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人口負(fù)增長(zhǎng)背景下的失能照護(hù)保障:邏輯機(jī)理與治理路徑

2023-06-05 08:50:36胡宏偉胡鑫怡
關(guān)鍵詞:負(fù)增長(zhǎng)老齡化人口

胡宏偉,胡鑫怡

一、引言:問題提出

習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào),“人口問題始終是我國(guó)面臨的全局性、長(zhǎng)期性、戰(zhàn)略性問題”,關(guān)乎經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展全局、民生福祉總體建設(shè),更是社會(huì)保障高質(zhì)量發(fā)展的核心驅(qū)動(dòng)。長(zhǎng)久以來,我國(guó)人口發(fā)展較為平穩(wěn),這一規(guī)模性紅利為經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)發(fā)展注入強(qiáng)大活力,但人口結(jié)構(gòu)的少子化、老齡化趨勢(shì)也愈發(fā)鮮明。出生率自1987年達(dá)到23.33‰高峰后便呈下降趨勢(shì),2020年首次跌破10‰,2022年的6.77‰再創(chuàng)新低 ;老年人口(65歲及以上)規(guī)模及占比反而上升,2022年為20978萬(wàn)人,約占總?cè)丝诘?4.86%,相比2013年增加7716萬(wàn)人,占比上升5.16%[1]。少子化與老齡化風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期交疊,催生人口負(fù)增長(zhǎng)節(jié)點(diǎn)的加速到來。2022年末全國(guó)人口(不包括港澳臺(tái)居民和居住在我國(guó)的外籍人員)141175萬(wàn)人,同比減少85萬(wàn)人,人口自然增長(zhǎng)率降至-0.60‰[2],標(biāo)志著我國(guó)人口變遷發(fā)生重大趨勢(shì)性變化,可以預(yù)見的是人口負(fù)增長(zhǎng)將成為我國(guó)未來人口發(fā)展的重要特征之一,并將深刻影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)的方方面面。

正是基于上述背景,本研究聚焦人口負(fù)增長(zhǎng)對(duì)失能照護(hù)保障的影響。所謂失能照護(hù)保障,是指為滿足身體機(jī)能或心智發(fā)生功能性障礙,部分或全部喪失生活自理能力的失能、部分失能老人的照護(hù)需求,通過服務(wù)照護(hù)、資金保障基本方式,沿著兜底性的特困人員救助供養(yǎng)、保基本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度、高水平的商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)總體思路,形成政府、家庭、社會(huì)三方責(zé)任共擔(dān)的社會(huì)支持體系。因而,人口規(guī)模的負(fù)增長(zhǎng)已然開篇,并與人口結(jié)構(gòu)的少子化、老齡化交融共生,催生社會(huì)層面的長(zhǎng)壽化、空巢化、失能化聯(lián)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn),共同對(duì)失能照護(hù)高質(zhì)量發(fā)展提出新的挑戰(zhàn),如何辯證應(yīng)對(duì)這一挑戰(zhàn)并完善失能照護(hù)保障已然成為人口發(fā)展新形勢(shì)下亟須解決的重要課題。

本研究將從人口發(fā)展和失能照護(hù)保障的相關(guān)理論、文獻(xiàn)出發(fā),提出人口負(fù)增長(zhǎng)對(duì)失能照護(hù)保障影響的邏輯機(jī)理框架,在歸納典型國(guó)家照護(hù)保障領(lǐng)域應(yīng)對(duì)人口負(fù)增長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,結(jié)合中國(guó)人口變動(dòng)與失能照護(hù)實(shí)踐分析相關(guān)事實(shí)、判斷和挑戰(zhàn),進(jìn)而提出新人口背景下中國(guó)失能照護(hù)保障發(fā)展的若干建議。

二、邏輯機(jī)理:人口負(fù)增長(zhǎng)與失能照護(hù)保障

(一)人口發(fā)展基本規(guī)律概述

1.人口發(fā)展規(guī)律的兩種形式

根據(jù)外生沖擊存在與否,人口發(fā)展規(guī)律的討論通常包括內(nèi)生性發(fā)展與外生性發(fā)展兩種。第一種是內(nèi)生性人口發(fā)展,在無外生沖擊之下,人口的發(fā)展與變遷依據(jù)出生率、死亡率的自然變動(dòng),有其內(nèi)在演變規(guī)律,其中,內(nèi)生性人口負(fù)增長(zhǎng)往往被視作是長(zhǎng)期處于更替水平之下的低生育率所引致,當(dāng)然這一低生育率也往往由于婚戀觀念、教育水平等因素所外生引起,究其根本是經(jīng)濟(jì)社會(huì)共同促進(jìn)的結(jié)果[3]。第二種是外生性人口發(fā)展,一旦發(fā)生外生沖擊,諸如戰(zhàn)爭(zhēng)、瘟疫、饑荒、自然災(zāi)害等偶發(fā)、突發(fā)性外生因素,大幅度引起出生、死亡、遷入、遷出等人口數(shù)量發(fā)生異常變化,引起短期內(nèi)人口負(fù)增長(zhǎng)或人口膨脹,例如愛爾蘭大饑荒、歐洲黑死病等歷史事件[4]。這一外生沖擊在毫無預(yù)見的情況下破壞人口系統(tǒng)的內(nèi)在均衡,扭曲人口發(fā)展的自然態(tài)勢(shì)。由于外生事件的復(fù)雜性及系列聯(lián)動(dòng)反應(yīng),后續(xù)人口發(fā)展規(guī)律往往無法預(yù)測(cè)。

2.人口規(guī)模的階段性轉(zhuǎn)變

從人口規(guī)模的發(fā)展來看,人口規(guī)模的增長(zhǎng)受到經(jīng)濟(jì)社會(huì)相關(guān)因素制約,呈現(xiàn)四階段的發(fā)展規(guī)律。在人口轉(zhuǎn)變研究領(lǐng)域,現(xiàn)已形成馬爾薩斯人口論、傳統(tǒng)人口轉(zhuǎn)變理論、第二次人口轉(zhuǎn)變理論等經(jīng)典人口學(xué)理論。

1798年馬爾薩斯在《人口原理》一書中認(rèn)為在不干預(yù)的情形之下,人口生育呈幾何級(jí)數(shù)(指數(shù)化)增長(zhǎng),而食物生產(chǎn)呈算術(shù)級(jí)數(shù)(線性化)增長(zhǎng),二者增速的不平衡必將導(dǎo)致一部分人口過剩且陷入貧困與饑餓,即人口增長(zhǎng)必然受生產(chǎn)資料所限,生產(chǎn)資料增長(zhǎng)也必然鼓動(dòng)人口發(fā)展[5]。這更加適用于貧困泛濫與生育不止的農(nóng)業(yè)社會(huì),有其歷史局限性。

隨著工業(yè)化與城鎮(zhèn)化的發(fā)展,19世紀(jì)以后,西歐國(guó)家人口出生率穩(wěn)定在一定水平甚至出現(xiàn)下降,這一人口現(xiàn)象動(dòng)搖了馬爾薩斯關(guān)于生產(chǎn)資料與人口同步增長(zhǎng)的論斷,人口轉(zhuǎn)變理論應(yīng)運(yùn)而生。具體可以將人口發(fā)展歸為四大階段(圖1a)。第一階段為馬爾薩斯人口論所描繪的傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)社會(huì),遵循“高出生率、高死亡率、低自然增長(zhǎng)率”的相對(duì)靜止人口形態(tài),屬于人口轉(zhuǎn)變前階段。第二第三階段則為人口轉(zhuǎn)變關(guān)口,處于工業(yè)化與城鎮(zhèn)化快速發(fā)展時(shí)期,其中,第二階段為人口轉(zhuǎn)變過渡前期,死亡率逐漸下降,出生率保持高位并呈下降趨勢(shì);第三階段為人口轉(zhuǎn)變過渡后期,工業(yè)化發(fā)展更加深入,死亡率已趨于低位,出生率不斷下降。由此,人口轉(zhuǎn)變過渡期順利完成,進(jìn)入第四階段,這一時(shí)期工業(yè)革命完成,正式邁入現(xiàn)代化社會(huì),人口發(fā)展完成由“高出生率、高死亡率、低自然增長(zhǎng)率”的高位平衡向“低出生率、低死亡率、低自然增長(zhǎng)率”的低位平衡轉(zhuǎn)變[6]。

圖1 人口發(fā)展與失能照護(hù)保障的四階段

但是,傳統(tǒng)的人口轉(zhuǎn)變理論認(rèn)為,人口轉(zhuǎn)變完成后,生育率會(huì)長(zhǎng)期保持在更替水平,而20世紀(jì)60年代以后,西歐國(guó)家生育率逐漸降低至更替水平之下,一些學(xué)者將其歸咎為“第二次人口轉(zhuǎn)變”,通過重新建構(gòu)婚姻、家庭、生育模式,從生育行為角度試圖解釋人口轉(zhuǎn)變規(guī)律[7]。隨后,“第三次人口轉(zhuǎn)變”討論興起,通過引入人口遷移這一要素[8],從封閉人口走向開放人口,主張人口發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律由出生、死亡、遷出、遷入等內(nèi)外要素共同構(gòu)成。

3.人口結(jié)構(gòu)的階段性轉(zhuǎn)變

人口發(fā)展有其復(fù)雜特征,規(guī)模與結(jié)構(gòu)的變遷往往如影隨形。出生率、死亡率的動(dòng)態(tài)演變,引致人口規(guī)模由正向增長(zhǎng)過渡到零增長(zhǎng)或負(fù)向增長(zhǎng),同時(shí)也伴隨著年齡結(jié)構(gòu)的年輕化轉(zhuǎn)向老齡化(圖1b)。

