張英英,馬志浩,宋 琦

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南250012)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(AIS)是指發(fā)生脊柱一個(gè)或多個(gè)節(jié)段向側(cè)方彎曲或伴有椎體旋轉(zhuǎn)脊柱畸形的10～18歲患者,是最常見的側(cè)凸類型,青少年發(fā)病率為2%～4%。對(duì)保守治療無(wú)效的患者,外科矯形手術(shù)通常作為首選方案,通過椎弓根螺釘、原位彎曲、椎體去旋轉(zhuǎn)等矯正脊柱側(cè)彎、恢復(fù)脊柱平衡,以達(dá)到糾正患者脊柱畸形、提高患者心肺功能,有效改善生活質(zhì)量的目的［1]。但AIS矯形手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血量多、過程復(fù)雜等特點(diǎn)［2],術(shù)中極易出現(xiàn)大出血、呼吸心搏驟停等意外狀況,容易引發(fā)多種并發(fā)癥,護(hù)理內(nèi)容多且難度較大。在臨床實(shí)際工作中,手術(shù)成功不僅需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)高效嫻熟配合,更需要手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員能專業(yè)規(guī)范處置突發(fā)狀況,應(yīng)規(guī)范AIS矯形手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理路徑。鑒于此,本研究對(duì)2021年5月1日～2022年4月30日收治的50例AIS患者實(shí)施全程規(guī)范化護(hù)理路徑,經(jīng)臨床觀察,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同一手術(shù)治療小組2020年5月1日～2022年4月30日收治的100例AIS患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合AIS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者經(jīng)影像學(xué)檢查,存在≥40°脊柱側(cè)方彎曲;③患者認(rèn)知功能正常,精神狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡≥18歲、休門氏后凸、神經(jīng)肌肉性脊柱側(cè)凸、先天性脊柱側(cè)凸或既往脊柱手術(shù);②患者合并嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病或基礎(chǔ)代謝類疾病;③患者無(wú)法有效配合,最終導(dǎo)致無(wú)法完成干預(yù)。將2020年5月1日～2021年4月30日的50例分為對(duì)照組,男10例、女40例,年齡10～18(14.0±2.2)歲,Cobb角范圍45°～78°(60.5±8.7)°;將2021年5月1日～2022年4月30日收治的50例分為觀察組,男9例、女41例,年齡10～18(14.1±2.0)歲,Cobb角范圍40°～80°(58.0±9.6)°。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施手術(shù)室常規(guī)護(hù)理。術(shù)前1 d訪視并了解患者一般情況,給患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)及配合要點(diǎn)。術(shù)中調(diào)節(jié)室溫,協(xié)助患者選擇舒適體位進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉,密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員合作擺放患者手術(shù)體位,并妥善固定;參與手術(shù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。術(shù)后由專人護(hù)送患者回病房,并與責(zé)任護(hù)士做好交接。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施全程規(guī)范化護(hù)理路徑。

1.2.2.1 術(shù)前 ①術(shù)前1 d,到病房訪視患者。采用短視頻、圖片、情景模擬等患者易接受的方式介紹病因、病癥、手術(shù)方式、手術(shù)流程、麻醉蘇醒后需要配合的要點(diǎn)等內(nèi)容,結(jié)合本院既往治療成功案例開展術(shù)前健康教育。詳細(xì)解答患者及家屬疑問,消除患者焦慮和恐懼心理,提高手術(shù)配合度。②詳細(xì)了解患者過敏史、心肺功能、既往手術(shù)史、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況、疼痛程度、側(cè)凸的具體位置和形態(tài)等情況,全面評(píng)估患者受壓部位皮膚有無(wú)異常、能否耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。根據(jù)患者身高、體重、側(cè)凸位置和角度及關(guān)節(jié)活動(dòng)度等具體情況,合理設(shè)計(jì)既能滿足手術(shù)要求又能使患者感覺舒適的個(gè)性化手術(shù)體位。③備齊AIS矯形手術(shù)所需的器械、敷料、植入物及儀器設(shè)備等。再次核查滅菌有效期及滅菌指示卡合格情況。設(shè)定手術(shù)間溫度22～25 ℃,濕度維持在30%～60%,將變溫毯設(shè)置在38 ℃。備好液體加溫儀和充氣式加溫儀,以便術(shù)中使用。檢查手術(shù)體位墊是否齊全、適用。

