羅桂榮 羅前穎 何銀連

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院）

食管癌是常見的上消化道惡性腫瘤，2015 年我國新發(fā)食管癌24.57 萬例，死亡18.8 萬例[1]；《2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告》[2]顯示，2020 年全球約有60.4 萬食管癌新發(fā)病例和54.4 萬食管癌死亡病例，分別占惡性腫瘤發(fā)病和死亡的第7、第6 位。出院準(zhǔn)備度是指患者做好出院準(zhǔn)備的程度，可以有效預(yù)測患者出院后能否順利過渡到正常生活。目前，食管癌主要采取手術(shù)治療為主，放、化療為輔的綜合治療[3-4]，雖然隨著診療技術(shù)的不斷提高及加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的應(yīng)用，食管癌患者手術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短[5-6]，但患者從醫(yī)院回歸家庭、重返社會后護(hù)理服務(wù)需求增多，面臨巨大的困難和挑戰(zhàn)。研究[7]證實(shí)，良好的出院準(zhǔn)備度可以幫助患者更好地完成醫(yī)院-家庭-社會的過渡，避免患者因提前出院而導(dǎo)致的再入院或出院后并發(fā)癥的發(fā)生，既能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，又增強(qiáng)其出院后疾病管理和社會適應(yīng)能力。國外關(guān)于食管癌術(shù)后出院準(zhǔn)備度的研究較多，而我國起步較晚且缺乏相關(guān)的研究。本文對國內(nèi)外出院準(zhǔn)備度的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為國內(nèi)開展食管癌患者出院準(zhǔn)備度研究提供參考。

1 出院準(zhǔn)備度的概念及測評工具

1.1 出院準(zhǔn)備度的概念

出院準(zhǔn)備度（Readiness for hospital discharge，RHD）最早出現(xiàn)于1979 年，F(xiàn)ENWICK[8]將其定義為醫(yī)務(wù)人員從患者的生理、心理和社會適應(yīng)能力等方面全面評估患者是否具備離開醫(yī)院，回歸家庭和重返社會的能力。GALVIN 等[7]認(rèn)為，出院準(zhǔn)備度是患者出院計(jì)劃的核心部分，包括患者擁有穩(wěn)定的身體狀況、自我護(hù)理、支持應(yīng)對、心理承受以及應(yīng)對日常問題的能力。目前，出院準(zhǔn)備度仍缺乏統(tǒng)一的概念，它是一個多維度的綜合概念，隨著政策的改進(jìn)、患者需求的改變以及護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展，其內(nèi)涵不斷延伸。

1.2 出院準(zhǔn)備度的測評工具

出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）最初由WEISS 等[9]于2006 年編制，用于評估住院患者的出院準(zhǔn)備度，以確定患者是否具備出院后進(jìn)行自我照顧的能力，該量表為普適量表，廣泛應(yīng)用于成人患者出院準(zhǔn)備度的評估。該量表包括個人狀態(tài)、疾病知識、出院后應(yīng)對能力及可獲得的社會支持4 個維度，共23 個條目，量表的條目1 為是非題，不計(jì)入總分，其余條目均采用0～10 分的計(jì)分法，總分0～220 分，總分越高說明患者出院準(zhǔn)備程度越好。量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.93，各維度Cronbach's α 系數(shù)依次為0.82、0.92、0.87、0.84，具有良好的信度。2014 年學(xué)者LIN 等[10]結(jié)合東、西方文化差異對RHDS 進(jìn)行漢化，以評估住院患者的出院準(zhǔn)備情況。對原量表?xiàng)l目進(jìn)行刪減，最終形成包括個人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持3 個維度，共12 個條目的中文版RHDS，采用Likert 10 級評分法，總分0～120 分，得分越高則出院準(zhǔn)備度越好。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88，各條目內(nèi)容效度指數(shù)范圍為0.80～1.00。漢化后的量表問卷?xiàng)l目少，患者能在較短的時(shí)間內(nèi)完成問卷填寫。ZHAO 等[11]于2016 年對RHDS 進(jìn)行漢化，對原量表中一些容易混淆的條目進(jìn)行了完善和補(bǔ)充，漢化后的RHDS 保持了原量表的4 個維度，共23 個條目，計(jì)分方法及總分同原量表，量表總的Cronbach's α系數(shù)為0.97，內(nèi)容效度指數(shù)為0.79，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.85～0.93，適用于我國喉切除手術(shù)的患者。目前，臨床上已出現(xiàn)新生兒[12]、產(chǎn)婦[13]、精神病患者[14]、惡性腫瘤家庭照顧者[15]出院準(zhǔn)備度的專用量表，但還未見食管癌患者出院準(zhǔn)備度的專用量表，有待進(jìn)一步研制。