在人口轉(zhuǎn)變前的第一階段,呈現(xiàn)“高出生率、高死亡率、低自然增長(zhǎng)率”規(guī)律,人口總量呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì),與之對(duì)應(yīng),人口年齡結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“金字塔狀”增長(zhǎng)型,塔形上尖下寬,表明青少年人口占比高,中老年人口占比低,年齡構(gòu)成年輕化。在人口轉(zhuǎn)變過渡期的第二階段,死亡率呈下降趨勢(shì)、出生率大致穩(wěn)定、人口增長(zhǎng)擴(kuò)張,與第一階段類似,年齡結(jié)構(gòu)相對(duì)年輕化。在人口轉(zhuǎn)變過渡期的第三階段,死亡率基本穩(wěn)定、出生率不斷下滑、人口總量緩慢上升,與之對(duì)應(yīng),年齡塔形上下差別不大,結(jié)構(gòu)更為平穩(wěn),青少年及中老年人口占比相當(dāng),年齡構(gòu)成成年化。在人口轉(zhuǎn)變后的第四階段,呈現(xiàn)“低出生率、低死亡率、低自然增長(zhǎng)率”規(guī)律,人口發(fā)展呈波動(dòng)縮減趨勢(shì),相應(yīng)的年齡塔形下部向內(nèi)收縮,中老年人口比例較大,青少年比例很小,老齡化趨勢(shì)凸顯[9]。

4.人口規(guī)模與人口結(jié)構(gòu)的互動(dòng)關(guān)系

人口規(guī)模與結(jié)構(gòu)的變動(dòng)往往不是孤立發(fā)生的,而是相互交融、伴生,甚至是促進(jìn)關(guān)系。談及人口規(guī)模負(fù)增長(zhǎng)必須同時(shí)考慮人口結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響。

第一,內(nèi)生性人口負(fù)增長(zhǎng)的形成往往伴隨著年齡結(jié)構(gòu)的老齡化。經(jīng)濟(jì)社會(huì)正常發(fā)展時(shí)期,生育觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變,出生人口不斷縮減,同時(shí)醫(yī)療衛(wèi)生水平日新月異,預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng),死亡率低位滑行,年齡結(jié)構(gòu)逐漸向下收縮,加速積累人口負(fù)增長(zhǎng)慣性,終于在某一拐點(diǎn)處,出生人口低于死亡人口,正式迎來人口負(fù)增長(zhǎng)時(shí)期。第二,人口負(fù)增長(zhǎng)形成之后,與人口老齡化互相強(qiáng)化。根據(jù)第二次人口轉(zhuǎn)變理論,生育率的持續(xù)低迷、長(zhǎng)期滑行在更替水平之下,是導(dǎo)致人口負(fù)增長(zhǎng)趨勢(shì)持續(xù)的根本原因,這意味著進(jìn)入現(xiàn)代社會(huì)之后,死亡率已基本穩(wěn)定,長(zhǎng)壽化趨勢(shì)明顯,在無外來人口遷移之下,勞動(dòng)力的年齡結(jié)構(gòu)日益老化,老年人口規(guī)模呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì),并且生育率的持續(xù)走低,少子化趨勢(shì)加重,一定時(shí)期內(nèi)會(huì)持續(xù)推動(dòng)老年人口占比的升高,持續(xù)積累人口負(fù)增長(zhǎng)慣性,人口負(fù)增長(zhǎng)與老齡化并行。

綜上所述,隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的正常運(yùn)行,在無外生沖擊之下,出生率與死亡率的自然演變,引起人口發(fā)展的內(nèi)生性階段轉(zhuǎn)變,具體表現(xiàn)為人口規(guī)模的四階段變動(dòng)以及年齡結(jié)構(gòu)的四階段轉(zhuǎn)變。因而,受到低生育率、低死亡率的長(zhǎng)期影響,人口的規(guī)模性負(fù)增長(zhǎng)與結(jié)構(gòu)性老齡化是人口發(fā)展過程中的必然趨勢(shì),不可避免,并且往往是并行的、同時(shí)出現(xiàn)的,二者相互交融、互相強(qiáng)化。

(二)人口負(fù)增長(zhǎng)與失能照護(hù)保障的潛在邏輯

1.人口發(fā)展與失能照護(hù)保障的四階段關(guān)系

人口規(guī)模的時(shí)代轉(zhuǎn)變與年齡結(jié)構(gòu)的代際更替交匯,伴隨老年人口規(guī)模、勞動(dòng)結(jié)構(gòu)、家庭規(guī)模等人口要素聯(lián)動(dòng)演變,進(jìn)而推動(dòng)失能照護(hù)保障的階段性發(fā)展(圖1c)。

根據(jù)人口轉(zhuǎn)變理論,人口發(fā)展有其內(nèi)在規(guī)律。在人口轉(zhuǎn)變的第一階段,對(duì)應(yīng)失能照護(hù)保障的起步。這一階段,人類社會(huì)發(fā)展落后,生育無節(jié)制,人口年齡結(jié)構(gòu)年輕化,出生率高,家庭規(guī)模充裕;醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境惡劣,傳染病、食物短缺與貧困是影響人口發(fā)展的主要制約因素[10],從而死亡率較高,老年人口尤其是高齡人口占比較少,長(zhǎng)壽風(fēng)險(xiǎn)、失能風(fēng)險(xiǎn)尚不明顯,失能照護(hù)保障需求不高、壓力較小;家庭作為傳統(tǒng)社會(huì)中的重要生產(chǎn)單位,家庭成員尤其是女性多依附于家庭之中,基本可以包攬全部照護(hù)責(zé)任。

在人口轉(zhuǎn)變的第二階段,對(duì)應(yīng)失能照護(hù)保障的發(fā)展。這一階段,工業(yè)文明開始發(fā)展,人口年齡結(jié)構(gòu)仍然相對(duì)年輕,而營(yíng)養(yǎng)改善、醫(yī)學(xué)進(jìn)步和傳染病控制等醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域取得突破,死亡率迅速下降,老年人口規(guī)模增加,并且隨著預(yù)期壽命的延長(zhǎng),患慢性病以及衰老過程對(duì)人體和心理造成常規(guī)傷害的概率增加[11],慢病、重病、失能等疾病風(fēng)險(xiǎn)顯現(xiàn),照護(hù)保障需求增加,壓力增大。而出生率基本穩(wěn)定且有下降趨勢(shì),家庭結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定,女性承擔(dān)主導(dǎo)性照護(hù)責(zé)任。

在人口轉(zhuǎn)變的第三階段,對(duì)應(yīng)失能照護(hù)保障的加速。這一階段,人口年齡結(jié)構(gòu)更加成年化,死亡率長(zhǎng)期低位運(yùn)行,積累一定老年人口,失能社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)暴露,照護(hù)保障需求膨脹。而教育尤其是女性教育的發(fā)展,婚育觀念開始轉(zhuǎn)變,出生率不斷下降,家庭規(guī)模開始縮減,意味著能夠?yàn)槟赀~的父母提供護(hù)理的成年子女?dāng)?shù)將減少,并且由于家庭以外的就業(yè)機(jī)會(huì)更多,女性的勞動(dòng)市場(chǎng)參與率上升,家庭照護(hù)的意愿不高,同時(shí)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展,現(xiàn)代國(guó)家建立,市場(chǎng)化機(jī)制形成,照護(hù)責(zé)任開始由家庭走向社會(huì),在一些西方發(fā)達(dá)國(guó)家,這一非正式照護(hù)開始由正式照護(hù)所替代[12],失能照護(hù)保障加速發(fā)展。

在人口轉(zhuǎn)變的第四階段,對(duì)應(yīng)失能照護(hù)保障的拐點(diǎn)。這一階段,人口年齡結(jié)構(gòu)日益老齡化,長(zhǎng)壽風(fēng)險(xiǎn)、失能風(fēng)險(xiǎn)顯著,失能照護(hù)需求大幅提升且高居不下,而出生率持續(xù)低迷,家庭規(guī)模小型化。家庭照顧者同時(shí)承擔(dān)多種社會(huì)角色——作為配偶或伴侶、父母、雇員、雇主、社區(qū)成員等,需要在護(hù)理責(zé)任與其他相互競(jìng)爭(zhēng)的角色之間進(jìn)行平衡與抉擇[13],難以全面回應(yīng)失能照護(hù)需要,但勞動(dòng)要素呈減少趨勢(shì),社會(huì)層面的失能照護(hù)供給同時(shí)承壓,供需矛盾突出,失能照護(hù)保障發(fā)展面臨挑戰(zhàn),單純依靠某一主體已無法緩解失能照護(hù)負(fù)擔(dān),政府、家庭、社會(huì)多元共治局面順勢(shì)而成。

2.人口負(fù)增長(zhǎng)與失能照護(hù)保障的關(guān)聯(lián)

(1)環(huán)境邏輯:人口負(fù)增長(zhǎng)的四大環(huán)境挑戰(zhàn)

本文所關(guān)注的人口內(nèi)生性負(fù)增長(zhǎng),處于人口轉(zhuǎn)變的第四階段,這一時(shí)期,人口負(fù)增長(zhǎng)與人口老齡化交匯,聯(lián)動(dòng)人口、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭環(huán)境發(fā)生大變化,形成失能照護(hù)保障發(fā)展的新背景。