1.2.2.2 術(shù)中 ①患者進(jìn)入手術(shù)室后,密切關(guān)注其面部表情和心理變化并及時(shí)溝通,減輕緊張情緒。減少皮膚暴露,及時(shí)為患者覆蓋棉被,做好保溫工作。仔細(xì)核對(duì)患者一般資料和手術(shù)相關(guān)信息,選擇合適部位建立靜脈通路。根據(jù)具體手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量合理使用抗生素。②麻醉開始前,與主刀醫(yī)生及麻醉醫(yī)生進(jìn)行三方核查、確認(rèn)患者信息正確,指導(dǎo)患者正確呼吸,配合麻醉誘導(dǎo)。評(píng)估患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量等,再次評(píng)估個(gè)性化手術(shù)體位的可行性,合理擺放體位墊,并進(jìn)行針對(duì)性皮膚護(hù)理。③將手術(shù)儀器設(shè)備放置于主刀醫(yī)生習(xí)慣位置,并確認(rèn)各項(xiàng)儀器設(shè)備性能良好。器械護(hù)士在患者入室后按無(wú)菌操作原則處置、整理無(wú)菌器械臺(tái)。切皮前再次三方核查,無(wú)誤后開始手術(shù)。④手術(shù)過程中,器械護(hù)士遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則,熟練默契配合手術(shù)并監(jiān)督臺(tái)上所有人員的無(wú)菌操作,提前組配好手術(shù)下一步所需器械,及時(shí)傳遞,減少無(wú)效傳遞,盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。巡回護(hù)士堅(jiān)守工作崗位,密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程及患者生命體征變化,發(fā)現(xiàn)異常,立即告知主刀醫(yī)生和麻醉醫(yī)生,及時(shí)處理。⑤使用液體加溫儀加溫液體及血制品,使用充氣式加溫儀進(jìn)行預(yù)保溫。有預(yù)判性地及時(shí)提供臺(tái)上所需物品,保證手術(shù)儀器設(shè)備運(yùn)行穩(wěn)定,保證負(fù)壓吸引裝置的通暢,維持手術(shù)間環(huán)境整潔、布局合理。

1.2.2.3 術(shù)后 ①手術(shù)結(jié)束后,醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)人員合作將患者平穩(wěn)安置于轉(zhuǎn)運(yùn)車上,妥善固定,防止墜床,檢查患者皮膚情況,確保各管路通暢并妥善固定,患者離開手術(shù)室前,由我院手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行第3次三方核查,核對(duì)無(wú)誤后護(hù)送患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病房,嚴(yán)格按照交接單內(nèi)容與病房責(zé)任護(hù)士完成交接工作。指導(dǎo)患者及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵,掌握疼痛的簡(jiǎn)易評(píng)估方法,告知患者根據(jù)適時(shí)痛感向醫(yī)護(hù)人員尋求幫助,可以采用音樂干預(yù)、選擇舒適體位等非藥物性治療手段減輕疼痛［3]。②術(shù)后3 d,手術(shù)室護(hù)士到病房訪視患者,與患者交流,了解患者目前精神狀況、恢復(fù)進(jìn)度、肢體活動(dòng)、疼痛程度等情況,囑患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①并發(fā)癥發(fā)生情況:比較患者皮膚異常(壓紅+術(shù)中獲得性壓力性損傷),術(shù)中低體溫,手術(shù)切口感染(切口處及周圍出現(xiàn)紅、熱、腫脹,甚至劇烈疼痛感,伴有分泌物)及神經(jīng)損傷(患者出現(xiàn)腳部麻木,下肢放射性疼痛)發(fā)生率。②手術(shù)情況:比較患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院天數(shù)。③疼痛評(píng)分:比較患者術(shù)前、術(shù)后第3天、出院時(shí)疼痛情況,采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)分,由0～10共11個(gè)數(shù)字評(píng)估,1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛,具有較高信度和效度［4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例(%)]

2.2 兩組手術(shù)情況比較 見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.3 兩組不同時(shí)間NRS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間NRS評(píng)分比較(分,

3 討論

全程規(guī)范化護(hù)理路徑是近年來(lái)臨床應(yīng)用較為廣泛、有效的一種干預(yù)措施,通過對(duì)患者全面評(píng)估,設(shè)計(jì)科學(xué)合理的護(hù)理方案,根據(jù)患者個(gè)體化特征制訂預(yù)見性護(hù)理措施。有研究表明,科學(xué)合理的臨床護(hù)理路徑對(duì)疾病的治療、患者身體心理康復(fù)、醫(yī)療費(fèi)用降低、提高患者滿意度等均有幫助［5-6]。本研究針對(duì)AIS手術(shù)患者制訂了標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)方案,降低了治療風(fēng)險(xiǎn),減輕了治療疼痛感,預(yù)防了多種并發(fā)癥的發(fā)生,大大提升了護(hù)理效果;與上述文獻(xiàn)結(jié)論一致。

