周婷 蔣蕾 張應(yīng)源 何銀瑩

（云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118）

滑膜肉瘤屬于間葉源性腫瘤，表現(xiàn)不同程度的上皮分化，包括腺體的形成，占軟組織肉瘤的5%～10%[1]，通常發(fā)生在兒童和青年人的四肢深部軟組織內(nèi)，尤其好發(fā)于四肢大關(guān)節(jié)或肌腱組織附近[2]，局灶滑膜肉瘤的首選治療方式是手術(shù)完整切除腫瘤并達(dá)到切緣陰性，必要時聯(lián)合放療[3]。放射性皮炎（radioation dermatitis，RD）是腫瘤患者在放療時由于放射線的作用所產(chǎn)生的特殊皮膚反應(yīng)之一[4]。急性放射性皮炎可發(fā)生在照射后的幾天或幾個月內(nèi)，嚴(yán)重時會引起繼發(fā)感染，伴隨劇烈疼痛，甚至?xí)?dǎo)致放射治療的中斷，延誤治療，從而導(dǎo)致病情惡化，影響患者的日常生活，降低患者的生活質(zhì)量[5]。我科于2022年2 月收治了1 例左側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜肉瘤術(shù)后放療所致IV 級放射性皮炎患者，經(jīng)過9 天的綜合治療與護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，傷口愈合?，F(xiàn)將該患者的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 病例簡介

患者女，42 歲，農(nóng)民，因左膝關(guān)節(jié)滑膜肉瘤術(shù)后、化療后到我院放療科門診進(jìn)行放射治療，共計放療25 次，末次放療時間為2022 年1 月21 日。放療期間，間斷使用熱水袋熱敷放療部位，并涂抹酒精。末次放療結(jié)束后第9 天，左大腿近膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛癥狀，并伴有直徑3 cm 左右水泡，后水泡范圍逐漸擴大并破潰，且伴有黃色液體滲出。2022年2 月9 日因“左膝關(guān)節(jié)滑膜肉瘤，放射性皮炎”就診于我科。放療科?？谱o(hù)士及傷口治療師會診后評估：放射性皮炎位于患者左側(cè)膝關(guān)節(jié)處，面積15 cm×12 cm，傷口周邊大量水泡已融合成片，伴淡黃色液體滲出，傷口中央多處表皮缺失、破潰伴出血，創(chuàng)面90%紅色肉芽組織，10%為黑色結(jié)痂，無明顯異味，無潛行竇道，傷口周圍皮膚色素沉著。根據(jù)美國腫瘤放射治療協(xié)作組RTOG 分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，該患者的放射性皮炎分級為IV 級，皮損面積為180 cm2。經(jīng)醫(yī)護(hù)一體化協(xié)作擬訂治療及護(hù)理計劃，多學(xué)科協(xié)作會診，住院9 天后患者傷口基本愈合出院。

2 護(hù)理

2.1 整體評估

患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，既往于2019 年和2020 年行左膝關(guān)節(jié)腫瘤切除、滅活術(shù)；入院時體溫36.5 ℃，呼吸20 次/分，心率108 次/分，血壓126/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。使用《住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS 2002 評估表》 對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，患者身高160 cm,體質(zhì)量68 kg,身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）26.6 kg/m2，屬于超重，營養(yǎng)風(fēng)險評分1 分?；颊連MI 值＞正常值，但考慮患者本身疾病高消耗及傷口愈合需要，囑補充維生素及蛋白質(zhì)，合理飲食。患者癌痛合并潰爛傷口處疼痛，經(jīng)由疼痛科會診后，疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分為5 分。患者既往不規(guī)律服用洛芬待因片，囑患者更換為洛芬待因緩釋片，q 12 h 服用?；颊咭蚱p面積較大，左膝關(guān)節(jié)活動度差，擔(dān)心日后行走問題及留下瘢痕組織影響穿衣美感，同時因使用熱水袋及酒精導(dǎo)致放射性皮炎加重，內(nèi)心自責(zé)，負(fù)罪感較強烈。入院當(dāng)天由傷口治療師及放療科專科護(hù)士會診進(jìn)行傷口評估。雙方評估后一致認(rèn)為該傷口屬于放射性皮炎而非癌性傷口。放射性皮炎位于患者左側(cè)膝關(guān)節(jié)處，面積15 cm×12 cm，傷口周邊大量水泡已經(jīng)融合成片，伴淡黃色液體滲出，中央多處表皮缺失、破潰伴出血，創(chuàng)面90%紅色肉芽組織，10%為黑色結(jié)痂，傷口邊緣內(nèi)卷，無明顯異味，無潛行竇道，傷口周圍皮膚色素沉著，該患者放射性皮炎分級為IV 級，皮損面積為180 cm2。