第一,人口環(huán)境:人口要素聯(lián)動(dòng)變化。從連鎖反應(yīng)來看,在無外來移民之下,整個(gè)社會(huì)人口總量縮減,老年人口規(guī)模相對(duì)增多,而青壯年人口規(guī)模持續(xù)縮減,一些地區(qū)或國(guó)家的富余勞動(dòng)要素會(huì)主動(dòng)流入,產(chǎn)生人口遷移,加劇偏遠(yuǎn)地區(qū)或是農(nóng)村的老齡化程度,總體上呈現(xiàn)老年尤其高齡老人規(guī)模大,低生育率與少子化趨勢(shì)顯著,勞動(dòng)人口減少且年齡結(jié)構(gòu)老化,區(qū)域間撫養(yǎng)比差異明顯等特征。第二,經(jīng)濟(jì)環(huán)境:人口紅利轉(zhuǎn)向人才紅利。需求側(cè)方面,人口規(guī)??s減,總體需求有限,但包括養(yǎng)老金在內(nèi)的老年人總體收入較高,老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展,聯(lián)動(dòng)醫(yī)療健康、康復(fù)護(hù)理、旅游休閑等多行業(yè)發(fā)展。供給側(cè)方面,勞動(dòng)力總體規(guī)模下降、年齡結(jié)構(gòu)老化,青壯年生產(chǎn)要素減少,潛在生產(chǎn)力降低,推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展模式轉(zhuǎn)型,同時(shí)女性和老年勞動(dòng)者參與率上升。第三,社會(huì)環(huán)境:社會(huì)保障體系承壓。少子化與老齡化持續(xù),長(zhǎng)壽風(fēng)險(xiǎn)、貧困風(fēng)險(xiǎn)、失能風(fēng)險(xiǎn)和疾病風(fēng)險(xiǎn)交疊,慢病、重病成為主要疾病負(fù)擔(dān),失能、失智老人規(guī)模增多,養(yǎng)老、保健、護(hù)理和醫(yī)療等服務(wù)需求總量與層次膨脹,社會(huì)資源的分配在養(yǎng)老還是養(yǎng)小之間爭(zhēng)議不斷,相應(yīng)社會(huì)保障壓力增大。(4)家庭環(huán)境:家庭護(hù)理功能脆弱。伴隨著女性就業(yè)和婚育觀念改變,新生人口減少;同時(shí)社會(huì)流動(dòng)遷徙更加便利,勞動(dòng)力尤其是農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力流出,家庭規(guī)模的小型化、核心化趨勢(shì)顯著,空巢老人、獨(dú)居老人居多,家庭作為傳統(tǒng)的失能照護(hù)載體難堪重負(fù)[14]。

(2)供需邏輯:供給與需求的多維度沖突

這一人口、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭等外部環(huán)境的新變化進(jìn)一步激化了失能照護(hù)供需矛盾。

第一,失能照護(hù)供給端力量減弱。一方面,考慮照護(hù)服務(wù)的供給,家庭照護(hù)是失能照護(hù)的傳統(tǒng)方式,但家庭環(huán)境的變化,諸如家庭規(guī)模的小型化、空巢老人增多、更多女性走向勞動(dòng)市場(chǎng),等等,引致家庭照護(hù)功能弱化,照護(hù)支持最終溢向社會(huì),由政府建立保險(xiǎn)或福利機(jī)制,盡可能承擔(dān)更多失能照護(hù)責(zé)任。但同時(shí),若無外來人口遷移引入,勞動(dòng)市場(chǎng)的要素規(guī)模減少,年齡結(jié)構(gòu)老化趨勢(shì)不可逆轉(zhuǎn),護(hù)理專業(yè)人員供不應(yīng)求,全社會(huì)的失能照護(hù)服務(wù)供給力量減弱。另一方面,考慮照護(hù)資金的保障,人口負(fù)增長(zhǎng)引致勞動(dòng)要素減少,即繳費(fèi)(稅)人數(shù)減少,在不改變繳費(fèi)比例、待遇保障的情況下失能照護(hù)的資金籌資必然存在壓力,而照護(hù)行業(yè)屬于勞動(dòng)力高度密集行業(yè),人口紅利的消失意味著人工成本的提高,并且伴隨著護(hù)理服務(wù)的價(jià)值提高、護(hù)理服務(wù)總量的擴(kuò)張,總的護(hù)理費(fèi)用預(yù)計(jì)持續(xù)攀升,社會(huì)保障基金收支平衡將面臨巨大壓力,而財(cái)政支持往往承擔(dān)兜底性責(zé)任,也將繼續(xù)承壓。

第二,失能照護(hù)需求端急劇膨脹。一方面,考慮照護(hù)服務(wù)的需求,老齡化程度加深的同時(shí),預(yù)期壽命也在不斷延長(zhǎng),老年尤其是高齡人口規(guī)模不斷上升,一定程度上導(dǎo)致社會(huì)總體的失能化風(fēng)險(xiǎn)突顯,照護(hù)服務(wù)的需求總量與日俱增,并且隨著醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的發(fā)展、老年人平均收入的提高,失能老人對(duì)于照護(hù)服務(wù)的專業(yè)化、個(gè)性化要求更多,簡(jiǎn)單的機(jī)構(gòu)護(hù)理或者單一項(xiàng)目的服務(wù)內(nèi)容將難以滿足需求,失能照護(hù)需求的層次也不斷提高。另一方面,考慮照護(hù)資金的需求,失能、部分失能人口規(guī)模的增加,直接促使服務(wù)人次、服務(wù)總量、服務(wù)時(shí)間等相應(yīng)提升,失能老人津補(bǔ)貼以及護(hù)理費(fèi)用報(bào)銷的需求更多,且隨經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展穩(wěn)步上漲,照護(hù)資金的需求總量也隨之膨脹。

(3)主體邏輯:多元性與次序性矛盾統(tǒng)一

第一,主體的多元化趨勢(shì)。人口內(nèi)生性負(fù)增長(zhǎng)的同時(shí),往往也意味著社會(huì)文明發(fā)展到一定階段,更多女性作為生產(chǎn)要素參與到勞動(dòng)市場(chǎng)中,家庭規(guī)模的小型化趨勢(shì)不可避免,獨(dú)居、空巢老人增多,家庭的照護(hù)責(zé)任外溢,政府、市場(chǎng)也試圖提供一些契約性質(zhì)的失能照護(hù)保障機(jī)制,推動(dòng)失能照護(hù)的責(zé)任主體發(fā)生讓渡。例如,日本、德國(guó)等早期建立護(hù)理救助制度,以照護(hù)津貼、服務(wù)等形式由政府承擔(dān)完全的兜底性責(zé)任,而后發(fā)展成為法定的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,形成雇主、雇員、政府共擔(dān)責(zé)任的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)制。而在政府承包之外,德國(guó)通過第三方市場(chǎng)作為補(bǔ)充機(jī)制,以自愿參與的方式提供更高層次的失能照護(hù)保障。因此,從發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來看,失能照護(hù)的責(zé)任由家庭的非正式照護(hù)走向政府、市場(chǎng)等多元主體所提供的正式照護(hù)服務(wù),是人口負(fù)增長(zhǎng)之下的必然趨勢(shì)。

第二,主體的次序性特征。無論人口處于何種發(fā)展階段,家庭永遠(yuǎn)是失能照護(hù)不可推卸的核心責(zé)任主體,配偶及子女作為失能老人的直系親屬,承擔(dān)主要、首要、第一位的護(hù)理責(zé)任(即使在失能老人入住機(jī)構(gòu)之后)。但是隨著家庭結(jié)構(gòu)的小型化,以及失能照護(hù)的日益專業(yè)化,家庭照護(hù)能力有限,由政府承擔(dān)兜底性、基礎(chǔ)性的失能照護(hù)責(zé)任,護(hù)理責(zé)任從非正式護(hù)理過渡到正式護(hù)理。而市場(chǎng)作為第三方主體,通過商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)、私人照護(hù)服務(wù)供給等方式,為有需要、有能力的失能老人提供更高水平的專業(yè)護(hù)理服務(wù),通常作為家庭、政府責(zé)任之外的補(bǔ)充。更外延地,一些志愿者、社會(huì)機(jī)構(gòu)提供的公益性照護(hù)服務(wù),也是作為補(bǔ)充性、臨時(shí)性的照護(hù)保障,融入失能照護(hù)保障圈層中,呈現(xiàn)“家庭—政府—市場(chǎng)—志愿”依次外延的次序性特征。

三、典型國(guó)家失能照護(hù)保障的應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn):以日本為例

(一)基本內(nèi)容:人口規(guī)模與結(jié)構(gòu)變動(dòng)的事實(shí)

日本人口萎縮趨勢(shì)明顯,2005年日本人口二戰(zhàn)后首次低于前一年水平,出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng),但在2008年達(dá)到頂峰,自2011年進(jìn)入人口負(fù)增長(zhǎng)時(shí)期,人口規(guī)模連續(xù)11年下降。截至2021年10月1日,日本總?cè)丝跒?.255億,同比減少64.4萬(wàn)人(-0.51%),這是自1950年首次以來的最大降幅(表1)[15]。

表1 2010 —2021年日本人口基本狀況

日本作為超老齡化國(guó)家,早在1970年就已進(jìn)入老齡化社會(huì),老齡化趨勢(shì)深且快,現(xiàn)已成為世界老齡化率最高的國(guó)家。截至2021年,日本65歲及以上的老年人口3621萬(wàn),老齡化率高達(dá)28.9%(表1)。同時(shí),日本的老齡化發(fā)展速度較快,老齡化率從1970年7%翻番至1994年的14%,僅用24年,遠(yuǎn)低于法國(guó)(126年)、美國(guó)(72年)、德國(guó)(40年)等國(guó)際平均水平[16]。

