丁冉，鄭雪峰，丁自海，吳濤

1.南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣州 510515；2.暨南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生學(xué)院，廣州 510632

筆者前期曾經(jīng)通過(guò)顯微解剖和超聲解剖方法，觀察了膽囊的動(dòng)、靜脈分布和走行[1]。但沒(méi)能清晰地觀察到膽囊靜脈確切的屬支、分支模式和注入部位。在肝外膽道系統(tǒng)中，膽囊頸、膽囊管、肝管、肝總管和膽總管的靜脈回流已比較清楚，但膽囊體和底部的靜脈是如何組成和分支的，是以什么方式注入肝門(mén)靜脈的什么部位，各家沒(méi)有描述或描述不一[2～12]。膽囊靜脈是膽囊癌血管轉(zhuǎn)移的主要途徑之一[13～19]，了解注入部位，有利于手術(shù)切除范圍的確定；腹腔鏡膽囊切除術(shù)只解剖游離、夾閉和切斷膽囊動(dòng)脈，靜脈則不做游離，直接電凝切斷，但明確主要膽囊靜脈的位置，會(huì)使電凝切斷更加安全。因此，本研究通過(guò)改良的管道鑄型充填劑和灌注技術(shù)進(jìn)行膽囊靜脈鑄型[20]，希望能闡明膽囊靜脈的回流模式和注入部位。

1 材料和方法

1.1 材料

新鮮成人肝臟和膽囊標(biāo)本32 例（鄭州國(guó)希望醫(yī)教集團(tuán)提供），制成肝門(mén)靜脈、膽囊靜脈和動(dòng)脈鑄型標(biāo)本。

1.2 方法

血管灌注方法：在肝門(mén)處，所有標(biāo)本分別通過(guò)肝門(mén)靜脈、肝固有動(dòng)脈灌注黃色和紅色改良ABS 充填劑，直至血管充盈，此后每間隔3 h 補(bǔ)充1 次，共3 次。待ABS 固化后，自然腐蝕，顯示鑄型血管[20]。顯露所需血管后，直視或手術(shù)顯微鏡下觀察膽囊靜脈的屬支和分支，回流路徑，膽囊動(dòng)、靜脈的伴行關(guān)系，膽囊靜脈注入肝門(mén)靜脈分支的部位。數(shù)碼相機(jī)(Sony RXlO)照相。鏡內(nèi)標(biāo)尺測(cè)量膽囊靜脈及其分、屬支的直徑和長(zhǎng)度（注：測(cè)量的是ABS 充填劑的直徑，即代表血管管腔的直徑）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

血管直徑≥1.0 mm 以上的屬支和分支納入統(tǒng)計(jì)分析。采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 膽囊門(mén)靜脈

膽囊靜脈的組成和分支類似肝門(mén)靜脈模式，故本研究稱膽囊門(mén)靜脈（cholecystic portal vein）模式（圖1）。膽囊靜脈有2～4 支，長(zhǎng)1.6 cm (1.1～2.1 cm)，中部直徑3.1 mm（2.4～4.1 mm）。膽囊靜脈屬支有3 支（2～5 支）,末端直徑1.6 mm（0.8～2.8 mm）。膽囊靜脈分支有4 支（3～5 支），起始處直徑1.5 mm（0.8～2.2 mm）。共觀察到膽囊靜脈95 支，其中左、右側(cè)各1 支的有10例；左、右側(cè)各2 支的有8 例；左側(cè)1 支、右側(cè)2 支的有6 例；左側(cè)2 支、右側(cè)1 支的有7 例；左側(cè)3 支、右側(cè)1 支的有1 例。

圖1 膽囊門(mén)靜脈(鑄型，上面觀)Fig.1 Cholecystic portal vein(cast,superior view)

2.2 膽囊靜脈的組成和分支

在膽囊體和底部起始的細(xì)小膽囊靜脈屬支與膽囊動(dòng)脈分支伴行，呈樹(shù)枝狀向膽囊兩側(cè)走行，經(jīng)2～3級(jí)匯合，近膽囊床邊緣處2～5 支屬支匯合為膽囊靜脈。而后膽囊靜脈走行1～2 cm,呈爪樣分出3～5 個(gè)分支，走行5～8 mm 后與肝門(mén)靜脈右支的第4～5 級(jí)分支吻合（圖2，3）。在膽囊床底部，有3～5 支微細(xì)膽囊靜脈直接進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，與肝門(mén)靜脈右支的分支吻合。膽囊頸部和膽囊管的靜脈與膽總管或肝總管靜脈吻合，上行注入肝門(mén)靜脈左支或右支（圖4）。

圖2 膽囊靜脈(鑄型)A: 下面觀B:左側(cè)面觀C: 右側(cè)面觀Fig.2 Cholecystic vein (cast)A：inferior view；B: left lateral view；C: right lateral view

有的膽囊靜脈分支末端未見(jiàn)與肝門(mén)靜脈分支吻合，呈細(xì)微盲端結(jié)束，是標(biāo)本制作技術(shù)問(wèn)題，還是進(jìn)入了肝血竇，尚不清楚，目前血管鑄型技術(shù)尚無(wú)法顯示肝血竇。膽囊靜脈終末支是否匯入肝血竇需進(jìn)一步觀測(cè)證實(shí)。

