劉青梅

【摘 要】黃褐斑是一種色素沉著性損容性皮膚病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，造成患者心理創(chuàng)傷。中醫(yī)治療黃褐斑的方法有中藥外用、中藥內(nèi)服、針刺、艾灸、穴位埋線等，在整體觀念辨證施治理論指導(dǎo)下，取得較好的臨床療效。本文就近年中醫(yī)治療黃褐斑的研究進(jìn)行梳理，主要從單純療法、聯(lián)合療法兩方面進(jìn)行分類(lèi)總結(jié)，以期為黃褐斑的中醫(yī)臨床研究提供更多的參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】黃褐斑；中醫(yī)藥療法；針灸

中圖分類(lèi)號(hào)：R758.4+2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）08-0180-04

Research Progress on Pathogenesis and TCM Treatment of Chloasma

LIU Qing-mei

（Department of Dermatology， Hospital of Chengdu University of TCM， Chengdu 610000， Sichuan， China）

【Abstract】 Chloasma is a pigmented skin disease， which seriously affects the quality of life of patients and causes psychological trauma. The methods of traditional Chinese medicine for the treatment of chloasma include external use of traditional Chinese medicine， oral administration of traditional Chinese medicine， acupuncture， moxa-wool moxibustion， acupoint catgut embedding， etc. Under the guidance of the overall concept of syndrome differentiation and treatment theory， good clinical efficacy has been achieved. This article reviews the research on the treatment of chloasma by traditional Chinese medicine in recent years， mainly from the two aspects of simple therapy and combined therapy， in order to provide more reference for the clinical research of chloasma by traditional Chinese medicine.

【Key words】Chloasma； Traditional Chinese medicine therapy； Acupuncture and moxibustion

黃褐斑（chloasma）是一種比較常見(jiàn)的皮膚色素沉著性皮膚病，主要發(fā)生于顏面部，反復(fù)發(fā)作，會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降，還會(huì)導(dǎo)致精神抑郁、焦慮等。目前，人們普遍認(rèn)為，黃褐斑是多種原因所致，其發(fā)病機(jī)理尚不清楚，有研究指出[1，2]，黃褐斑的病因可能與紫外線暴露、內(nèi)分泌、炎癥反應(yīng)、遺傳因素等有關(guān)。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展新的理論，但還沒(méi)有得到充分的解釋。在治療上，藥物的結(jié)合與綜合療法是其發(fā)展方向。一方面，黃褐斑本身發(fā)生于顏面，會(huì)對(duì)患者的日常生活造成一定的困擾以及心理壓力[3]，另一方面，本病治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，患者對(duì)于短期療效的需求對(duì)患者的心理及情緒也造成了很大的影響。雖然診斷黃褐斑較為容易，但其難于治療，且容易復(fù)發(fā)，是皮膚科難治之癥之一。在治療黃褐斑方面，中醫(yī)有很好的效果，可以減少副作用，減少?gòu)?fù)發(fā)，減輕患者的沮喪和焦慮。但其尚有許多缺陷，如證型的多樣性，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范；臨床上沒(méi)有統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)，治療效果不能比較；治療方法多種多樣，沒(méi)有一定的規(guī)律；內(nèi)治法和外治法均有較好的臨床效果。自古以來(lái)，中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中就有大量的有關(guān)黃褐斑的研究，雖然有不少的古書(shū)記載，但由于時(shí)代的流逝、變化，歷史上的文字有很大的不同，再加上當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等條件的制約，醫(yī)者對(duì)該病的認(rèn)識(shí)、治療方法等方面的問(wèn)題，影響了目前對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和處理方法。本文從中醫(yī)的角度，對(duì)黃褐斑的病因及辨證治療進(jìn)行了論述，以期為黃褐斑的中醫(yī)治療提供一定參考。