老齡化程度加深的同時(shí),預(yù)期壽命也在不斷延長(zhǎng)。2021年日本女性平均壽命為87.57歲,男性為81.47歲,相較于2010年,十年間男性延長(zhǎng)1.86歲、女性延長(zhǎng)1.15歲。而這一長(zhǎng)壽化趨勢(shì)繼續(xù)保持的同時(shí)便是失能風(fēng)險(xiǎn)加劇,2021年被認(rèn)定為要介護(hù)和要支援的65歲以上老人約為677.56萬(wàn),較之2012年的538.46萬(wàn)增加了約139.1萬(wàn)(表1)。同時(shí)65歲以上的獨(dú)居老人增加,從1980年的約88萬(wàn)(男性19萬(wàn)/女性69萬(wàn)),占65歲及以上人口的15.5%,增長(zhǎng)到2015年的592萬(wàn)(男性192萬(wàn)/女性400萬(wàn)),占65歲及以上人口的34.4%,并且因介護(hù)(即護(hù)理,下同)而離職大有人在,2016—2017年,因照顧家庭成員而離職的人數(shù)約為9.9萬(wàn)人(女性占比75.8%)[15],日本社會(huì)失能照護(hù)保障壓力大。

(二)經(jīng)驗(yàn)總結(jié):人口負(fù)增長(zhǎng)背景下的失能照護(hù)保障應(yīng)對(duì)

1.綜合性應(yīng)對(duì)方案

2010年日本人口負(fù)增長(zhǎng)拐點(diǎn)的到來,在某種程度上進(jìn)一步加重了老齡化程度,失能照護(hù)保障面臨更加嚴(yán)峻的發(fā)展形勢(shì),日本政府也相應(yīng)采取了一攬子應(yīng)對(duì)方案,包括實(shí)施鼓勵(lì)生育、改善育兒環(huán)境、提高女性和老年人勞動(dòng)參與率、放開引進(jìn)外國(guó)勞工限制,緩解護(hù)理人員短缺壓力等人口政策,以及推進(jìn)以消費(fèi)稅為核心的稅收改革,減輕公共財(cái)政壓力等經(jīng)濟(jì)措施,優(yōu)化社會(huì)整體發(fā)展環(huán)境,維持失能照護(hù)的可持續(xù)發(fā)展。雖然從現(xiàn)實(shí)來看,日本的人口萎縮與老齡化危機(jī)仍在繼續(xù)、甚至加劇,但及早建立起系統(tǒng)的失能照護(hù)保障體系,尤其是建立起籌資側(cè)的介護(hù)保險(xiǎn)制度(即長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度),以保險(xiǎn)平衡的方式分散社會(huì)化失能風(fēng)險(xiǎn),在一定程度上預(yù)防乃至緩解了日本的失能照護(hù)危機(jī),值得進(jìn)一步關(guān)注和討論。

日本的失能照護(hù)保障由來已久,最早可追溯到1874年的明治維新,作為對(duì)窮人、弱勢(shì)群體和無親屬可依靠者的公共援助的一部分,政府為其設(shè)立了長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)。1950年,日本政府頒布《公共援助法》,建立起介護(hù)救助制度,面向因貧困而無法維持最低生活水準(zhǔn)的人。1963年出臺(tái)《老年人福利法》,引入了為所有老年人而不僅僅是窮人提供長(zhǎng)期護(hù)理的新方法,并推出了居家“介護(hù)”。從1963年到2000年,失能照護(hù)保障以單獨(dú)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和機(jī)構(gòu)福利護(hù)理服務(wù)為基礎(chǔ),老年人長(zhǎng)期療養(yǎng)的醫(yī)療臨床服務(wù)體系和需要長(zhǎng)期護(hù)理的老年人福利護(hù)理服務(wù)并行發(fā)展。然而,那些有長(zhǎng)期護(hù)理需求的人更傾向使用醫(yī)療服務(wù),由此引發(fā)“社會(huì)住院”和“臥床不起的老年人”等社會(huì)性問題,導(dǎo)致國(guó)家醫(yī)療費(fèi)用的破壞性增長(zhǎng)[16]。最終,日本政府1997年出臺(tái)《介護(hù)保險(xiǎn)法》,三年試點(diǎn)后于2000年正式推進(jìn)介護(hù)保險(xiǎn)制度,正式形成以《公共援助法》提供的護(hù)理援助、《老年人福利法》采取的福利保障、《介護(hù)保險(xiǎn)法》確定的介護(hù)保險(xiǎn)為內(nèi)容的多層次失能照護(hù)保障,當(dāng)然其中最為核心、覆蓋范圍最廣的是介護(hù)保險(xiǎn)制度。

2.經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)

(1)系統(tǒng)性、靈活化的制度建設(shè)

第一,體系性的政策支持。日本發(fā)展失能照護(hù)保障,形成了以《公共援助法》《老年人福利法》《介護(hù)保險(xiǎn)法》為基礎(chǔ)的一整套法律法規(guī)體系。例如,關(guān)于社區(qū)照護(hù),有1989年出臺(tái)、2022年最新修訂的《關(guān)于促進(jìn)地區(qū)醫(yī)療和護(hù)理綜合保障的法律》等政策文件,為社區(qū)照護(hù)落實(shí)保駕護(hù)航。關(guān)于護(hù)理人員的資格和激勵(lì)措施,1987年出臺(tái)、2022年最新修訂的《社會(huì)工作者和護(hù)理人員法》確定國(guó)家專業(yè)人員資格制度,2000年的《介護(hù)保險(xiǎn)法》設(shè)立護(hù)理經(jīng)紀(jì)人制度。關(guān)于養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)和環(huán)境,相繼頒布了2001年的《老年人住房設(shè)計(jì)指南》、2006年的《促進(jìn)老年人、殘疾人等順利行動(dòng)法》等政策文件,為住宅建設(shè)和社區(qū)規(guī)劃制定標(biāo)準(zhǔn)和要求,等等[17]。

第二,靈活的制度參數(shù)調(diào)整。日本早在2000年建立起介護(hù)保險(xiǎn)制度,主要預(yù)防的是日益嚴(yán)重的老齡化趨勢(shì),而人口負(fù)增長(zhǎng)這一變量,至少?zèng)]有作為單獨(dú)的議題在制度法案中體現(xiàn),而是通過周期性的政策審查,分別在2005年、2008年、2011年、2014年、2017年和2020年對(duì)制度進(jìn)行修訂,內(nèi)嵌在制度設(shè)計(jì)的多項(xiàng)條款中。其中2011年的“保障護(hù)理人才和提高服務(wù)質(zhì)量”“取消各都道府縣的財(cái)政穩(wěn)定化基金,用于減輕護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)”,2014年的“一定收入以上者的自我負(fù)擔(dān)提高到2成(一般家庭的月額上限不變)”,2017年的“2成負(fù)擔(dān)者中,特別是收入高的階層的負(fù)擔(dān)比例為3成”,2020年的“加強(qiáng)護(hù)理人才保障及業(yè)務(wù)效率化的措施”等[18],在一定程度上都可以視作日本政府為應(yīng)對(duì)人口萎縮危機(jī)所作出的努力。

第三,人口形勢(shì)的長(zhǎng)期預(yù)測(cè)。日本政府除了按計(jì)劃公布人口統(tǒng)計(jì)信息外,還會(huì)通過官方渠道定期預(yù)測(cè)與公布日本未來一段時(shí)間內(nèi)的人口規(guī)模、年齡結(jié)構(gòu)、預(yù)期壽命、撫養(yǎng)比等關(guān)鍵性人口變量。從失能照護(hù)保障的角度來看,基于人口統(tǒng)計(jì)模型的這一預(yù)測(cè)性準(zhǔn)備是重要并且必要的,可以在此基礎(chǔ)上合理評(píng)估未來一段時(shí)期內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理的需求,以作出相應(yīng)的政策前瞻性準(zhǔn)備。

(2)以控費(fèi)、預(yù)防為核心的政策細(xì)節(jié)

第一,利用社區(qū)資源。早在2005年,日本政府提出建立“地區(qū)綜合支援中心”,開始強(qiáng)調(diào)構(gòu)建以社區(qū)為中心的綜合護(hù)理,“小規(guī)?!焙汀岸喙δ堋笔瞧渲饕攸c(diǎn)。以市町村為責(zé)任主體,每個(gè)市區(qū)町村至少設(shè)有1個(gè)地區(qū)綜合支援中心,通過配置保健師、社會(huì)福利師、主任護(hù)理支援專員等,支持由志愿者、NPO、民間企業(yè)等多種主體構(gòu)建多層次的生活支援和護(hù)理預(yù)防服務(wù)供給體系,在30分鐘生活圈內(nèi)構(gòu)建醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、居住、生活支援全面保障的地區(qū)綜合護(hù)理系統(tǒng)[19]。

第二,強(qiáng)調(diào)家庭照護(hù)。日本的家庭照護(hù)者近七成是女性[15],但是隨著人口萎縮趨勢(shì)深入、女性教育水平提高等,更多的女性參與勞動(dòng)市場(chǎng)。因而,為了平衡勞動(dòng)就業(yè)與居家介護(hù),日本早在1995年頒布《育兒、介護(hù)休假法的概要》,建立介護(hù)休業(yè)(休假)制度、出于介護(hù)原因的短時(shí)間工作(免除加班)制度等[20],通過提供介護(hù)休假、免除加班、靈活工作以及資金補(bǔ)貼等方式,對(duì)從事家庭介護(hù)的勞動(dòng)者采取支援措施,保障其正常就業(yè)并促進(jìn)因照顧家庭而離職的勞動(dòng)者再就業(yè)。

