崔偉 楊成蔭 楊賽

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

反置式人工全肩關節(jié)置換術（reverse total shoulder arthroplasty，RTSA）是指肩關節(jié)假體的球形關節(jié)面位于肩胛骨關節(jié)盂側,而盂杯位于肱骨近端的半限制性人工全肩關節(jié)。適用于肩袖骨關節(jié)病、肩關節(jié)假性麻痹、老年性肱骨頭無菌性壞死、老年性粉碎性肱骨近端骨折等需要行肩關節(jié)置換的病患。而肱骨近端骨折是常見的肩部骨折，約占全身骨折的5.7%，好發(fā)于老年人且伴有骨質疏松的患者[1]。臨床上多采用閉合復位或切開復位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation，ORIF）或人工肱骨頭置換術（hemiarthroplasty，HA）的方法進行治療，但對于一些老年粉碎性骨折并存在嚴重骨質疏松伴有嚴重肩袖損傷的患者，術后效果欠佳；60 歲左右的人群中,肩袖損傷患病率高達25.6%，其中巨大肩袖損傷占10%～40%,再加上慢性病程導致的肩袖組織萎縮,肩袖肌肉內(nèi)脂肪浸潤等因素,修復失敗率可高達94%[1]。而RTSA 可以最大限度恢復肩關節(jié)功能，增加肩關節(jié)的穩(wěn)定性和活動度[2]。我院于2020 年1 月至12 月采用RTSA 治療20 例老年粉碎性肱骨近端骨折患者，術后功能恢復良好，未發(fā)生感染，未出現(xiàn)假體松動、脫位情況，均取得滿意療效?，F(xiàn)將手術配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組20 例患者，均為新鮮閉合性損傷，男7 例，女13 例，年齡62～80（69.3±5.9）歲。左側患肢8 例，右側患肢12 例，伴有骨質疏松14 例，合并肋骨骨折3 例，伴盂肱關節(jié)脫位6 例，合并高血壓5 例；9 例車禍傷，6 例高處墜落傷，5 例意外摔傷。在傷后2～5 天實施手術。

1.2 手術方法

患者均采用全身麻醉，麻醉完成,將患者置于半坐臥式“沙灘椅”體位，軀干抬高約30°～40°，患肩略外展以松弛三角肌，約束帶妥善固定肢體。碘伏消毒，無菌手術巾鋪蓋，采用三角肌胸大肌間隙入路，切口起自喙突上方沿三角胸大肌間溝向遠側及外側止于三角肌止點。斜行切開皮膚、皮下及筋膜組織，顯露并保護頭靜脈，分離并牽拉肱二頭肌，充分暴露肱骨大小結節(jié)，切斷肱二頭肌長肌腱，取出肱骨頭，用5 號不可吸收粗線在肌腱和骨的交界處標記便于術后修復時識別。用牽開器充分顯露關節(jié)盂并清理盂唇，打磨處理至軟骨下骨，安裝肩關節(jié)盂基座，調整角度，確?；聝A至少10°，采用中心加壓螺釘及四周鎖定螺釘固定基座，選擇合適的肩盂球試模來確定盂球的偏心距，大小滿意后安裝肩盂球假體。暴露肱骨端，開孔后進行擴髓，擴髓至合適深度后確定肱骨柄假體大小，脈沖沖洗槍沖洗后用紗布吸出殘余液體，假體涂抹適量骨水泥，用肱骨柄手柄打入髓腔，保持前臂屈曲90°直至水泥固化，清除多余骨水泥；假體高度的選擇可根據(jù)內(nèi)側距高度或胸大肌抵止點上5 cm 的標椎確定，后傾角均安放至20°[3]。選擇合適的肱骨托試模對比復位，合適后安裝肱骨托假體及墊片，復位肩關節(jié)。復位后，采用預留的至少3 根5 號惰性線將大、小結節(jié)牢固固定在假體柄上，大、小結節(jié)須植骨（可選擇肱骨頭內(nèi)的松質骨或同種異體骨）促進其愈合。最后用生理鹽水徹底沖洗關節(jié)腔、充分止血，將肱二頭肌長頭腱轉移固定于二頭肌短頭腱后放置引流管，逐層縫合傷口，無菌敷料覆蓋并包扎。手術時間120～170（141.25±16.8）min，術中失血量200～700（357.5±159.17）mL，術中輸血0～800（367.5±212.92）mL，術后患者一般情況均良好，安返病房。

