王新宇，李翔，Raissa Abdouroihamane，肖松舒

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 婦科，湖南 長沙 410013）

宮頸癌（cervical cancer）是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，也是唯一一個病因明確的惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計約有90%以上的宮頸癌是由人乳頭瘤病毒（human papilloma virus,HPV）感染引起［1-3］，高危型HPV 的持續(xù)感染是宮頸癌及其癌前病變的主要致病因素和發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵［2-3］。在促進(jìn)HPV 轉(zhuǎn)陰的治療中，宮頸局部免疫的激活以及陰道內(nèi)的微生態(tài)變化被認(rèn)為發(fā)揮了極其重要的作用［4-5］。本研究通過比較兩種不同清除HPV 感染的方法，對比應(yīng)用宮頸治療支架前后及HPV 轉(zhuǎn)陰前后陰道微生態(tài)的變化，為臨床治療持續(xù)性HPV 感染提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年6 月至2022 年6 月因持續(xù)性HPV 感染于中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院婦科門診就診患者的病歷資料，入組患者根據(jù)個人意愿、自身經(jīng)濟(jì)情況等選取不同的治療方式，分為宮頸支架治療組（下文簡稱支架組）165 例；重組人干擾素α-2b 組（下文簡稱干擾素組）202 例。對入組患者進(jìn)行相應(yīng)組別的治療，收集并記錄隨訪期間入組患者的陰道微生態(tài)及HPV 檢測結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持續(xù)性HPV 感染。同一患者間隔至少6 個月連續(xù)2 次或2 次以上檢測出同一型別HPV 即可診斷為持續(xù)性HPV 感染；②患者入組前未接受過宮頸支架治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②妊娠期、哺乳期；③合并精神疾??；④病歷資料缺失。

1.2 檢測方法

1.2.1 標(biāo)本采集 陰道微生態(tài)、宮頸HPV 標(biāo)本均由有經(jīng)驗的婦科醫(yī)師采集，受檢者取膀胱截石位，充分暴露宮頸口，使用無菌棉拭子擦拭陰道側(cè)壁，取適量分泌物以檢測陰道微生物。用宮頸取樣刷（廣東潮州凱普生物化學(xué)有限公司，型號KPCJ1）插入宮頸口，在鱗柱上皮交界區(qū)沿同一方向旋轉(zhuǎn)3～5 周刷取宮頸脫落細(xì)胞，將采樣刷放入保存液中，用以HPV 分型檢測。

1.2.2 陰道微生態(tài)檢測 按照規(guī)范操作進(jìn)行涂片、干燥、固定以及革蘭氏染色等一系列操作后，用光學(xué)顯微鏡（日本OLYMPUS 公司，型號CX23）進(jìn)行陰道微生態(tài)形態(tài)學(xué)檢測，鏡下觀察標(biāo)本菌群密集度、菌群多樣性、優(yōu)勢菌，有無滴蟲、真菌假菌絲、芽生孢子等病原微生物；采用陰道炎聯(lián)合檢測試劑盒（江蘇碩世生物科技股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20152401397）進(jìn)行陰道微生態(tài)功能學(xué)檢測，檢測陰道pH 值、過氧化氫（H2O2）、白細(xì)胞酯酶，檢測所用方法為干化學(xué)酶法。

1.2.3 HPV 分型檢測 HPV 分型檢測采用21 種HPV 基因型分型檢測系統(tǒng)，該系統(tǒng)由人乳頭狀瘤病毒（HPV）分型檢測試劑盒（PCR+膜雜交法）（廣東凱普生物科技股份有限公司，國械注準(zhǔn)20143402188）以及HybriMax 醫(yī)用核酸分子快速雜交儀（廣東凱普生物科技股份有限公司，型號HHM-01A）組成，集合PCR 檢測法、雜交法、基因芯片法，在一張低密度基因芯片薄膜上一次性檢測21 種HPV 亞型感染，包括HPV 高危型（HPV16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59 和68），HPV 低危型（HPV 6，11，42，43和44）和中國人群常見HPV 病毒類型（HPV 53，66 和CP8304）。

1.3 陰道微生態(tài)判定標(biāo)準(zhǔn)