2 食管癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的現(xiàn)狀

食管癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的研究對象包括患者[16]及照顧者[17]。雖然食管癌的手術(shù)方式已經(jīng)得到改善及ERAS 的應(yīng)用縮短了患者術(shù)后的住院時(shí)間，但食管癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備度仍處于較低水平，情況不容樂觀，有待進(jìn)一步提高。YANG 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，接受微創(chuàng)食管切除手術(shù)的患者出院準(zhǔn)備度處于中等水平。HU 等[19]對1 543 例食管癌切除術(shù)后出院患者的研究發(fā)現(xiàn)，食管癌術(shù)后30 天內(nèi)再入院319例，占20.7%；90 天內(nèi)死亡98 例，占6.4%。楊福娜等[16]對189 例食管癌根治術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀研究發(fā)現(xiàn)，24.9%的食管癌術(shù)后患者未做好出院準(zhǔn)備，出院準(zhǔn)備度明顯低于肺癌[20]和結(jié)直腸癌[21]手術(shù)患者。于媛[22]對ERAS 模式下食管癌患者出院心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者出院時(shí)同時(shí)存在正性與負(fù)性心理，擔(dān)心住院時(shí)間縮短會影響疾病的恢復(fù)，對出院后醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求大。

3 食管癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響因素

3.1 社會人口學(xué)因素

楊福娜等[16]對食管癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備度影響因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、出院后居住方式影響患者的出院準(zhǔn)備度。這可能與大多數(shù)食管癌患者年齡較大，存在聽力、記憶力和理解能力下降，從而對出院宣教內(nèi)容的接受程度存在差異有關(guān)。同時(shí)食管癌術(shù)后患者需進(jìn)行放療或化療，出院后居住地離醫(yī)院越遠(yuǎn)，患者就診越困難，從而影響其出院準(zhǔn)備度。

3.2 疾病因素

GUO 等[23]對128 例食管癌術(shù)后患者研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后3 個月常出現(xiàn)“吞咽困難癥狀群”“放化療不良反應(yīng)癥狀群”“消化道重建癥候群”和“疲勞-睡眠癥候群”多種癥狀，其中以疲勞、返流、睡眠障礙和食欲不振最為常見，分別占63.3%、50.8%、46.8%和45.3%，與任金穎等[24]的研究結(jié)果相一致。楊福娜等[16]對食管癌患者術(shù)后出院準(zhǔn)備度影響因素分析發(fā)現(xiàn)，衰弱、疼痛、24 h 的進(jìn)食量、進(jìn)食熱量及活動量、血漿白蛋白水平、消化道癥狀和行走距離影響患者出院準(zhǔn)備度。食管癌術(shù)后患者出院后常常被各種癥狀困擾，大多數(shù)患者都缺乏醫(yī)學(xué)知識，因此在面對這些癥狀時(shí)不知所措，同時(shí)也增加了再入院率。任金穎等[24]對167 例食管癌術(shù)后康復(fù)期的患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，53.9%的患者選擇帶鼻飼管出院，是影響出院準(zhǔn)備度的主要因素之一，患者更加迫切需要掌握管道維護(hù)的相關(guān)知識。有研究[25]顯示，越來越多的食管癌患者在出院時(shí)選擇保留鼻飼管繼續(xù)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，但患者和照顧者往往缺乏喂養(yǎng)知識、鼻飼管常規(guī)護(hù)理及處理不良反應(yīng)的相關(guān)知識。因此，在進(jìn)行出院準(zhǔn)備工作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員既要注重患者術(shù)后疾病癥候群的宣教，以提高患者及家屬的應(yīng)對能力，同時(shí)又要根據(jù)患者出院時(shí)的具體情況采取有針對性的健康指導(dǎo)。