在古代的中醫(yī)文獻(xiàn)中，對(duì)“黃褐斑”的名稱(chēng)早已有了較多的記載，包括“顏黑”“肝斑”“黧黑斑”，后來(lái)還有“蝴蝶斑”和“肝斑”的名稱(chēng)。關(guān)于黃褐斑的描述最早可追溯至馬王堆出土的帛書(shū)《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》：“厥陰脈：甚則嗌干，面疵”。《諸病源侯論？面黑侯》中記載：“面色黝黑，或有痰濕于臟腑，或因皮膚為風(fēng)寒，而使氣血不暢，故為黑色。人的血，都是由內(nèi)而生，人或痰飲于臟，或因腠理受風(fēng)，導(dǎo)致氣血不暢，或澀或濁，不能在肌膚上生長(zhǎng)，所以生出黑色；如果是風(fēng)寒，外用為病，內(nèi)用內(nèi)服，則可痊愈。《外科大成》：“黑點(diǎn)多見(jiàn)于女性，是因?yàn)闅庋撊?，心煩，所以才?huì)出現(xiàn)這種情況，建議服用腎氣丹，潤(rùn)澤元?dú)?，洗凈容顏，戒除憂愁，一言為：風(fēng)寒侵入肌膚，痰飲肺腑，應(yīng)根據(jù)病因來(lái)調(diào)整。一是以密陀僧為粉，與牛奶混合，以鹿角尖蘸酒?！薄锻饪普凇罚骸坝泻诎叩娜耍鸩蛔?，氣血不足，皮膚黝黑，皮膚干癟，用腎氣丹滋化源，早晚用玉容丹洗臉，日久，便會(huì)消退。同時(shí)戒思，動(dòng)火，勞損等，日久而愈。黃褐斑的發(fā)病原因主要有以下幾個(gè)方面。

1.1 肝腎陰虛證 《靈樞》中有云：“腎病者，顴與顏黑”，腎氣虧虛，或房事勞累，陰精受損，腎陰不足，虛火上炎，皮膚不能滋養(yǎng)；或者是腎虛，陰氣外泄，腎的顏色就會(huì)出現(xiàn)在臉上。嗜酒、烈性、辛辣、辛辣、燥熱、灼傷陰液、損耗腎精、損耗腎精；或者是妊娠異常，長(zhǎng)期患病，造成腎精、肝血損耗，虛火蒸騰，上炎則為斑。

1.2 腎陽(yáng)虛證 腎精不足，陰傷陽(yáng)，導(dǎo)致腎陰陽(yáng)兩虛，或者是腎陽(yáng)虛；由于勞倦內(nèi)傷或是長(zhǎng)期患病，以致腎臟中陽(yáng)氣不足，機(jī)體正氣下降，使得外邪趁機(jī)而入，內(nèi)外合邪，以致面部失養(yǎng)，發(fā)而為斑。

1.3 肝氣郁結(jié)證 《醫(yī)宗金鑒》曰：“黧黑，由憂思抑郁”，由于日常生活及工作各方面的壓力，現(xiàn)代女性的情緒往往會(huì)受到影響，以致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)于內(nèi)，“氣為血之帥”，氣機(jī)不暢，血脈瘀阻，滯澀不通，使得氣血無(wú)以濡養(yǎng)面部，發(fā)而為斑。1.4 脾虛濕蘊(yùn)證 飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘，重則傷脾，脾失健運(yùn)，脾虛濕滯，水濕上積，氣血不暢，所以臉色灰白，黯淡無(wú)光?；驖裥巴Ａ羧站?，郁而化熱，濕熱之邪熏灼于內(nèi)，循經(jīng)上蒸于面，以致斑成。

中醫(yī)治療黃褐斑的方法有兩種，一種是內(nèi)治法，一種是外治法。根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)黃褐斑的認(rèn)識(shí)，中醫(yī)辨證論治以肝脾腎瘀血為主；治療方法主要有普通針灸、面部刮痧、穴位注射、穴位埋線、中藥熏蒸、耳穴、中藥面膜等。

2.1 內(nèi)治法 在關(guān)于黃褐斑的治療方面，由于各醫(yī)家辨證思維各不相同，總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)也不盡相同，根據(jù)目前的專(zhuān)家共識(shí)[4]，本病可從以下四個(gè)方面論治。

2.1.1從肝論治 有學(xué)者用自制的中藥當(dāng)歸、桃仁、紅花、炒枳殼、柴胡、川芎、枳實(shí)、青皮、香附各10 g，生地黃、郁金各15 g，赤芍、牛膝12 g，炒萊菔子、白術(shù)20 g治療黃褐斑[5]。此外，還提出了當(dāng)歸、赤芍、牛膝、桃仁、紅花等對(duì)酪氨酸酶有一定的抑制作用，柴胡則能清除自由基，降低黑色素生成，減輕斑點(diǎn)。王文達(dá)等[6]對(duì)105例肝氣郁滯性黃褐斑患者采用加味逍遙散治療，有效率為90.5%。呂曹華[7]用“祛郁祛斑”（配方：柴胡15 g、郁金15 g、白芍藥15 g、白術(shù)10 g、云茯苓10 g、制當(dāng)歸10 g、川芎10 g、白芷15 g、白蒺藜15 g、桃仁6 g、紅花6 g、制香附6 g、益母草20 g、生甘草10 g）。王曉紅等[8]用疏肝化斑湯與八白散（成分：柴胡、香附、熟地、當(dāng)歸、白芍、赤芍、川芎、枳殼、牛膝等），治療肝氣郁滯性黃褐斑44例，有效率為84.09%。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，現(xiàn)代生活節(jié)奏較快，加之生活以及工作方面的壓力較大，易引起女性肝氣郁結(jié)而不通，情志不暢，使得肝調(diào)暢氣機(jī)功能失調(diào)，由此可知，在治療黃褐斑的過(guò)程中，疏肝解郁以及對(duì)情緒的調(diào)控必不可少。