①清潔度：共分為四個等級。主要為陰道桿菌，上皮細(xì)胞數(shù)量較多，則評定為Ⅰ度；主要為陰道桿菌，上皮細(xì)胞數(shù)量較多，伴雜菌，則評定為Ⅱ度；外皮與膿細(xì)胞數(shù)量較多，上皮細(xì)胞數(shù)量較少，則評定為Ⅲ度；主要為膿細(xì)胞，伴雜菌，陰道桿菌數(shù)量極少，則評定為Ⅳ度。②Nugent 評分：采用革蘭染色，半定量評估法對乳桿菌、陰道加德納菌及類桿菌、染色不定的彎曲桿菌進(jìn)行評分，總分值是以上4 種細(xì)菌分值之和，0～3 分為正常。③H2O2：陽性為＜2 μmol/L。④白細(xì)胞酯酶：陽性為＞7 u/mL。⑤菌群密集度指陰道分泌物標(biāo)本中細(xì)菌分布、排列的密集程度和不同細(xì)菌種群間的大致比例。將菌群密集度按照+～+++劃分，其中+++視為正常。⑥菌群多樣性指菌群中所有細(xì)菌種類的多少將菌群多樣性，按照-/+劃分，其中+視為正常。⑦pH 值：正常范圍為3.8～4.5。⑧優(yōu)勢菌：正常應(yīng)為革蘭陽性大桿菌（乳桿菌）。⑨細(xì)菌性陰道?。˙V），線索細(xì)胞＞20%，Nugent 評分≥7分。⑩外陰陰道假絲酵母菌病（VVC），存在芽生孢子或其菌絲。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 支架組 采用宮頸治療支架（商品名：CEROMOVER?，善柔生物科技河北有限公司生產(chǎn)，冀械注準(zhǔn)20212180455）。使用方法：①將擴(kuò)陰器用生理鹽水潤濕后打開陰道，用浸濕的棉球或棉棒清潔陰道及宮頸表面的分泌物（注意：潤滑擴(kuò)陰器和消毒外陰只能使用生理鹽水，禁止使用碘酒消殺類消毒劑）。②用宮頸樣本采集刷（廣東潮州凱普生物化學(xué)有限公司，型號：KPCJ1）刷宮頸管和宮頸管口，輕捻宮頸刷，刷至滲血狀態(tài)為佳。用長棉棒將宮頸管內(nèi)殘留的血液擦拭干凈。③用鑷子夾住一塊干紗布，重擦宮頸表面（注意：擦拭宮頸表面時應(yīng)進(jìn)行平面橫擦或豎擦，避免向里垂直用力擦，牽拉內(nèi)臟，造成不必要的不適感）。④對于宮頸表面光滑的患者，紗布重擦后微創(chuàng)面的效果不理想，可以借助注射器放射狀劃傷或者宮頸鉗在宮頸表面重劃。⑤宮頸表面的出血點用紗布或棉棒壓迫止血并將殘留的血漬清理干凈（注意：務(wù)必將宮頸管、宮頸表面、陰道穹窿及陰道處的血液及分泌物擦拭干凈）。⑥將支架用鑷子折疊對準(zhǔn)宮頸管，將柱狀凸起插入宮頸管內(nèi)旋轉(zhuǎn)90°，鑷子壓住支架，將擴(kuò)陰器往外退出1 cm，用三個棉球呈三角形壓好固定支架，用鑷子夾住棉球，將擴(kuò)陰器輕輕退出，用無菌紗布擦凈外陰。⑦3 d/次，9～15 個支架為一個療程。宮頸治療支架的主要機(jī)理一方面是通過支架中的過氧化銅利用CDT 機(jī)制殺傷HPV 宿主宮頸基底層儲備細(xì)胞，而HPV 依賴宮頸基底層儲備細(xì)胞才能完成病毒的整合、增殖和裝配，從而達(dá)到降低病毒載量的目的。另一方面，支架親水性的羥基（-OH）黏附死亡、脫落的HPV 宿主上皮組織（內(nèi)含失活的HPV 病毒顆粒）；嵌合的羧基（-COOH）官能團(tuán)又能提供持續(xù)的弱酸能促進(jìn)尚未被HPV 感染的新生代儲備細(xì)胞鱗化。最后支架特有的凸柱構(gòu)造通過插入宮頸管，可以達(dá)到廣譜殺滅宮頸面及頸管腺體中各種病原體（包括細(xì)菌、滴蟲、支原體、衣原體、病毒），重新激活宮頸局部免疫的作用。