3.3 家庭和社會支持因素

在我國幾乎所有的食管癌患者手術(shù)出院后直接回家繼續(xù)康復(fù)，家庭成員尤其是其配偶、子女、父母和近親主要承擔(dān)照顧患者的責(zé)任。日本一項(xiàng)研究[26]表明，在食管癌術(shù)后的男性患者中，其配偶的支持與照顧可以延長患者術(shù)后的生存時(shí)間；但在女性的食管癌患者中卻未能觀察到相同的效果，這可能與妻子在維持配偶的心理狀態(tài)方面起著重要作用有關(guān)。還有研究[27]發(fā)現(xiàn)，超過50%的照顧者仍未做好照顧者角色的準(zhǔn)備，缺乏處理患者出院后遇到各種問題的能力。崔玲玲等[28]對北京市某三級甲等醫(yī)院的350名護(hù)士出院準(zhǔn)備服務(wù)的認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對出院準(zhǔn)備服務(wù)相關(guān)知識的認(rèn)知不足，42.9%的護(hù)士表示未聽說過出院準(zhǔn)備服務(wù)，92.6%的護(hù)士未參加過相關(guān)培訓(xùn)，僅有16.6%的護(hù)士在臨床中使用。目前，食管癌患者出院準(zhǔn)備度主要是關(guān)注患者自身對出院準(zhǔn)備的狀況，較少關(guān)注照顧者及醫(yī)務(wù)人員的出院準(zhǔn)備情況，因此在以后的研究中應(yīng)關(guān)注照顧者角色準(zhǔn)備和加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對患者出院準(zhǔn)備度的認(rèn)識，及早識別高危人群并采取針對性的健康教育，預(yù)防再入院的發(fā)生。

4 食管癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的干預(yù)措施

4.1 加強(qiáng)健康教育，做好患者出院準(zhǔn)備度的評估

患者住院期間加強(qiáng)疾病的健康宣教十分重要，可以通過健康教育不斷提高其對疾病的認(rèn)識程度，從而增強(qiáng)對疾病的全面了解，有利于提高其出院準(zhǔn)備度。馮曉華等[29]利用思維導(dǎo)圖式健康宣教，有效增強(qiáng)食管癌術(shù)后患者的自我護(hù)理能力，提升其健康知識掌握度，有利于提高患者出院準(zhǔn)備度，改善其生活質(zhì)量。YANG 等[18]基于ERAS 為微創(chuàng)食管切除術(shù)的患者提供早期綜合康復(fù)計(jì)劃干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，除預(yù)期支持維度外，患者RHD 總分、身體狀況維度和適應(yīng)能力均顯著高于對照組。此外，醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格評估食管癌手術(shù)后患者是否達(dá)到出院的標(biāo)準(zhǔn)，并積極干預(yù)以提高患者出院準(zhǔn)備度。楊福娜等[16]建立食管癌術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度預(yù)測模型：Y=-3×X1+1×X2+5×X3-4×X4-1×X5（Y=出院準(zhǔn)備度；X1=疼痛評分，X2=血漿白蛋白，X3=24 h 進(jìn)食量，X4=消化道癥狀，X5=行走距離），該模型曲線下面積（AUC）為0.874，診斷準(zhǔn)確度較高。醫(yī)護(hù)人員可以運(yùn)用該模型在患者出院時(shí)進(jìn)行評估，當(dāng)評分≥5 分時(shí)，表明患者未做好出院準(zhǔn)備，需引起醫(yī)護(hù)人員的重視，積極并有針對性地實(shí)施干預(yù)。

4.2 利用“互聯(lián)網(wǎng)+”大數(shù)據(jù)平臺，加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理服務(wù)

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”大數(shù)據(jù)平臺的發(fā)展，患者院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)得到了進(jìn)一步發(fā)展。但目前食管癌患者出院后的延續(xù)護(hù)理較為零散，主要是通過護(hù)士打電話進(jìn)行隨訪?；颊呋氐郊液笕圆淮_定何時(shí)、何種狀況需與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行聯(lián)系，延遲了患者尋求幫助的時(shí)間，因此建立醫(yī)院與患者的有效對接十分重要。英國一項(xiàng)上消化道癌癥手術(shù)出院后實(shí)時(shí)電子癥狀監(jiān)測系統(tǒng)的研究[30]顯示，患者可以通過使用電子報(bào)告結(jié)果（Electronic patient-reported outcome，ePRO）與醫(yī)生建立聯(lián)系并根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度隨時(shí)聯(lián)系臨床醫(yī)生或自動向臨床醫(yī)生發(fā)出警報(bào)，從而提高出院患者的安全性和康復(fù)結(jié)局。王洋等[31]研究發(fā)現(xiàn)，數(shù)字化自我癥狀報(bào)告系統(tǒng)聯(lián)合電話隨訪能夠有效解決患者康復(fù)期間面臨的問題并保障營養(yǎng)的供給。因此，今后應(yīng)積極探索“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)在食管癌患者出院后延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用研究，使更多的患者受益。