2.2 傷口護(hù)理

2.2.1 傷口清創(chuàng)

清創(chuàng)前護(hù)士與患者做好充分溝通，取得配合，準(zhǔn)備好止血藥物。清創(chuàng)前給予利多卡因0.1 g+地塞米松5 mg+維生素B12 15 mg+生理鹽水250 mL 配制后浸濕紗布覆蓋皮膚用于清創(chuàng)前止痛。第1 天患者傷口滲液較多，先用注射器抽吸滲液，再用生理鹽水清洗傷口，動作輕柔，使用無菌剪刀、鑷子保守外科清創(chuàng)，修剪大部分覆蓋水泡的皮膚，為了避免感染，未進(jìn)行大面積的徹底修剪覆蓋水泡的皮膚，清創(chuàng)完畢使用氧氣對傷口進(jìn)行風(fēng)干，保持傷口清潔干燥。

2.2.2 局部用藥

第1、2 天給予人表皮生長因子外用溶液（金因肽）+磺胺嘧啶銀乳膏以1：1 的比例混合配制涂于患處，用紗布包扎保護(hù)創(chuàng)面，每天換藥2 次。第3 天傷口滲液較前減少，原手術(shù)傷口瘢痕處有少量出血，已經(jīng)結(jié)痂。因磺胺嘧啶銀涂于表面易形成厚重的膜，不利于傷口的愈合，因此經(jīng)傷口造口小組討論后將磺胺嘧啶銀更換為護(hù)創(chuàng)液，在傷口表面形成薄層的抗菌膜，既可以避免傷口感染又可以促進(jìn)傷口愈合。此用藥方案一直持續(xù)到第6 天后傷口逐漸愈合，但是在手術(shù)切口位置出現(xiàn)了皮膚干裂出血，在傷口愈合期每次換藥后賽膚潤促進(jìn)傷口濕性愈合，避免傷口干裂出血，最后使用水膠體敷料覆蓋皮膚。

2.2.3 藥物選擇依據(jù)

磺胺嘧啶銀是由磺胺嘧啶和硝酸銀化合而成的白色乳膏，具有銀的收斂作用和磺胺嘧啶的抗感染作用，能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合[7-8]。同時磺胺嘧啶銀還具有溶解壞死組織作用[9]。但隨著藥物中水分的蒸發(fā),磺胺嘧啶銀活性喪失較快,需要頻繁定期更換敷料才能保持藥物療效[10]。陳海燕等[11]對急性重度放射性皮炎患者使用磺胺嘧啶銀乳膏處理皮膚損傷，換藥次數(shù)減少，創(chuàng)面愈合時間縮短。

金因肽是一種結(jié)構(gòu)和生物學(xué)活性均與人內(nèi)源性表皮生長因子高度一致的重組人表皮生長因子，可通過調(diào)控細(xì)胞生長調(diào)節(jié)基因促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，減少感染，在實現(xiàn)上皮細(xì)胞連續(xù)性完全再生的同時縮短愈合時間，還能減少瘢痕形成[12]。研究[13]表明，將生長因子用于放射性皮膚損傷的患者可以明顯降低Ⅲ期損傷的發(fā)生率、縮短創(chuàng)面愈合時間。

護(hù)創(chuàng)液作為物理皮膚保護(hù)屏障的同時發(fā)揮皮膚保護(hù)劑和保濕劑作用，具有靈活、貼合、易于使用、允許均勻應(yīng)用/分布、抗沖洗、并提供底層皮膚的可視化等優(yōu)點[14]。吳園歡等[15]研究發(fā)現(xiàn)噴灑護(hù)創(chuàng)液后可在皮膚固化成透明液性薄膜，有防治感染、控制組織滲出、促進(jìn)愈合的作用。