1.4.2 干擾素組 重組人干擾素α-2b 凝膠，［兆科藥業(yè)（合肥）有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20020079，規(guī)格：10 g/支（1.0×105IU/g），1 支/盒］。用藥方法：①清潔外陰后，取一支專用婦科一次性使用推進(jìn)器，將內(nèi)芯向外拉至刻度線，使推進(jìn)器豎直向上，將凝膠滴滿推進(jìn)器上端（2 g），保持推進(jìn)器豎直向上，患者取自然平臥位，臀部墊高，將推進(jìn)器輕輕送入陰道深處至穹窿部，推進(jìn)管栓將凝膠全部注入后，取出推進(jìn)器棄之。②2 g/次，每晚1 次，每月避開月經(jīng)期連用20 d，一個月為一個療程，連用三個療程為一個治療周期。

干擾素的主要機(jī)理是通過作用于細(xì)胞的干擾素受體，然后經(jīng)過信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等一系列過程，激活細(xì)胞基因表達(dá)多種抗病毒蛋白，以達(dá)到對病毒的抑制作用。干擾素不會直接滅活病毒，而是通過誘導(dǎo)細(xì)胞合成抗病毒蛋白發(fā)揮效應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HPV 轉(zhuǎn)陰率比較

對入組患者進(jìn)行隨訪，追蹤其HPV 轉(zhuǎn)陰情況。截止至2022 年6 月30 日，支架組165 例中完全轉(zhuǎn)陰135 例，部分轉(zhuǎn)陰3 例，完全轉(zhuǎn)陰率為81.82%（135/165），有效率［（完全轉(zhuǎn)陰+部分轉(zhuǎn)陰）/總?cè)藬?shù)］為83.64%（138/165）；干擾素組202 例中完全轉(zhuǎn)陰69 例，部分轉(zhuǎn)陰22 例，完全轉(zhuǎn)陰率為34.16%（69/202），有效率為45.05%（91/202）。支架組完全轉(zhuǎn)陰率及有效率均高于干擾素組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種治療方式HPV 轉(zhuǎn)陰率比較 ［n(%)］

2.2 兩組完全轉(zhuǎn)陰患者HPV 轉(zhuǎn)陰前后陰道微生態(tài)的變化

對兩組共204 例完全轉(zhuǎn)陰患者轉(zhuǎn)陰前后陰道微生態(tài)變化進(jìn)行分析：HPV 轉(zhuǎn)陰前后，清潔度、Nugent 評分、H2O2、pH 值、優(yōu)勢菌、BV 及VVC感染率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），HPV 轉(zhuǎn)陰后較轉(zhuǎn)陰前，陰道清潔度及Nugent 評分明顯改善，H2O2由陽性轉(zhuǎn)陰性，pH 值降至正常范圍，優(yōu)勢菌由非革蘭氏陽性大桿菌變?yōu)橐愿锾m氏陽性大桿菌為主，BV 和VVC 的感染率均降低。而白細(xì)胞酯酶、菌群密集度、菌群多樣性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 HPV 轉(zhuǎn)陰前后陰道微生態(tài)分析（n=204,例）

2.3 支架組轉(zhuǎn)陰患者治療前后陰道微生態(tài)的變化

支架組完全轉(zhuǎn)陰135 例。以上支架前和上支架后但HPV 轉(zhuǎn)陰前為節(jié)點獲得有效病歷資料99 例。上支架前后pH 值、優(yōu)勢菌、BV 及VVC感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），上支架后pH 值降至正常范圍，優(yōu)勢菌由非革蘭氏陽性大桿菌變?yōu)橐愿锾m氏陽性大桿菌為主，BV 和VVC的感染率均降低。而清潔度、Nugent 評分、H2O2、白細(xì)胞酯酶、菌群密集度、菌群多樣性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 支架組HPV 轉(zhuǎn)陰患者支架使用前后陰道微生態(tài)分析（n=99,例）

3 討論

中國是宮頸癌發(fā)病和死亡人數(shù)最多的國家，2021 年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例57 萬，死亡病例31.1 萬，居女性發(fā)病和死亡癌癥原因第4 位［6］。宮頸癌作為最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)生因素多樣，其中最重要的是HPV 感染［1,3,7］。