1.3 手術效果

本組20 例老年患者骨折手術治療均獲得術后一期愈合，手術效果良好，患者術中無低體溫、骨水泥反應綜合征，未發(fā)生術中或術后感染及壓力性損傷等不良后果。手術均取得滿意治療效果，三角肌功能良好，未發(fā)生腋神經(jīng)損傷，無術中意外及神經(jīng)損傷或功能障礙等不良情況。肩關節(jié)前屈120°，后伸40°，外展90°，內(nèi)旋85°，外旋30°，肩關節(jié)無疼痛、脫位等情況發(fā)生。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前訪視及心理護理

手術室護士術前1 天到病房訪視患者。查閱病歷了解患者的基本情況、生命體征及各項化驗結果，如有異常將結果填寫在術前訪視單上。了解患者的基本情況，包括年齡、性別、藥物及消毒有無過敏史、家族史、手術史等并及時解答患者的相關問題[4]。本組患者皆為老年患者，傷后易出現(xiàn)緊張焦慮及恐懼心理[5]，手術室護士向患者介紹手術室的環(huán)境和先進的醫(yī)療設備，以及手術的優(yōu)勢、目的、方法，了解患者心理狀態(tài)和對手術的了解及預期，解答相關疑惑，告訴患者RTSA 在國內(nèi)外的發(fā)展和應用療效，向患者介紹成功案例，幫助患者消除顧慮，減少緊張焦慮的情緒，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。以樂觀的態(tài)度面對現(xiàn)實、積極配合。鼓勵完成長期的肩關節(jié)康復治療，提高手術成功率。

2.1.2 物品準備

常規(guī)肩部手術基礎器械，反肩系統(tǒng)器械及相配套動力系統(tǒng)（電鋸、電鉆），高頻電刀機器、負壓引流裝置、C 型臂X 線攝片機1 臺，并對儀器設備進行全面檢查，確保性能良好，電量充足處于備用狀態(tài)。依據(jù)患者病情特點和術前討論計劃備好選定的人工肩關節(jié)假體。

2.1.3 術間準備

該手術安排在百級凈化層流手術間進行，調節(jié)室溫至21～25 ℃，相對濕度為30%～60%，術間備有萬能手術床、沙灘椅體位架等。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士體位擺放

麻醉成功后，患者取半坐臥位。將患者放置在事先安置好的沙灘椅體位床上，為方便手術醫(yī)生術中操作，由巡回護士、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生三方共同將沙灘椅抬高至適宜位置，抬高過程中注意患者相關管路的保護。巡回護士用體位墊將患者患側肩胛骨墊高10 cm，調節(jié)手術臺角度，使患者處于半坐位（與水平成30°～40°），將患者的頭部墊于棉墊妥善固定于頭托上，并注意眼睛和面部皮膚的保護，用約束帶將患者頭部和下頜部固定牢固，松緊適度，以防頭部左右擺動、造成頸椎損傷。本組3 例合并肋骨骨折患者均采用彈性胸帶加壓固定胸廓，手術過程中始終佩戴，松緊適宜，以容納一指為宜，術中密切觀察患者呼吸情況。用手術床遙控面板將患者下肢適當抬高，使其肢體達到功能位，軀干前傾70°～90°，髖關節(jié)曲90°，膝下墊軟膝墊，膝關節(jié)曲50°，約束帶固定于膝上5 cm 處，松緊以容納1 指為宜?；颊呒珉尾客饩壋龃簿?，以充分暴露手術野?；颊咝馗共坑眯馗箮Ч潭?，松緊適宜，以防氣道壓過高導致組織、腦缺氧，健側上肢放置在托手架上，外展不得超過90°以防臂叢神經(jīng)損傷；由于手術時間較長，為防止發(fā)生壓力性損傷，將患者的骶尾部、足跟處墊好透氣軟墊或硅膠墊。在手術體位擺放過程中避免拖、拉、推等動作，注意保護好患側肢體，避免造成二次損傷。

