn),以補(bǔ)腎活血為治,療效顯著。魏明剛等[22]研究發(fā)現(xiàn)黃芪當(dāng)歸合劑治療DN與當(dāng)歸補(bǔ)血方效果相似,均可有效減少腎臟病尿蛋白的作用。辛彩虹等[23]研究發(fā)現(xiàn)益氣解毒活絡(luò)方能夠有效改善糖代謝,延緩DN的發(fā)展進(jìn)程,充分體現(xiàn)出益氣解毒活絡(luò)方“祛瘀不傷正”“補(bǔ)而不滯”的特點(diǎn),對(duì)防治糖尿病腎病起到重要的作用。李娜等[24]強(qiáng)調(diào)治療DN應(yīng)以健脾益腎為首要切入點(diǎn),以活血化瘀貫穿疾病的始終,對(duì)于不同病因的患者采取不同的治療方法,早期DN患者陰虛者應(yīng)采用二至丸加減,氣虛者采用參苓白術(shù)散和四物湯加減,中期DN患者主要以脾腎陽(yáng)虛為多見(jiàn),常使用金匱腎氣丸、真武湯等方劑,晚期患者表現(xiàn)為脾腎虛衰、虛實(shí)夾雜,肢體水腫加劇,一般在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上使用茵陳失笑散。馬中青等[25]研究發(fā)現(xiàn)黃葵膠囊在治療腎臟疾病過(guò)程中可有效改善血管內(nèi)皮功能以及腎臟功能?？傊?中藥方劑在治療DN方面具有重要作用。

2.3 單味藥治療 DN中醫(yī)的說(shuō)法屬于消渴病癥,治療消渴病有一些常見(jiàn)的中藥,例如冬蟲(chóng)夏草、黃芪、當(dāng)歸、葛根、雷公藤、紅花、絞股藍(lán)、丹參等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,冬蟲(chóng)夏草治療DN主要發(fā)揮其抗氧化、抗纖維化的作用。研究[26]發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)草素可以對(duì)腎纖維化產(chǎn)生攔截作用,并且能夠在一定程度上抑制細(xì)胞凋亡,以此達(dá)到治療的效果。黃芪和當(dāng)歸是使用頻率最高的中藥,黃芪作為我國(guó)名貴中藥材,具有強(qiáng)心、擴(kuò)張血管降低血壓、抑制病毒復(fù)制等藥理作用,通過(guò)采用黃芪水煎液對(duì)大鼠進(jìn)行灌胃發(fā)現(xiàn),其能夠降低大鼠的血尿素氮、血肌酐[27]。另有研究[28]表明丹參能擴(kuò)張血管,改善凝血狀態(tài),調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng),促進(jìn)腎功能的恢復(fù)?？讜车萚29]研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)歸的主要成分有阿魏酸及多糖等,其藥理機(jī)制是作用于呼吸、血液、免疫、神經(jīng)等各個(gè)系統(tǒng),阿魏酸對(duì)DN患者的腎功能具有一定改善作用,當(dāng)歸能夠增加腎小球系膜細(xì)胞內(nèi)源性BMP-7的表達(dá),并且可以減緩糖尿病大鼠腎臟的氧化應(yīng)激,表明當(dāng)歸具有改善由DN引起的腎功能損傷的能力。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

對(duì)于DN的治療,中醫(yī)和西醫(yī)均具有各自的優(yōu)勢(shì),近些年研究發(fā)現(xiàn)將中醫(yī)與西醫(yī)治療方法結(jié)合起來(lái),產(chǎn)生的效果更佳。例如參芪地黃湯聯(lián)合西藥治療氣陰兩虛型DN,參芪地黃湯中茯苓可有效抑制炎癥,太子參提取物可抑制免疫應(yīng)答的相關(guān)細(xì)胞因子,此方以益氣養(yǎng)陰活血化瘀為原則,聯(lián)合西藥可有效提升臨床治療效果,有效抑制炎癥反應(yīng),并且能降低24 h尿蛋白定量[30]。研究者發(fā)現(xiàn)DN患者存在著水濕、濕毒等證,在治療過(guò)程中以活血通絡(luò)為基礎(chǔ),并且可以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀,患者的血肌酐有明顯改善,辨證分型聯(lián)合西藥治療DN的臨床效果顯著[31-32]?！端貑?wèn)·奇病論》云:甘者令人中滿(mǎn),故其氣上溢,已充分認(rèn)識(shí)到DN與日常飲食相關(guān),最終導(dǎo)致腎臟病變,這與西醫(yī)的臨床表現(xiàn)相對(duì)一致,故采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療DN效果更加明顯[33]。單用西藥對(duì)于DN患者改善氧化應(yīng)激水平效果不佳。有研究者發(fā)現(xiàn)真武湯聯(lián)合貝那普利能有效提高DN患者氧化應(yīng)激水平,真武湯主要組成有茯苓、生姜、赤芍、附片、白術(shù)等中藥,其中白術(shù)可以健脾利水、燥濕且酸性收斂,與附片同用,避免附片傷陰,附片具有補(bǔ)腎助陽(yáng)的功效,在真武湯中做君藥,生姜性溫具有溫肺散寒、補(bǔ)火助陽(yáng)、止嘔等功效,這些中藥聯(lián)用起到了溫陽(yáng)利水,溫補(bǔ)腎陽(yáng)的功效,將真武湯與貝那普利聯(lián)用,也能夠有效降低24 h尿蛋白定量水平[34]。王海明等[35]指出采用氨氯地平聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療,在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,再添加益腎湯聯(lián)合活腎散外敷,活腎散的組成為麻黃、紅花、川椒、桂枝、防風(fēng)、艾葉、細(xì)辛。將活腎散外敷于腎俞穴效果更佳,益腎湯的組方為黃芪、人參、枸杞子、黨參、當(dāng)歸、茯苓、益母草、黃精、山萸肉、熟地黃,具有補(bǔ)腎益精、活血止痛、益氣健脾之功效,因此使用聯(lián)合用藥可有效改善DN患者腎功能,改善血液流變學(xué)的指標(biāo)。石若玉等[36]研究發(fā)現(xiàn)尿毒清顆粒能夠有效降低血清腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6炎癥因子表達(dá),抑制炎癥反應(yīng),配合西醫(yī)常規(guī)的方法,治療DN效果更加顯著。付彤飛等[37]研究發(fā)現(xiàn)使用中成藥與西藥配合治療DN,雷公藤多苷片聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑降低24 h尿蛋白和微量尿蛋白的療效較好,由此可見(jiàn),中西醫(yī)結(jié)合治療DN效果顯著。