2.1.2從脾論治 有學(xué)者用參苓白術(shù)丸和血府逐瘀口服液對(duì)60例脾虛濕瘀型患者進(jìn)行了治療，總有效率為90.0%[9]。并且以藥丸、口服液取代傳統(tǒng)的中藥湯劑，能有效地提高患者的依從性，并能改善患者的臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。陳文輝[10]對(duì)36例肝郁脾虛的女性黃褐斑患者采用當(dāng)歸芍藥散加味治療，療程結(jié)束后所有患者都獲得了良好的療效。脾主運(yùn)化，脾虛則無(wú)以運(yùn)化水濕，水濕停聚于內(nèi)，久而化瘀，因此健脾除濕以及合理的飲食對(duì)于治療脾虛型黃褐斑有很大的意義。2.1.3從腎論治 “面上黧黑斑，水虛也”，腎陰虧虛，無(wú)以制火，虛火上炎，肝腎不足，肌膚失養(yǎng)而為斑。因此從腎論治黃褐斑，重視腎陰腎陽(yáng)，從滋補(bǔ)肝腎著手治療肝腎不足型黃褐斑療效顯著[11，12]。

2.1.4從瘀論治 《普濟(jì)方》有云：“面上黯，此由凝血在臟”，不論是臟腑功能不足導(dǎo)致的病理產(chǎn)物堆積，亦或是飲食等外因所致的實(shí)邪阻滯，最終均會(huì)導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，因此，臨床上針對(duì)氣滯血瘀型黃褐斑患者，以疏肝解郁，化瘀消斑為治法可達(dá)療效[13-16]。中醫(yī)的中心思想是整體性的、辨證的。對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的治療，應(yīng)以整體觀念為導(dǎo)向。在改善患者的焦慮、抑郁情緒和改善生活質(zhì)量方面具有顯著的效果。在臨床上，以湯劑為主，治療效果好，副反應(yīng)少。但也存在著辨證類(lèi)型多樣、辨證標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不同治法難以比較、患者依從度低等問(wèn)題。在患者遵從性方面，雖然有學(xué)者[17]認(rèn)為顆粒替代湯劑具有標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的優(yōu)勢(shì)，但顆粒制劑的作用與湯劑的功效是否一致、使用的規(guī)范化、規(guī)范化等問(wèn)題仍有待進(jìn)一步探討。

2.2 外治法

2.2.1普通針刺 有研究以三焦針刺法與圍刺法結(jié)合[18]，對(duì)30例女性黃褐斑進(jìn)行了治療。主穴為膻中、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、水道、回脈；配合局部圍刺1～2周，每周3次；治療效果明顯，總有效率為93.3%；針刺療法以阿是穴、合谷、曲池、梁丘、血海、足三里、三陰交、太沖為主要穴位，配合辨證論治，1日1次，5次一療程，針灸治療的總有效率達(dá)92.85%。針灸作為中醫(yī)外治的常用方法之一，同樣被應(yīng)用于黃褐斑的治療。采用針刺的方法可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速新陳代謝，從而緩解患者面部色素沉淀癥狀。根據(jù)黃褐斑發(fā)病機(jī)制，可取膻中、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、水道、回脈等穴位配合局部圍刺，治療效果確切[19]。另外針對(duì)肝郁氣滯型黃褐斑，可以選取面部色斑區(qū)以及外關(guān)、合谷、血海、陽(yáng)陵泉、三陰交、太沖、膻中、四神聰?shù)妊ㄎ贿M(jìn)行治療[20]。

2.2.2針刺聯(lián)合艾灸 有研究顯示[21]，39例婦女用針灸加雷火灸治療的總有效率為82.1%。在治療上，采用了整體的思想和辨證的方法，選擇了阿是穴與合谷、太沖穴相結(jié)合的穴位，進(jìn)行疏經(jīng)通絡(luò)，再加上雷火灸，可以起到更好的疏通作用。