4.3 開展癌癥康復(fù)，加強(qiáng)多學(xué)科合作

癌癥康復(fù)[32]是近年來提出的新興理念，是指在護(hù)理過程中由經(jīng)過培訓(xùn)的康復(fù)專業(yè)人員包括護(hù)士、理療師、運(yùn)動治療師和康復(fù)治療師等衛(wèi)生保健人員提供醫(yī)療服務(wù)，對患者的身體、心理和認(rèn)知障礙進(jìn)行診斷和治療，努力維護(hù)或恢復(fù)功能以減輕癥狀負(fù)擔(dān)，最大程度地獨(dú)立和改善生活。荷蘭一項(xiàng)由物理治療師監(jiān)督的為期12 周有氧和抗阻聯(lián)合運(yùn)動計(jì)劃研究[33]發(fā)現(xiàn)，患者每周每天進(jìn)行至少30 分鐘的身體運(yùn)動可以影響其生活質(zhì)量?，F(xiàn)階段，患者出院后的隨訪工作也都由護(hù)士來完成[31]，營養(yǎng)師、康復(fù)師并未加入到出院后隨訪的工作。因此今后營養(yǎng)師及康復(fù)師需加入到食管癌術(shù)后患者的癌癥康復(fù)工作中，指導(dǎo)和解決患者在家庭中營養(yǎng)方案、運(yùn)動鍛煉方案的制定。目前，食管癌的癌癥康復(fù)研究國外處于探索階段，而我國癌癥康復(fù)的研究也主要應(yīng)用于乳腺癌[34]的患者。

4.4 關(guān)注照顧者出院準(zhǔn)備度

張慶芬等[17]對接受放療的食管癌患者的照顧者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，在患者出院前1 周對照顧者進(jìn)行準(zhǔn)備度充分評估并采用團(tuán)隊(duì)合作模式，從照護(hù)技能和心理調(diào)適兩個方面對照顧者進(jìn)行培訓(xùn)賦能，實(shí)施出院準(zhǔn)備度管理，可以有效改善食管癌放療患者照顧者的出院準(zhǔn)備狀態(tài)，為出院后盡快進(jìn)入角色做好準(zhǔn)備，從而降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率。多項(xiàng)研究[35-36]顯示，對患者的主要家庭成員、照顧者進(jìn)行食管癌相關(guān)知識，常見并發(fā)癥的防治知識、家庭康復(fù)護(hù)理技能等內(nèi)容培訓(xùn)，能有效改善患者的生活質(zhì)量及治療的依從性，但是文獻(xiàn)中對于照顧者培訓(xùn)的方式、內(nèi)容和時(shí)間存在差異，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和指南指導(dǎo)。因此，應(yīng)探索一套適用于食管癌術(shù)后照顧者培訓(xùn)的相關(guān)內(nèi)容，幫助照顧者獲取相關(guān)知識及應(yīng)對患者出院后面臨的問題的能力。

5 小結(jié)

目前，我國食管癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的研究尚處于探索階段，缺乏相關(guān)的研究。在借鑒國外研究的基礎(chǔ)上，研制適合我國食管癌患者出院準(zhǔn)備度的專用評估工具，通過評估制定有針對性的干預(yù)策略以提高患者的出院準(zhǔn)備度。在我國，照顧者在食管癌手術(shù)患者回歸正常家庭和社會生活中起著重要的作用，但關(guān)于照顧者出院準(zhǔn)備情況的研究少，因此在關(guān)注患者出院準(zhǔn)備的同時(shí)也需要關(guān)注照顧者對照顧角色的準(zhǔn)備情況，提高照顧者角色的適應(yīng)。利用互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)開展多學(xué)科合作在食管癌手術(shù)患者出院后的應(yīng)用，積極開展癌癥康復(fù)，使患者能夠更好地管理疾病，促進(jìn)患者康復(fù)。