第三,嚴(yán)格的費(fèi)用控制。服務(wù)使用量和服務(wù)人次的增加不可避免引致護(hù)理費(fèi)用的攀升,這是介護(hù)保險(xiǎn)制度運(yùn)行的首要威脅,控費(fèi)措施成為重中之重。首先,嚴(yán)格享受資格,低需求水平用戶的急劇增加導(dǎo)致日本政府在2005年重新定義并降低了其權(quán)利水平,那些享受最低兩級(jí)護(hù)理的人只能獲得預(yù)防性護(hù)理,并且為減少有較高需求人士的開支,政府將機(jī)構(gòu)床位限制在65歲以上人口的3%,以明確的資格標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)苛的資格審核確保只有真正有需要的人才能獲得服務(wù)[21]。然后,提高自付比例,高收入人群被要求支付20%的自付額(而不是其他人的10%),2017年這一比例上升到30%,以共同支付的方式進(jìn)一步控制不必要的護(hù)理需求[22]。其次,減少費(fèi)用報(bào)銷,2005年的修訂中,明確規(guī)定不再報(bào)銷入住護(hù)理設(shè)施所需繳納的餐費(fèi)、住宿費(fèi)。最后,專業(yè)的經(jīng)理人制度,在介護(hù)資格認(rèn)定以及計(jì)劃制定方面,實(shí)施全過程控制,規(guī)定每月服務(wù)上限,避免護(hù)理服務(wù)的浪費(fèi)。

第四,健康預(yù)防的干預(yù)。上述措施都是對(duì)已發(fā)生的失能障礙做一些風(fēng)險(xiǎn)損失的補(bǔ)償,而從全生命周期角度考慮,最緊要的還是健康的早期干預(yù),從源頭上避免照護(hù)費(fèi)用的發(fā)生。例如,日本政府會(huì)為具有最低護(hù)理需求的老年人提供一攬子預(yù)防性服務(wù),包括進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和訓(xùn)練,或者通過上門家訪和日間服務(wù)的方式為老年人提供營(yíng)養(yǎng)咨詢幫助等。這一預(yù)防性服務(wù)的引入是與地方政府對(duì)老年人的健康檢查計(jì)劃同步進(jìn)行的,從而更好地促進(jìn)失能的早期干預(yù),防止未來大額護(hù)理費(fèi)用的發(fā)生[23]。

(3)護(hù)理人員短缺的警示教訓(xùn)

日本失能照護(hù)保障的發(fā)展取得了一些成果,在相當(dāng)程度上緩解了人口萎縮壓力下的失能風(fēng)險(xiǎn),但同時(shí)也積累了一些警示性教訓(xùn),其中,最為突出的便是護(hù)理人員的短缺。

為應(yīng)對(duì)人口負(fù)增長(zhǎng)趨勢(shì),保證服務(wù)供給的穩(wěn)定性,日本政府多渠道培養(yǎng)護(hù)理人才。例如,護(hù)理教育方面,通過護(hù)理人員修學(xué)資金(再就業(yè)準(zhǔn)備金)貸款,實(shí)施針對(duì)中高年齡等無護(hù)理經(jīng)驗(yàn)者的入門性研修、體驗(yàn)、匹配等一體化課程,以及利用志愿者積分以促進(jìn)護(hù)理領(lǐng)域就業(yè)活動(dòng)等措施,培養(yǎng)專業(yè)護(hù)理人才。待遇改善方面,2019年日本政府投入2000億日元,以不低于其他行業(yè)的工資水平為目標(biāo),對(duì)有經(jīng)驗(yàn)、高技能的護(hù)理人員實(shí)施待遇改善計(jì)劃,以及通過減輕護(hù)理人員進(jìn)修負(fù)擔(dān)、確保代替職員等措施,降低離職概率。人才引入方面,開始引進(jìn)其他國(guó)家的護(hù)理人員,對(duì)以護(hù)理福利師為目標(biāo)的留學(xué)生提供修學(xué)資金貸款、日常生活咨詢等支援等[18]。

但是,從現(xiàn)實(shí)結(jié)果來看,這些護(hù)理人員培養(yǎng)的措施并未起到實(shí)質(zhì)性作用,人才短缺仍然是日本失能照護(hù)發(fā)展的一大難題。據(jù)統(tǒng)計(jì),2019年照護(hù)職員數(shù)約211萬(wàn)人,而同期需要護(hù)理的認(rèn)定者為680萬(wàn)人[24],與所有職業(yè)相比,與護(hù)理有關(guān)的有效求人倍率一直很高,2006年到2008年從1.68倍上升到2.31倍(其他行業(yè)下降明顯),特別是從2014年開始,護(hù)理行業(yè)有效求人倍率的增長(zhǎng)率一直高于所有職業(yè),2019年最高4.20倍,后回落至2020年的3.99倍、2021年的3.64倍[15]。

3.啟示性思考

縱觀日本多年以來為應(yīng)對(duì)人口萎縮與超老齡化困境在失能照護(hù)保障方面所做出的努力,可以發(fā)現(xiàn),日本早在2010年人口負(fù)增長(zhǎng)發(fā)生之前便已形成體系化的失能照護(hù)保障,從1997年的《介護(hù)保險(xiǎn)法》頒布,到2000年介護(hù)保險(xiǎn)制度的正式落地,其間經(jīng)歷了為期三年的試運(yùn)行,更不論法規(guī)出臺(tái)之前,全社會(huì)漫長(zhǎng)的討論與籌備,充分做到了制度的前置性準(zhǔn)備。同時(shí),日本政府的應(yīng)對(duì)實(shí)際上是站在社會(huì)發(fā)展全局的角度,不是僅僅依靠介護(hù)保險(xiǎn)制度,也不是單一關(guān)注老年領(lǐng)域,而是采取了一攬子方案。但是,日本在失能照護(hù)的應(yīng)對(duì)中,對(duì)于護(hù)理人員的短缺、財(cái)務(wù)系統(tǒng)的平衡,仍在階段性的調(diào)整與完善之中。

進(jìn)而聯(lián)系中國(guó)發(fā)展的現(xiàn)實(shí),公共的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度可以起到分散失能社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)、干預(yù)私人保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈問題的作用。我國(guó)也正在進(jìn)行全國(guó)第二輪試點(diǎn),試點(diǎn)雖尚未正式落地,但人口負(fù)增長(zhǎng)這一拐點(diǎn)已加速而至,短期內(nèi)社會(huì)贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)可以承受,失能發(fā)生率仍處于較低水平,未來一定時(shí)期內(nèi)、乃至2035年之前仍是失能照護(hù)保障發(fā)展的政策窗口期。因而,結(jié)合日本發(fā)展經(jīng)驗(yàn),第一,制度建構(gòu)的前置是必要的,應(yīng)當(dāng)充分利用這一緩沖性窗口期,盡快總結(jié)各地實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),落地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的同時(shí),根據(jù)社會(huì)形勢(shì)變化,不斷適時(shí)調(diào)整與微量改革。第二,方案的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)是系統(tǒng)性的,單一依靠長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)這一項(xiàng)制度,或是僅僅局限在老年領(lǐng)域,必然是無法綜合性、長(zhǎng)期化解決社會(huì)所面臨的不同層次失能照護(hù)保障問題。第三,要素的保障始終是基礎(chǔ)性安排,人力、資金、設(shè)施等要素設(shè)計(jì)始終是制度建構(gòu)與改革的重中之重。目前我國(guó)失能照護(hù)保障基本框架仍在確立,應(yīng)當(dāng)及早準(zhǔn)備,充分重視照護(hù)人員的培養(yǎng)、護(hù)理設(shè)施的設(shè)置,以及籌資機(jī)制的完善等要素支撐,保障失能照護(hù)需求。

四、中國(guó)現(xiàn)實(shí):人口負(fù)增長(zhǎng)及其對(duì)失能照護(hù)保障的顯性挑戰(zhàn)

(一)中國(guó)人口負(fù)增長(zhǎng)的基本事實(shí)與基本判斷

人口負(fù)增長(zhǎng)進(jìn)一步加速了整體社會(huì)老齡化的進(jìn)程,并且失能照護(hù)保障的主要對(duì)象也是老年群體,所以,人口負(fù)增長(zhǎng)的現(xiàn)狀與趨勢(shì)以及呈現(xiàn)出的具體特征也必然會(huì)影響未來失能照護(hù)服務(wù)的發(fā)展。因此,在分析中國(guó)失能照護(hù)發(fā)展面臨的挑戰(zhàn)之前,有必要明確中國(guó)人口負(fù)增長(zhǎng)的基本事實(shí)與基本判斷。

1.不可逆的長(zhǎng)期性

人口負(fù)增長(zhǎng)是我國(guó)人口發(fā)展中的重要轉(zhuǎn)折,意味著我國(guó)人口增長(zhǎng)發(fā)生方向性轉(zhuǎn)變,走向縮減。雖然個(gè)別年份可能會(huì)出現(xiàn)人口的反復(fù)波動(dòng),但這一負(fù)向增長(zhǎng)早已經(jīng)歷漫長(zhǎng)的慣性積累,在生育率、遷入率無明顯提高之下,人口負(fù)增長(zhǎng)的過程是不可逆、長(zhǎng)期性的,會(huì)繼續(xù)持續(xù)、最終走向人口規(guī)模的縮減與結(jié)構(gòu)的老齡化。因此,站在人口發(fā)展的關(guān)口,首先需要正確認(rèn)識(shí)這一長(zhǎng)期趨勢(shì),人口發(fā)展從正向增長(zhǎng)、零增長(zhǎng)再邁入負(fù)向增長(zhǎng)是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到一定階段的自然結(jié)果,日本、西歐等發(fā)達(dá)國(guó)家也早已經(jīng)歷。