賽膚潤液體敷料為含有亞油酸、亞麻酸的過氧化脂液體敷料，還含有維生素E 和液體固醇，能改善局部微循環(huán)，擴張微小動靜脈，舒張局部血管，并且在皮膚表面形成保護(hù)膜防止水分的流失[16]。研究表明賽膚潤液體敷料可有效減少放射性皮炎的發(fā)生率，并減輕放射性皮炎的嚴(yán)重程度[17]。宋俊梅等[18]研究發(fā)現(xiàn)貝復(fù)劑聯(lián)合賽膚潤能有效減少放射性皮炎的發(fā)生和延緩放射性皮炎的出現(xiàn)，同時能夠提高皮膚對放射線的耐受劑量，促進(jìn)損傷皮膚的修復(fù)。

2.3 心理護(hù)理

患者所患疾病惡性程度高，各種治療及并發(fā)癥存在，以及對放射性皮炎及疾病的認(rèn)知不足導(dǎo)致放射性皮炎加重，患者內(nèi)心自責(zé)；傷口位于左大腿，影響患者的日常生活，需要家屬的照護(hù)，自己覺得增加了家庭的負(fù)擔(dān)，愧對于家人，患者存在煩躁焦慮等心理，影響治療與康復(fù)。對此，醫(yī)護(hù)結(jié)合綜合患者的具體情況詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識，與患者家屬溝通患者的病情，取得患者家屬的支持和理解。分享放射性皮炎的成功案例，在治療前給予止痛處理，減輕患者疼痛。通過與家屬的共同努力與配合，讓患者對治療充滿信心，減輕其心理壓力，積極地配合治療。

2.4 健康教育

Teach-Back 健康教育模式是一種用來檢測人們對溝通交流信息理解程度的一種方式，該模式要求受教育者用自己的語言復(fù)述教育者所講知識，教育者根據(jù)自己所聽再次進(jìn)行復(fù)述，直至受教育者完全掌握知識，可彌補常規(guī)健康教育的不足[19]。通過對該患者的評估，患者存在知識缺乏。因此加強患者的健康教育避免再次加重患者的病情是護(hù)理工作中的重點。交代患者回家后穿柔軟寬松、吸濕性強的衣褲，避免對靶區(qū)皮膚進(jìn)行刺激，如冰袋、暖具等冷、熱刺激。照射野皮膚局部保持清潔干燥，禁用刺激性化學(xué)藥品，如堿性肥皂，護(hù)膚霜、沐浴露等，禁涂酒精、碘伏。禁止搔抓照射野局部皮膚，皮膚脫屑切忌用手撕剝，瘙癢時可輕輕拍打，照射野皮膚出現(xiàn)異常及時就診。健康教育完畢后采用Teach-Back 健康教育模式檢驗患者對健度教育內(nèi)容的掌握程度，避免患者二次出現(xiàn)不良事件。

2.5 出院隨訪

患者出院當(dāng)天，傷口皮損面積縮小至20 cm2。患者出院后采用微信進(jìn)行隨訪，至出院第3 天，傷口全部結(jié)痂，NRS 評分0 分，因活動度增加有少量滲血，囑患者減少傷口部位的活動。出院7 天隨訪，傷口基本愈合，無滲血滲液，無疼痛。

3 小結(jié)

由于滑膜肉瘤惡性程度高，治療難度大，放射治療是其主要治療手段，同時極易發(fā)生放射性皮炎等并發(fā)癥，其中重度放射性皮炎給患者生理、心理均帶來了極大的負(fù)擔(dān)，對護(hù)理工作提出了更高的要求。本例患者因前期知識缺乏使用熱水袋局部熱敷導(dǎo)致放射性皮炎加重，造成大面積的皮膚損傷。研究團(tuán)隊通過采用醫(yī)護(hù)一體化合作及多學(xué)科協(xié)作的方式對患者進(jìn)行評估、治療、精心護(hù)理，患者傷口快速愈合，有效緩解了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。

該病例提示我們，在護(hù)理此類患者中，首先進(jìn)行相關(guān)評估，根據(jù)傷口情況選擇合適的清創(chuàng)方式，根據(jù)傷口愈合的不同時期合理選擇用藥。重視門診放療患者的健康教育及追蹤，做好放療全過程的皮膚管理及心理護(hù)理。加強居家護(hù)理知識的普及，避免患者因知識缺乏導(dǎo)致的皮膚二次損傷。