3.1 降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率 手術(shù)并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者造成意外傷害。AIS矯形手術(shù)為脊柱后入路手術(shù),需要患者取俯臥位。Yadav等［7]研究顯示,俯臥位手術(shù)患者的胸廓壓力較其他常見手術(shù)體位明顯升高,從而影響心臟射血,減少外周循環(huán)血量,嚴(yán)重影響受壓部位微循環(huán),增加壓力性損傷發(fā)生率,加之手術(shù)過程中需要對(duì)脊柱進(jìn)行撐開和壓縮從而達(dá)到矯正畸形的目的,故可能發(fā)生患者軀干輕微移位,而移位導(dǎo)致的摩擦力和剪切力亦會(huì)增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［8]。且該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多,是術(shù)中發(fā)生低體溫和切口感染的危險(xiǎn)因素［9]。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中壓力性損傷、術(shù)后低體溫均低于對(duì)照組(P<0.05),可能與圍術(shù)期積極有效護(hù)理干預(yù)和精準(zhǔn)高效的手術(shù)配合密切相關(guān)。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),結(jié)合患者側(cè)凸的具體位置、角度、方向與手術(shù)體位的關(guān)系,有針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化防護(hù),在骨隆突處使用減壓貼,提高防護(hù)效果。術(shù)中在保證手術(shù)正常進(jìn)行的情況下,每隔1～2 h對(duì)受壓部位進(jìn)行輕抬、減壓。術(shù)中低體溫影響患者術(shù)后的順利康復(fù),因此,應(yīng)采用調(diào)節(jié)適宜室溫、及時(shí)遮蓋患者、使用變溫毯、加溫儀、預(yù)保溫等方式預(yù)防低體溫的發(fā)生,也是預(yù)防手術(shù)切口感染的措施之一。有研究顯示,手術(shù)人員有意識(shí)地控制感染、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量可有效減少手術(shù)切口感染［10]。本研究中,對(duì)照組發(fā)生3例手術(shù)切口感染,觀察組未發(fā)生,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.242),可能與樣本量過少有關(guān)。但是預(yù)防手術(shù)切口感染,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則,是所有參與手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)自律的行為,在合理使用抗生素的同時(shí),密切關(guān)注配合手術(shù),加速手術(shù)進(jìn)程,縮短術(shù)野暴露時(shí)間。本研究中,兩組均未發(fā)生神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥,這主要與患者病情和手術(shù)醫(yī)生操作技術(shù)水平有關(guān)。

3.2 減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時(shí)間和住院天數(shù) AIS矯形手術(shù)涉及范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作步驟復(fù)雜、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),諸多因素導(dǎo)致了患者住院時(shí)間較長(zhǎng)。全程規(guī)范化護(hù)理路徑注重圍術(shù)期全過程管理,通過完善術(shù)前準(zhǔn)備、積極主動(dòng)配合,預(yù)見性護(hù)理干預(yù)減少了術(shù)中無(wú)效手術(shù)配合動(dòng)作和物品等待時(shí)間。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)均少于對(duì)照組(P<0.01),表明規(guī)范化護(hù)理路徑有利于減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時(shí)間和患者住院天數(shù)。影響手術(shù)時(shí)間的因素較多,其中手術(shù)團(tuán)隊(duì)的密切配合是加速手術(shù)進(jìn)程的關(guān)鍵因素之一［11]。因此,術(shù)前手術(shù)室護(hù)士應(yīng)充分熟悉手術(shù)方案,備齊手術(shù)所需用物及處置突發(fā)狀況的急救物品,檢查儀器設(shè)備配件是否齊全且處于備用狀態(tài);術(shù)中應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程,熟練掌握手術(shù)步驟、熟悉手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣,術(shù)中出血時(shí)能主動(dòng)傳遞相應(yīng)急救用物,有效減少手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和機(jī)體暴露時(shí)間,有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。與相關(guān)研究［12]結(jié)果一致。

3.3 降低患者術(shù)后疼痛 AIS患者手術(shù)切口較長(zhǎng),術(shù)中脊椎截骨旋轉(zhuǎn)等操作創(chuàng)傷大,術(shù)后疼痛明顯,部分患者因懼怕疼痛而不敢咳嗽、翻身、功能鍛煉,影響肺功能恢復(fù)和肢體鍛煉。鐘尚潔等［13]研究表明,術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度均為影響患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間的主要因素,因此減輕患者術(shù)后疼痛對(duì)患者康復(fù)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后第3天和出院時(shí)NRS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01),表明實(shí)施手術(shù)室規(guī)范化護(hù)理路徑,能有效減輕AIS矯形手術(shù)患者術(shù)后疼痛程度。分析原因可能與護(hù)士全面評(píng)估患者病情,實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施有關(guān)。個(gè)性化體位干預(yù)提高了患者舒適度,減輕了疼痛癥狀。依賴個(gè)性化主體認(rèn)知干預(yù),可以幫助患者建立系統(tǒng)性圍術(shù)期思維方式,大大緩解患者對(duì)手術(shù)的恐懼,使其以積極心態(tài)配合治療護(hù)理［14]。同時(shí),通過術(shù)前充分溝通,使患者對(duì)疾病有更全面地了解,對(duì)手術(shù)治療效果有清晰認(rèn)知。