2.復(fù)雜的內(nèi)生性

與中國(guó)歷史上發(fā)生的因自然原因?qū)е碌娜丝谪?fù)增長(zhǎng)不同,本次人口負(fù)增長(zhǎng)的主要原因是新出生人口的大幅度下降,首次跌破1000萬(wàn)[2],這一“生育主導(dǎo)型負(fù)增長(zhǎng)”也是當(dāng)前德國(guó)、日本等國(guó)經(jīng)歷的主要模式。因此,中國(guó)人口負(fù)增長(zhǎng)的成因中既有共性之處——人口的自然演變,即少子化趨勢(shì)以及年齡結(jié)構(gòu)的整體老化,也有其獨(dú)特之處——政策的外部性結(jié)果,包括長(zhǎng)期的計(jì)劃生育政策可能在某種程度上加速了人口負(fù)增長(zhǎng)節(jié)點(diǎn)的到來,尤其是全面兩孩政策推行較晚,導(dǎo)致人口負(fù)增長(zhǎng)的慣性長(zhǎng)期積累、難以逆轉(zhuǎn),以及義務(wù)教育政策的全面推行,女性受教育水平普遍提高,相應(yīng)的勞動(dòng)就業(yè)意愿與能力更強(qiáng)。此外,婚育成本的高昂、生育觀念的轉(zhuǎn)變等經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素也共同推動(dòng)了中國(guó)人口負(fù)增長(zhǎng)的到來。

3.趨勢(shì)的漸進(jìn)性

短期來看,中國(guó)的人口紅利依然存在。得益于足夠的人口韌性,在未來至少30年的時(shí)間里,龐大的人口總量會(huì)為中國(guó)應(yīng)對(duì)人口負(fù)增長(zhǎng)挑戰(zhàn)爭(zhēng)取足夠的時(shí)間窗口。在人口質(zhì)量方面,人均受教育年限大幅度提升帶來的人口綜合素質(zhì)提高也會(huì)在一定程度上彌補(bǔ)勞動(dòng)力人口數(shù)量的下降,中國(guó)的人口紅利將繼續(xù)維持,相關(guān)部門與領(lǐng)域也應(yīng)利用好這一關(guān)鍵窗口期。長(zhǎng)期來看,人口負(fù)增長(zhǎng)將會(huì)成為時(shí)代發(fā)展的重要背景,也將會(huì)加速中國(guó)超級(jí)老齡化進(jìn)程的到來,這是任何領(lǐng)域都不能忽視的重要背景。但是,伴隨著中國(guó)持續(xù)的人口負(fù)增長(zhǎng),這一現(xiàn)象將會(huì)被視為一種常態(tài),并且會(huì)被不自覺地融入社會(huì)發(fā)展的方方面面。綜上所述,長(zhǎng)期來看,中國(guó)將逐漸適應(yīng)這一現(xiàn)象,相關(guān)制度也會(huì)隨之調(diào)整。然而,短期內(nèi)人口發(fā)展的規(guī)律有跡可循,長(zhǎng)期內(nèi)人口究竟會(huì)進(jìn)入什么階段,還需要進(jìn)一步研判。

4.影響的系統(tǒng)性

中國(guó)人口負(fù)增長(zhǎng)這一拐點(diǎn)的出現(xiàn),直觀體現(xiàn)為人口總體規(guī)模的縮減,同時(shí)聯(lián)動(dòng)年齡結(jié)構(gòu)、勞動(dòng)供給、人口遷移等方方面面的變化,對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生系統(tǒng)性影響。這在前文也進(jìn)行了相應(yīng)討論。而從失能照護(hù)的角度來看,某種意義上來說,人口負(fù)增長(zhǎng)對(duì)于失能照護(hù)的發(fā)展也是一種機(jī)遇。長(zhǎng)久以來,我國(guó)老齡化程度加劇,但是作為關(guān)鍵方面的失能照護(hù)卻沒有得到應(yīng)有重視,實(shí)踐領(lǐng)域也缺乏一定活力,因此,中國(guó)人口正式開啟負(fù)增長(zhǎng)這一標(biāo)志性事件,將引起學(xué)界以及實(shí)務(wù)界對(duì)于人口老齡化以及失能照護(hù)的廣泛關(guān)注與資源傾斜,這對(duì)于失能照護(hù)的發(fā)展來說也是一種難得機(jī)遇。因此,人口負(fù)增長(zhǎng)這一事件起到了“政策哨兵”的作用,再一次提醒人口老齡化持續(xù)加劇的風(fēng)險(xiǎn),反而有可能加速失能照護(hù)保障的完善與發(fā)展。

(二)中國(guó)人口負(fù)增長(zhǎng)對(duì)失能照護(hù)保障的顯性挑戰(zhàn)

我國(guó)人口負(fù)增長(zhǎng)已然到來,人口轉(zhuǎn)變與老齡化趨勢(shì)較之他國(guó)更快更急,失能社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)已不容小覷,而照護(hù)保障有待加強(qiáng),尤其籌資側(cè)的資金保障與服務(wù)側(cè)的照護(hù)服務(wù)兩大維度矛盾更加突出,具體每個(gè)維度下又呈現(xiàn)出“1+3”的問題特征。

1.籌資側(cè):“1+3”資金保障機(jī)制全面承壓

人口負(fù)增長(zhǎng)與老齡化交匯,護(hù)理成本攀升的同時(shí)籌資壓力提升,對(duì)失能照護(hù)財(cái)務(wù)支持可持續(xù)造成巨大壓力,主要體現(xiàn)在“1+3”資金保障機(jī)制的全面承壓。一方面,人口負(fù)增長(zhǎng)加劇護(hù)理成本持續(xù)攀升。由于失能照護(hù)的專業(yè)性與連續(xù)性,較之普通養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)價(jià)值更高,護(hù)理服務(wù)補(bǔ)償壓力攀升,自2016年試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以來,全國(guó)累計(jì)172萬(wàn)人享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇,人均報(bào)銷水平每年約1.6萬(wàn)元,基金支付占到個(gè)人基本護(hù)理費(fèi)用的70%左右[25]。并且失能照護(hù)這一勞動(dòng)密集型行業(yè),主要依靠照護(hù)工作者的人工服務(wù)與溫暖關(guān)懷,短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)技術(shù)化替代,人口負(fù)增長(zhǎng)的深入將進(jìn)一步提高勞動(dòng)報(bào)酬,失能護(hù)理費(fèi)用的攀升是必然趨勢(shì)。例如,日本的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用從2000年的3兆2427億日元增至2020年的10兆2311億日元,增長(zhǎng)迅速[26],而OECD國(guó)家平均長(zhǎng)期護(hù)理支出占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的1.5%,相當(dāng)于人均約760美元[27]。

另一方面,人口負(fù)增長(zhǎng)下失能照護(hù)籌資機(jī)制承壓,呈現(xiàn)“1+3”的基本特征。“1”是總體籌資能力下滑。人口負(fù)增長(zhǎng)深入而社會(huì)保障體系建設(shè)尚不完全,養(yǎng)老、醫(yī)療、照護(hù)等民生關(guān)切問題仍需持續(xù)投入,同時(shí)勞動(dòng)要素規(guī)模持續(xù)縮減,潛在產(chǎn)出預(yù)計(jì)下降,長(zhǎng)期經(jīng)濟(jì)發(fā)展?jié)摿κ芟?因此失能照護(hù)資金籌集面臨更大壓力?!?”是家庭、保險(xiǎn)、財(cái)政三方籌資壓力加劇。一是,家庭始終是失能照護(hù)的核心主體,社會(huì)保障收入、儲(chǔ)蓄、家庭內(nèi)部轉(zhuǎn)移支付等為失能照護(hù)提供相應(yīng)資金支持,但由于家庭規(guī)模的小型化趨勢(shì),代際的經(jīng)濟(jì)支持乏力,同時(shí)家庭照護(hù)者居家照護(hù)隱性損失明顯,所能提供的資金保障有限,而未來長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)落地后,可以預(yù)見家庭將面臨一定的繳費(fèi)壓力。二是,法定的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度尚未在全國(guó)范圍內(nèi)落地,正式的保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制有待形成,但是國(guó)際經(jīng)驗(yàn)顯示,少子化趨勢(shì)的深入導(dǎo)致未來勞動(dòng)人口規(guī)模縮減,在籌資機(jī)制不變之下,相應(yīng)的繳費(fèi)人數(shù)與保費(fèi)收入預(yù)計(jì)下降,難以應(yīng)付日益增長(zhǎng)的護(hù)理費(fèi)用,并且這一基金失衡狀況在老齡化程度更為嚴(yán)重的農(nóng)村地區(qū)尤為明顯。與此同時(shí),商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展尚不充分,費(fèi)率不變之下,現(xiàn)有的政府支持力度及參??偭繒翰蛔阋蚤L(zhǎng)期維持保險(xiǎn)精算平衡,商業(yè)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制難以完全發(fā)揮功效。三是,家庭、保險(xiǎn)機(jī)制的功能有限,財(cái)政的兜底性責(zé)任被迫加大。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度還未落地,社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)分散基金池有待形成,失能照護(hù)更多依靠政府救助資金,地方財(cái)政承壓。而一旦后續(xù)法定的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度成熟落地,為保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金平衡、不受人口負(fù)增長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)波動(dòng)影響,保持長(zhǎng)期可持續(xù),財(cái)政兜底性責(zé)任難免。