2.2.2 皮膚保護

骶尾部和足跟部墊好透氣軟墊或硅膠墊，頭部墊棉墊固定于頭枕。裸露皮膚不要接觸金屬，注意電凝器負極板放置是否妥帖，電外科工作站工作是否正常，以防使用電凝器（電外科設備）時灼傷皮膚；由于老年人的皮膚一般比較薄弱，巡回護士應選擇肌肉較多的部位貼敷負極板，手術結束后輕柔撕脫，以防造成皮膚損傷。

2.2.3 預防術中低體溫

老年患者新陳代謝能力降低，體溫調節(jié)能力較差，加之手術時間較長及術中失血和輸注常溫液體會導致患者體溫降低，而全麻手術中麻醉藥物可使患者體溫調節(jié)產(chǎn)生功能障礙，極易發(fā)生術中低體溫[6-7]。因此巡回護士注意合理調節(jié)手術室溫度，協(xié)助麻醉醫(yī)生應用醫(yī)用加溫設備給予患者采取保溫措施。使用液體加溫設備輸注液體及血液，可降低患者發(fā)生術中低體溫的風險，提高患者的舒適度，減少術后并發(fā)癥，有利于患者術后快速康復。

2.2.4 關注手術進程

手術過程中巡回護士密切關注手術進程，術前30 min 遵醫(yī)囑預防性應用抗生素，如出血量超過1 500 mL 或手術時間超過3 h，則應追加一組抗生素[8]，做好手術配合，密切關注患者生命體征、血氧飽和度的波動及變化，重點關注尿量及出血量，如出現(xiàn)異常及時通知麻醉醫(yī)生并及時配合采取相應護理措施。本組5 例高血壓患者，術前血壓控制在16.6～19.3/11.3～12.6 kPa，術 中16～18.6/10.6～12 kPa，術 后17.3～20/12～13.2 kPa，術中血壓維持平穩(wěn)狀態(tài)。術中妥善固定各種管路，保證靜脈通路及各種管路保持通暢。根據(jù)術者操作位置，及時調整無影燈照射的方位；提前接通C 臂機電源，手術需要時能夠及時使用，減少切口暴露和手術操作時間，確保手術的順利進行。

2.2.5 器械護士術前準備

由于實施RTSA 手術器械較多，器械護士須提前30 min 刷手上臺，與巡回護士共同清點手術器械、紗布敷料、棉球、針線、刀片等手術用物，清點完畢后及時準確核實記錄在手術器械及用物清點單上，并雙人簽字確認無誤。鋪置無菌手術器械臺認真檢查手術所需器械，以防器械或零部件缺失影響手術進程，提前組裝好相關器械備用。