2.2.3針刺聯(lián)合耳穴 有學(xué)者對(duì)34名婦女用針灸和耳穴貼敷磁珠治療黃褐斑，總有效率為88.23%[22]。本研究以五臟俞、膈俞為基礎(chǔ)，在調(diào)整臟腑機(jī)能的同時(shí)，將磁珠貼于五臟、內(nèi)分泌、內(nèi)生殖器等部位，運(yùn)用磁場(chǎng)作用對(duì)肝脾腎三臟進(jìn)行調(diào)理，取得了較好的效果。

2.2.4針刺聯(lián)合刮痧 王潔華[23] 對(duì)80例黃褐斑患者采用針灸、刮痧、刮痧等方法進(jìn)行針灸治療，選擇背部膀胱經(jīng)、督脈等穴位，以調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能；治療效果達(dá)到93.0%。

2.2.5針刺聯(lián)合穴位注射 有研究對(duì)186例患者，經(jīng)皮膚劃線、分段針灸、背俞穴注射治療，總有效率為100%[24]。說(shuō)明在針刺改善面部局部皮損的同時(shí)，重視通過(guò)穴位注射背俞穴以調(diào)節(jié)臟腑功能之不足，標(biāo)本同治，對(duì)治療黃褐斑有十分積極的意義。

2.2.6針刺聯(lián)合穴位埋線 王凌鴻等[25]采用穴位埋線結(jié)合針灸療法治療黃褐斑82例，采用針灸埋線法，加上局部的色斑圍刺。針灸埋線是辨證選擇穴位，結(jié)合針灸、刺血等優(yōu)點(diǎn)，其治療效果持久，有效率為89.02%。

2.2.7針刺聯(lián)合刺絡(luò)拔罐 刺絡(luò)拔罐可疏通血絡(luò)，多為針灸治療中用以輔助的療法，有研究對(duì)35例患者采用針灸加刺絡(luò)法拔罐治療[26]，治療組的有效率為91.5%，與對(duì)照組相比，療效顯著。王少茹等[27]采用針灸加背俞穴的方法對(duì)黃褐斑進(jìn)行了針灸，治療總有效率達(dá)83.3%。

2.2.8針刺聯(lián)合中藥面膜相對(duì)于其他治法來(lái)說(shuō)，中藥面膜本身治療痛苦較小，易于被患者接受，有研究采用針灸加中藥敷貼治療32例黃褐斑，試驗(yàn)組采用針灸加敷中藥面膜（用當(dāng)歸、黃芪、白芷、白附子），以中藥面膜為對(duì)照，試驗(yàn)組和對(duì)照組總有效率分別為81.7%和53.1%[28]。因此，可以認(rèn)為針灸與外用中藥藥物聯(lián)合治療是有效的。

2.2.9針刺聯(lián)合膏方 有研究選取40例黃褐斑患者以針灸加膏方治療，結(jié)果顯示：針灸加膏方效果顯著，有效率達(dá)97.5%[29]。膏方具有濃度高、體積小、便于攜帶、使用方法簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，多以蜂蜜為主要成分，但對(duì)于高血壓、糖尿病患者存在一定的危險(xiǎn)性。除此之外，在普通針刺的基礎(chǔ)上，長(zhǎng)圓針、梅花針、火針等中醫(yī)特色治法對(duì)黃褐斑的治療也有顯著療效[30]。

中醫(yī)治療黃褐斑的方法有很多，因此，在臨床診療中，中醫(yī)的特色治療方法可以為黃褐斑患者提供很多的選擇。但在臨床上的應(yīng)用研究仍有以下問(wèn)題：①對(duì)中藥治療黃褐斑的療效，著重于黃褐斑的斑塊和荷爾蒙的改善，而忽略了中醫(yī)整體的臨床表現(xiàn)，例如舌、脈等方面的改善，需要將整體和局部的皮疹結(jié)合起來(lái)，即“見(jiàn)皮而不治皮”，強(qiáng)調(diào)整體辨證論治；②相同的辨證、針灸、埋線、點(diǎn)穴量化后，再加減、加穴，很難判斷臨床效果的來(lái)源；③中醫(yī)辨證治療黃褐斑的臨床效果主要是方劑配伍，單一的藥物組分對(duì)黃褐斑的治療效果不能與方劑配伍的效果相同，方劑配伍的最佳配方和最佳比例是一個(gè)很大的問(wèn)題，也是未來(lái)的研究重點(diǎn)。

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編輯 柴泛宇