2.服務(wù)側(cè):“1+3”服務(wù)供給機(jī)制全面承壓

人口負(fù)增長(zhǎng)與老齡化交匯,勞動(dòng)要素的減少與老年人口的增多趨同,由此造成失能照護(hù)服務(wù)的供需失調(diào)。一方面,人口負(fù)增長(zhǎng)與老齡化互相強(qiáng)化,照護(hù)服務(wù)需求日益膨脹。我國(guó)人口老齡化加深的同時(shí)也伴隨著失能化、長(zhǎng)壽化風(fēng)險(xiǎn)。2015年我國(guó)失能、部分失能老年人規(guī)模約4063萬(wàn),已占老年人口的18.3%[28],同時(shí)2018年人均預(yù)期壽命達(dá)77歲,人均健康壽命預(yù)期僅為68.7歲[29],高齡化延長(zhǎng)失能軌跡,失能風(fēng)險(xiǎn)正在加劇。

另一方面,人口負(fù)增長(zhǎng)意味勞動(dòng)規(guī)??s減,照護(hù)服務(wù)供給更加緊缺,呈現(xiàn)“1+3”的基本特征。“1”是總體勞動(dòng)力規(guī)??s減和年齡結(jié)構(gòu)老化,導(dǎo)致總體服務(wù)供給量減少。我國(guó)15~64歲勞動(dòng)年齡人口自2013年達(dá)到10.06億的峰值后開始出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng),2021年降至9.65億人,占總?cè)丝诒戎?8.3%,其中,15~24歲青年勞動(dòng)力人口占比10.49%,25~44歲中年勞動(dòng)力人口占比28.58%,45~64歲老年勞動(dòng)力人口占比29.23%[1]。我國(guó)不同于德國(guó)等西歐國(guó)家,外來移民遷入較少,難以緩解內(nèi)生的勞動(dòng)短缺壓力。“3”是家庭、市場(chǎng)、互助三方服務(wù)供給不足。一是,家庭結(jié)構(gòu)小型化、核心化,女性就業(yè)率提高,引致家庭照護(hù)功能的脆弱化、邊緣化。2020年我國(guó)平均家庭戶規(guī)模僅為2.62人,比2010年的3.10減少0.48人[30],三口之家規(guī)模尚不能滿足,居家照護(hù)的隱性成本相對(duì)提高,更多年輕人愿意外出工作而不是居家照護(hù),家庭照護(hù)機(jī)制走弱。二是,家庭照護(hù)需求的溢出、相應(yīng)市場(chǎng)發(fā)展空間變大,但目前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化發(fā)展并不完善,照護(hù)服務(wù)供需存在結(jié)構(gòu)性錯(cuò)配。我國(guó)大力推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展,養(yǎng)老床位總量不斷增多,但2019年我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理型床位占比僅約40%[31],并且現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)所提供的照護(hù)服務(wù)主要面向自理老人,大多不具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理能力,同失能、部分失能老人對(duì)照護(hù)服務(wù)的特殊需求存在結(jié)構(gòu)性失衡,市場(chǎng)照護(hù)機(jī)制受限。三是,我國(guó)是典型的熟人社會(huì),在家庭、市場(chǎng)機(jī)制之外,以社區(qū)、村集體為單位,一些農(nóng)村地區(qū)開始發(fā)育老年協(xié)會(huì)、互助經(jīng)濟(jì)組織等社會(huì)組織,探索“幸福院”“大食堂”“時(shí)間銀行”等多種形式互助服務(wù)[32],但目前社會(huì)互助支持氛圍尚不濃厚,僅局限在部分地區(qū)且在探索階段,互助機(jī)制作用發(fā)揮有限。

五、人口負(fù)增長(zhǎng)形勢(shì)下的中國(guó)失能照護(hù)保障發(fā)展

中國(guó)人口負(fù)增長(zhǎng)這一拐點(diǎn)已經(jīng)到來,政府部門也預(yù)先出臺(tái)了系列人口政策,做出了許多前置性準(zhǔn)備。例如,生育方面,取消計(jì)劃生育約束,從“單獨(dú)二孩”“全面兩孩”逐步放松到“全面三孩”;老年方面,積極建設(shè)老齡化社會(huì),試點(diǎn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,等等。雖然政策效果還有待觀察,但是這一系列政策嘗試無疑是具有前瞻性、積極意義的,而本文討論的失能照護(hù)領(lǐng)域,未來一段時(shí)間內(nèi)如何構(gòu)思一些前置性的政策準(zhǔn)備?實(shí)際上,人口負(fù)增長(zhǎng)具有“早期溫和,后期加速”的特點(diǎn),短期內(nèi)人口負(fù)增長(zhǎng)這一事件并不會(huì)對(duì)失能照護(hù)保障產(chǎn)生較為明顯的影響,而長(zhǎng)期來看,人口負(fù)增長(zhǎng)則傳遞出一種信號(hào),失能風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步加劇。但是,對(duì)于現(xiàn)階段的失能照護(hù)發(fā)展來說,可能不會(huì)發(fā)生大的變動(dòng),重要的是提前做好準(zhǔn)備、謀政長(zhǎng)遠(yuǎn)。中國(guó)失能照護(hù)的發(fā)展應(yīng)當(dāng)以此為契機(jī),以理論為指引、以國(guó)際經(jīng)驗(yàn)為參考,并結(jié)合中國(guó)本土實(shí)際,從發(fā)展理念與制度建設(shè)兩個(gè)維度做出相應(yīng)調(diào)整(表2)。

表2 關(guān)于中國(guó)失能照護(hù)保障發(fā)展的若干建議

(一)發(fā)展理念

在人口負(fù)增長(zhǎng)的背景之下,我國(guó)失能照護(hù)的發(fā)展必然也要做出相應(yīng)的調(diào)整,尤其是發(fā)展理念,要及時(shí)與時(shí)代發(fā)展特色相契合。

1.前瞻設(shè)計(jì)

在一定時(shí)期內(nèi),人口發(fā)展或者由人口問題引發(fā)的失能照護(hù)供需矛盾等都有跡可循。因此,在發(fā)展理念方面,要尤其重視戰(zhàn)略的前瞻性。正所謂“不打無準(zhǔn)備之仗”,預(yù)防性的政策設(shè)計(jì)以及相關(guān)資源儲(chǔ)備已經(jīng)成為積極應(yīng)對(duì)老齡化與失能照護(hù)危機(jī)的重要手段。例如,政策規(guī)劃要具有時(shí)代性與先進(jìn)性,既能夠適應(yīng)當(dāng)下,也要通過預(yù)見性政策的安排為將來可能出現(xiàn)的狀況做好準(zhǔn)備。此外,戰(zhàn)略設(shè)計(jì)中也要重視人口信號(hào)傳遞的關(guān)鍵信息,例如,老齡化程度變化、新出生人口數(shù)量變化、人口進(jìn)入負(fù)增長(zhǎng)等關(guān)鍵數(shù)據(jù)與時(shí)間節(jié)點(diǎn),重視數(shù)據(jù)的積累分析,及時(shí)把握發(fā)展的最新動(dòng)向與趨勢(shì)。

2.系統(tǒng)方案

重視系統(tǒng)方案設(shè)計(jì)是未來失能照護(hù)體系發(fā)展應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持的重要理念之一,既要堅(jiān)持自身體系設(shè)計(jì)的系統(tǒng)性,也要重視自身與整個(gè)社會(huì)大系統(tǒng)的融合。從全生命周期的角度來看,失能照護(hù)主要聚焦于老年失能這一小部分人群,實(shí)際上,老年期的種種狀況也會(huì)是年輕時(shí)期累計(jì)的結(jié)果,并且,失能照護(hù)本身要置于人口系統(tǒng)中去考慮,與人口發(fā)展演變的各種特征相關(guān)聯(lián),例如人口總體情況、健康狀況、增長(zhǎng)趨勢(shì)等。同時(shí),失能照護(hù)也與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相勾連,尤其是人口負(fù)增長(zhǎng)可能帶來的消費(fèi)需求總量減少、勞動(dòng)力供給減少、社會(huì)保障繳費(fèi)下降等一系列問題。

(二)制度建設(shè)

1.制度基礎(chǔ):完善失能照護(hù)制度保障體系

隨著人口負(fù)增長(zhǎng)與老齡化深入,失能照護(hù)需求從家庭溢出,失能社會(huì)化風(fēng)險(xiǎn)將更加突出,而目前的社會(huì)保障體系較難容納這一日益膨脹的失能照護(hù)需求。為此,在全國(guó)性試點(diǎn)完成之后,有必要盡快落地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

第一,在制度框架方面,應(yīng)當(dāng)與商業(yè)保險(xiǎn)相區(qū)分,在全國(guó)范圍內(nèi)建立保基本、可持續(xù)的普惠型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,并且在2021年《長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(試行)》的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步形成醫(yī)保、民政、衛(wèi)健三部門結(jié)果互認(rèn)、數(shù)據(jù)共享的失能等級(jí)評(píng)估國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),從而加快與老年人護(hù)理補(bǔ)貼、重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策相整合,與養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷等其他社會(huì)保險(xiǎn)及救助制度相銜接,形成申請(qǐng)、評(píng)估、服務(wù)、結(jié)算、監(jiān)管等更加成熟的全鏈條失能照護(hù)制度保障體系。