2.2.6 手術配合

①配合主刀醫(yī)生逐層切開皮膚、皮下組織，術野暴露清楚后將肱骨頭沿骨折線即可取出，一般無需截骨；若小結節(jié)與肱骨頭相連，則將電鋸遞于手術醫(yī)生進行小結節(jié)截骨取下肱骨頭。②肩盂準備：充分暴露肩盂后及時將帶螺紋的導向器手柄安裝到肩盂定位器上，傳遞醫(yī)生，立即遞3.2 mm 的斯坦曼針的電鉆，使其鉆入肩盂，并暫時留置在肩盂內(nèi)。然后將空心基座鉸刀上于電鉆并快速遞出，研磨肩盂至合適深度，但仍留置斯坦曼針。根據(jù)肩盂球的尺寸，安裝并傳遞相應的刨機刀片，清除軟組織，移除肩盂刨機，保留斯坦曼針。選擇合適的試模，試模合適后與巡回護士、手術醫(yī)生共同核對假體名稱、尺寸和型號，核對無誤后打開外包裝，注意傳遞假體時勿用手直接接觸假體表面，可使用干凈的無菌紗布覆蓋傳遞，再傳遞基座打入器，使基座準確打入肩盂位置，安裝假體前傳遞脈沖沖洗器進行沖洗。傳遞中心螺釘鉆的導向定位器，隨后遞帶有3.2 mm 鉆頭的電鉆，傳遞測深尺測量深度，確認長度后巡回護士打開相應螺釘，將3.5 mm 六角改錐傳遞給手術醫(yī)生使其完全擰入底座；迅速將2.7 mm 鉆頭上于電鉆并將導向器一同傳遞，同樣遞于測深尺，讀取相應的長度，傳遞2.5 mm 六角改錐將螺釘擰入基座的外周孔，并重復以上步驟完成剩余螺釘?shù)陌惭b。安裝完成后傳遞合適的肩盂球試模，合適后打開假體并傳遞給醫(yī)生，在獲得理想的肩盂球定位后，繼續(xù)傳遞六角改錐使其擰緊錐形接頭。③肱骨準備：將4 mm 開髓鉸刀連接T 型手柄并傳遞，使其在肱骨端開孔，傳遞時應向手術醫(yī)生報告鉸刀的大小，一般以1 mm 增量進行擴髓直至達到合適深度。選擇相應的拉刀并與手柄組裝傳遞，一般也以1 mm 增量進行拉銷直至拉刀尺寸等于鉸刀尺寸，傳遞上好的骨距刨機使其磨平截骨面。④將沖洗器傳遞給醫(yī)生進行沖洗，將選好的肱骨柄假體均勻涂抹骨水泥后傳遞給手術醫(yī)生，并迅速傳遞打入器使其打入髓腔直至水泥硬化，遞小彎鉗清理假體周圍的骨水泥，植入假體前通知麻醉醫(yī)生注意血壓的變化。⑤傳遞合適的肱骨托及墊片試模，復位合適后打開相應的假體，將肱骨托假體與墊片正確組裝后傳遞給醫(yī)生，復位肩關節(jié)。⑥傳遞沖洗器大量生理鹽水沖洗傷口，止血并放置引流管，與巡回護士共同清點器械、紗布輔料、縫針、刀片等無誤后逐層關閉傷口，無菌敷料覆蓋并包扎。

2.2.7 注意無菌原則

術后感染是關節(jié)置換手術嚴重的并發(fā)癥，不僅延長治療時間，而且增加治療費用，更重要的是影響了患者的治療效果。因此器械護士在手術過程中必須嚴格執(zhí)行并落實無菌操作技術原則，佩戴雙層無菌手套，并監(jiān)督手術醫(yī)生的操作。此類手術的順利完成需要C 型臂的頻繁透視，在透視前器械護士須提前用無菌保護罩包裹管球，透視時傷口須加蓋治療巾保護無菌切口。器械護士隨時擦拭手術器械，如手術臺面不慎污染，立即用至少4 層的治療巾覆蓋，降低手術感染的風險。

3 小結

RTSA 手術過程復雜，難度較大，為了能夠更好地配合手術，手術前手術室護士需參加術前討論，熟悉手術方法，與術者配合默契，保證手術順利進行。器械護士需要熟悉手術步驟，熟練掌握各種專用器械的性能和用途。由于器械種類繁多，術中臺面極易混亂，反復尋找器械費時費力，影響手術進程。為防止此類現(xiàn)象出現(xiàn)，術中鋪設2 個無菌器械臺，常規(guī)器械與專用特殊器械分別放置，不常用器械用無菌單覆蓋，避免器械長時間暴露于空氣中造成污染。此類手術屬于大型關節(jié)置換手術，術中應嚴格按規(guī)范操作，禁止與手術無關人員參觀，保持室內(nèi)安靜，手術護士密切關注手術進程，積極主動配合手術醫(yī)生完成手術。器械護士須預知術中下一步所用器械，將器械迅速、準確地遞送到術者手中，以縮短手術時間。巡回護士術中嚴密觀察患者生命體征變化，注意術中各種管路連接狀態(tài)，及時配合器械護士和手術醫(yī)生進行手術物品和關節(jié)假體的用物核對和臺下配送工作，監(jiān)督無菌技術操作規(guī)范，協(xié)助做好C 型臂輔助透視工作及提示注意射線防護等相關事宜。及時充分的術前準備和默契的手術配合，是手術順利完成的重要保障。