據(jù)統(tǒng)計，女性一生中感染HPV 的危險性高達(dá)80%［8］，但絕大多數(shù)人能夠在1 年內(nèi)清除這種病毒，少部分女性因機(jī)體或病毒本身特征使HPV 無法清除，導(dǎo)致HPV 持續(xù)性感染，而這種情況可能最終導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生［9］。目前，關(guān)于HPV 持續(xù)感染的定義尚未統(tǒng)一，一般來說同一患者間隔至少6 個月連續(xù)2 次或2 次以上檢測出同一型別HPV 即可診斷為持續(xù)性HPV 感染［5］。

近年來，大量文獻(xiàn)報道陰道微生態(tài)中微生物的種類結(jié)構(gòu)和環(huán)境的變化與HPV 初次感染、HPV持續(xù)感染、宮頸黏膜局部免疫、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變等密切相關(guān)［10-14］。筆者發(fā)現(xiàn)HPV 的感染會伴隨陰道微生態(tài)的失衡，HPV 的轉(zhuǎn)陰也同時伴隨陰道微生態(tài)的好轉(zhuǎn)。本研究中，支架組和干擾素組HPV 轉(zhuǎn)陰前后白帶清潔度、Nugent 評分、H2O2、pH 值、優(yōu)勢菌、BV 及VVC 感染率均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明無論用何種治療方法，HPV 的轉(zhuǎn)陰和陰道微生態(tài)的平衡是同時存在且相輔相成的，但二者的相互促進(jìn)關(guān)系尚不明確。

目前，針對生殖道HPV 的持續(xù)感染尚無根治性治療方法。臨床上現(xiàn)采用的一線治療藥物為干擾素類抗病毒藥物，但多數(shù)研究顯示其對于持續(xù)性HPV 感染的療效有限［15-17］。本研究也觀察到，支架組HPV 完全轉(zhuǎn)陰率81.82%，干擾素組完全轉(zhuǎn)陰率34.16%，干擾素組完全轉(zhuǎn)陰率及有效率均低于支架組。綜合考慮兩組治療方式的不同和陰道微生態(tài)的差異，初步推測不同治療方式產(chǎn)生的治療效果差異較大的原因可能與藥物作用機(jī)制和陰道微生態(tài)的改善程度有關(guān)。

筆者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用宮頸支架治療后的陰道微生態(tài)發(fā)生了顯著變化，主要體現(xiàn)在pH 值更接近正常水平，優(yōu)勢菌以革蘭氏陽性大桿菌為主，BV 和VVC的感染率更低。結(jié)合宮頸治療支架全新的特異性治療機(jī)理，推測陰道微生態(tài)由失衡逐漸變?yōu)槠胶饪赡芘c支架嵌合的羧基（-COOH）持續(xù)提供的弱酸環(huán)境更利于陰道乳桿菌的存活，幫助陰道乳桿菌成為陰道內(nèi)優(yōu)勢菌群，以及支架特有的凸柱構(gòu)造通過插入宮頸管對宮頸面及頸管腺體中各種病原體的廣譜殺傷作用有關(guān)。這些陰道微生態(tài)指標(biāo)的變化程度相較于干擾素組應(yīng)用干擾素后改善更多，這說明使用宮頸支架后轉(zhuǎn)陰率大幅提高確與陰道微生態(tài)的明顯改善有關(guān)。

兩組患者HPV 轉(zhuǎn)陰過程中陰道微生態(tài)均有改善，且支架組HPV 轉(zhuǎn)陰后改善更顯著，提示支架可以直接改善陰道微生態(tài)，促進(jìn)HPV 轉(zhuǎn)陰及陰道微生態(tài)的進(jìn)一步改善，這是一個連續(xù)的過程。由此推測，支架不僅可通過特異性機(jī)理促進(jìn)病毒清除，還能通過改善陰道微生態(tài)為持續(xù)性HPV 感染轉(zhuǎn)陰創(chuàng)造一個有利的環(huán)境，協(xié)助其發(fā)揮治療作用。

綜上所述，宮頸治療支架能有效提高持續(xù)性HPV 感染轉(zhuǎn)陰率，其機(jī)制可能與陰道微生態(tài)的改善有關(guān)，其中的具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。