第二,在政策標(biāo)準(zhǔn)方面,為保障制度的公平性與有效性,應(yīng)當(dāng)逐步實(shí)現(xiàn)職工、居民并軌,城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,并且綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、資金籌集能力和保障需要等因素,以重度失能人員為主,并適時(shí)調(diào)整保障范圍,逐步涵蓋失智和中度失能群體。同時(shí)也必須明確,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的落地需慎重。如何全國(guó)推廣?何時(shí)推廣全國(guó)?這都需要反復(fù)總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn),仔細(xì)研究、慎重決定。總的來看,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)更加?;?向弱勢(shì)、重點(diǎn)人群傾斜。

第三,在運(yùn)行機(jī)制方面,考慮地方發(fā)展差異,為保證財(cái)務(wù)系統(tǒng)的長(zhǎng)期可持續(xù)、免受醫(yī)保基金運(yùn)行影響,應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的政府、個(gè)人、用人單位為主的多元化籌資機(jī)制,形成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金,并根據(jù)護(hù)理需求等級(jí)的不同,以?;緸橹鳌?shí)施差別化待遇保障政策。同時(shí),人口負(fù)增長(zhǎng)的深入將進(jìn)一步影響長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)預(yù)期。目前我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率已處于較高水平,再額外增加一種費(fèi)用無疑加重企業(yè)人工成本,引發(fā)諸多社會(huì)問題,從而應(yīng)當(dāng)在合理定價(jià)之外,著重強(qiáng)調(diào)企業(yè)、個(gè)人的繳費(fèi)責(zé)任共擔(dān)以及政府的兜底保障。

2.主體多元:構(gòu)建失能照護(hù)社會(huì)支持系統(tǒng)

為保障失能對(duì)象的基本生活質(zhì)量、構(gòu)建友好便利的生活環(huán)境,有必要形成以政府、社區(qū)、家庭、社會(huì)力量等多元主體為核心的失能照護(hù)社會(huì)支持系統(tǒng)。

第一,發(fā)揮政府的主導(dǎo)和監(jiān)督作用。政府作為失能照護(hù)保障的責(zé)任主體,有必要盡快推動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度落地,為失能照護(hù)發(fā)展提供相應(yīng)財(cái)政支持;同時(shí)政府資源應(yīng)逐漸向失能老人等特殊困難群體傾斜,繼續(xù)發(fā)揮特困人員供養(yǎng)制度的兜底性作用;通過稅收優(yōu)惠等政策支持商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展;推動(dòng)護(hù)理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人化改革,加快專業(yè)護(hù)理人員隊(duì)伍建設(shè)等措施,多渠道推動(dòng)照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)化發(fā)展,以及不斷量化照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量評(píng)估,加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居家、機(jī)構(gòu)照護(hù)等服務(wù)監(jiān)督。

第二,繼續(xù)發(fā)揮家庭照護(hù)的核心作用。家庭照護(hù)始終是失能照護(hù)的主體,由于失能照護(hù)的專業(yè)性與長(zhǎng)期性,在家庭照護(hù)者能力受限的同時(shí),也積累大量照護(hù)壓力,尤其隨著家庭核心化趨勢(shì),以及更多女性進(jìn)入勞動(dòng)市場(chǎng),家庭照護(hù)的連續(xù)性與高質(zhì)量將難以保障,因而為繼續(xù)發(fā)揮家庭照護(hù)的核心作用,應(yīng)當(dāng)大力弘揚(yáng)孝道文化,在日本經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上綜合運(yùn)用喘息服務(wù)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼、稅收減免、固定假期等調(diào)節(jié)方法,以及為有需求的家庭照護(hù)者提供專業(yè)化護(hù)理培訓(xùn),鼓勵(lì)子女或配偶積極參與家庭照護(hù),為失能對(duì)象提供最堅(jiān)實(shí)的家庭后盾。

第三,大力發(fā)揮社區(qū)照護(hù)的積極作用。類似日本的地區(qū)綜合支援中心,我國(guó)在提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的過程中,應(yīng)當(dāng)充分利用社區(qū)這一基層紐帶,廣泛建立面向失能老年人的老年養(yǎng)護(hù)院、社區(qū)日間照料中心等設(shè)施,以及配備護(hù)理床位、康復(fù)護(hù)理等器材,推動(dòng)醫(yī)療資源進(jìn)入社區(qū),從而以步行路程為服務(wù)半徑,就近為失能老年人提供以居家上門照護(hù)為主、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)日間照護(hù)為輔的社區(qū)照護(hù)服務(wù),讓失能對(duì)象盡可能在熟悉的居中環(huán)境內(nèi)生活,同時(shí)適當(dāng)減輕家庭照護(hù)的負(fù)擔(dān)。

第四,發(fā)揮社會(huì)力量在失能照護(hù)保障中的補(bǔ)充性作用。在維護(hù)老年人生命健康與合法權(quán)益的同時(shí),通過政府購(gòu)買服務(wù)等方式引入市場(chǎng)機(jī)制,積極開放養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng),著力解決社會(huì)資本在機(jī)構(gòu)用地、資金籌資、人力資源等方面難題,完善行業(yè)準(zhǔn)入退出機(jī)制,大力推動(dòng)智慧養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)、商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。除此之外,鼓勵(lì)志愿者、低齡老年人、慈善組織、社會(huì)工作者等社會(huì)力量參與,重點(diǎn)滿足失能老年人的心理慰藉與社會(huì)服務(wù)需求,積極融入失能照護(hù)保障建設(shè)。

3.要素支撐:助力失能照護(hù)高質(zhì)量化發(fā)展

服務(wù)供給與資金保障始終是我國(guó)失能照護(hù)保障建設(shè)中最為基礎(chǔ)性與支撐性的要素,隨著人口負(fù)增長(zhǎng)與老齡化的聯(lián)動(dòng)交織,失能照護(hù)服務(wù)的高質(zhì)量供給、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的收支平衡預(yù)計(jì)存在壓力,有必要著重考慮服務(wù)、資金等核心要素。

第一,強(qiáng)化照護(hù)服務(wù)隊(duì)伍培育。與日益膨脹的失能護(hù)理需求相比,我國(guó)的專業(yè)照護(hù)人員,無論是總體數(shù)量還是專業(yè)水平還存在不足,因而有必要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)照護(hù)工作者的支持。一方面,以照護(hù)服務(wù)專業(yè)化、從業(yè)人員職業(yè)化為目標(biāo),中高職院校繼續(xù)擴(kuò)大康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老、家政等專業(yè)招生數(shù)量,加大養(yǎng)老護(hù)理型人才培養(yǎng)力度,各地逐步落實(shí)職業(yè)資格考試制度,通過拔高門檻、定期培訓(xùn)等方式,提高一線護(hù)理員的業(yè)務(wù)技能素質(zhì)。另一方面,探索職業(yè)技能等級(jí)與薪酬待遇相匹配的激勵(lì)機(jī)制,穩(wěn)步提高照護(hù)工作者的工資待遇,強(qiáng)化照護(hù)隊(duì)伍的職業(yè)榮譽(yù)感和社會(huì)認(rèn)同感,提升照護(hù)工作的積極性與負(fù)責(zé)度。

第二,發(fā)展整合照護(hù)服務(wù)。隨著疾病譜的慢性化、復(fù)雜化發(fā)展,失能照護(hù)需求的組合化、個(gè)性化趨勢(shì)越發(fā)明顯,2017年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布《老年人綜合照護(hù)(ICOPE):針對(duì)老年人內(nèi)在能力減退的社區(qū)干預(yù)措施指南》,正式提出以社區(qū)為單位,統(tǒng)一配置源于家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)等醫(yī)療與養(yǎng)老等服務(wù)資源,將老年醫(yī)學(xué)的醫(yī)護(hù)服務(wù)與居家康復(fù)護(hù)理相整合,提供一站式的整合照護(hù)服務(wù)。目前我國(guó)也在大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù),但是醫(yī)療與養(yǎng)老系統(tǒng)的銜接受阻。依據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn),未來失能照護(hù)服務(wù)內(nèi)容的探索應(yīng)當(dāng)基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)之上,通過將診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)、健康促進(jìn)等與失能照護(hù)相關(guān)的衛(wèi)生健康服務(wù)與公共服務(wù)銜接,更多的是在社區(qū)和家庭這一生活圈內(nèi)形成閉環(huán)全方位的整合照護(hù)服務(wù)體系,以一人一案形式,提供更加個(gè)性化的綜合照護(hù)服務(wù)。

第三,建立科學(xué)的財(cái)務(wù)機(jī)制。隨著人口負(fù)增長(zhǎng)趨勢(shì)的加深,作為繳費(fèi)主體的勞動(dòng)人口規(guī)模持續(xù)縮減,而需要照護(hù)的失能老年人卻不斷增多,這導(dǎo)致失能照護(hù)的財(cái)務(wù)機(jī)制承壓。因此,資金開源方面,應(yīng)當(dāng)獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)基金、養(yǎng)老保險(xiǎn)基金,探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制,其中,政府應(yīng)當(dāng)借助財(cái)政工具、積極承擔(dān)托底性責(zé)任,單位與個(gè)人原則上按比例共擔(dān)、與收入相掛鉤,并且籌資水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和保障力度同步。資金節(jié)流方面,長(zhǎng)期護(hù)理保障應(yīng)當(dāng)確定在基礎(chǔ)水平留有一定自付空間,更多提供普惠、基本的照護(hù)服務(wù),并與更高水平、更多服務(wù)的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)既要區(qū)別也要銜接。基金運(yùn)營(yíng)方面,應(yīng)當(dāng)充分考慮人口負(fù)增長(zhǎng)與老齡化風(fēng)險(xiǎn),納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理,收支兩條線、??顚S?計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金,全面保障基金運(yùn)營(yíng)安全。

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