3 討論

通過(guò)管道鑄型技術(shù)研究膽囊靜脈，可顯示膽囊靜脈的組成及微細(xì)屬支、分支的走行和毗鄰關(guān)系，對(duì)其最終走向能清晰辨認(rèn)。常規(guī)顯微解剖技術(shù)難以解剖出膽囊靜脈微細(xì)屬支和分支。目前的各種影像技術(shù)還無(wú)法顯示膽囊靜脈與其他管道的層次關(guān)系，膽囊靜脈的分支與肝門(mén)靜脈分支的吻合部位也不能顯示，故既往的研究都無(wú)法提供膽囊靜脈兩端這一奇特的屬支、分支現(xiàn)象[2，4，6，7]。

毫無(wú)疑義，膽囊靜脈是通過(guò)肝門(mén)靜脈回流的。因?yàn)楸狙芯吭谥谱麒T型標(biāo)本時(shí)，充填劑只注入到肝門(mén)靜脈內(nèi)，并沒(méi)有專門(mén)注入到膽囊靜脈內(nèi)，膽囊靜脈出現(xiàn)充填劑而鑄型是由于肝門(mén)靜脈內(nèi)的充填劑逆流進(jìn)入膽囊靜脈內(nèi)所致。通過(guò)直視或鏡下可清晰看到膽囊靜脈分支與肝門(mén)靜脈分支的吻合處（圖1）。

Kai[2]采用吲哚青綠(ICG)熒光血管造影評(píng)價(jià)膽囊靜脈的回流（圖5，6），發(fā)現(xiàn)膽囊靜脈血流通過(guò)兩種不同的途徑進(jìn)入肝臟，一種是直接流入鄰近膽囊的肝實(shí)質(zhì)，另一種是與膽囊交界的部位。熒光模式分為兩種類型，在1 型模式中，膽囊期后立即對(duì)鄰近膽囊的肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行染色，染色與膽囊靜脈流入的部位一致。在2 型模式中，膽囊期后不久，與膽囊毗鄰的肝段表面被染色。熒光最常出現(xiàn)在S4，其他區(qū)域?yàn)镾1～3 等處。但這種技術(shù)只能觀察肝表淺的血流，因?yàn)槲挥诟闻K深處的熒光無(wú)法被近紅外攝像系統(tǒng)檢測(cè)到。因此，膽囊靜脈與肝門(mén)靜脈分支之間的連接是什么情況則無(wú)法顯示(注：S:肝段)。

圖5 膽囊靜脈熒光圖像，粗箭頭示肝實(shí)質(zhì)，箭頭示膽囊靜脈流入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)Fig.5 Fluorescence image of the cholecystic veins (thick arrows) and hepatic parenchyma (arrowheads).The cholecystic veins flowed directly into the hepatic parenchyma adjacent to the gallbladder

圖6 膽囊靜脈熒光圖像，細(xì)箭頭示膽囊動(dòng)脈，粗箭頭示膽囊靜脈Fig.6 Fluorescence image of the cholecystic artery (thin arrows),and vein (thick arrows) was visualized

Sugita[4]采用血管-CT 掃描的分析技術(shù)觀察膽囊靜脈肝內(nèi)流入?yún)^(qū)。膽囊靜脈回流是膽囊癌轉(zhuǎn)移至肝的主要路徑。他們共顯示72 支膽囊靜脈，均流入肝門(mén)靜脈分支或肝竇。膽囊靜脈回流的途徑有兩組,一組是從膽囊頸發(fā)出膽囊靜脈經(jīng)過(guò)肝門(mén)進(jìn)入肝內(nèi)，另一組自膽囊體和底部經(jīng)肝床流入肝內(nèi)（沒(méi)說(shuō)明流入肝內(nèi)什么部位）。前者17 例，共有靜脈21 支，后者23 例，共有靜脈51 支，約43%膽囊靜脈經(jīng)肝門(mén)流入1 級(jí)或2級(jí)肝門(mén)靜脈分支。大多數(shù)經(jīng)膽囊床的膽囊靜脈流入肝S4、5 的肝門(mén)靜脈分支。本研究的觀察結(jié)果，沒(méi)有流入肝門(mén)靜脈1 級(jí)或2 級(jí)分支的。從解剖結(jié)構(gòu)上看，膽囊靜脈細(xì)小的3～5 級(jí)分支是不可能流入肝門(mén)靜脈1級(jí)或2 級(jí)分支的。

Satoh[6]在52 例標(biāo)本中觀察膽囊靜脈的回流。所有的靜脈進(jìn)入鄰近的肝組織參與肝門(mén)靜脈循環(huán)，只有1 例膽囊靜脈直接進(jìn)入主肝門(mén)靜脈。膽囊靜脈分為側(cè)邊組和周邊組。側(cè)邊組進(jìn)入方葉、S4 或S5 肝門(mén)靜脈分支。周邊組橫過(guò)Calot 三角內(nèi)的動(dòng)脈，終于肝門(mén)靜脈。

Yoshimitsu[7]在膽囊動(dòng)脈超選擇性插管后進(jìn)行血管CT，報(bào)告了膽囊靜脈引流的最常見(jiàn)部位是膽囊周圍的S4 和S5，確定了通過(guò)膽囊床流入肝門(mén)靜脈分支或肝血竇的膽囊靜脈。

陳亞進(jìn)[13]指出，浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移途徑的膽囊癌是膽道系統(tǒng)惡性腫瘤中生存期最短、預(yù)后最差的一種惡性疾病，其原因之一是與膽囊靜脈回流的解剖關(guān)系密切。膽囊靜脈直接匯入肝門(mén)靜脈。膽囊附著于肝S4b、5交界的膽囊床內(nèi)，有數(shù)支小靜脈經(jīng)膽囊床直接匯入肝實(shí)質(zhì)，或匯合成1～2 支后再進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)，最后匯入肝門(mén)靜脈末梢，這些靜脈可以灌注肝S4～6 的膽囊周圍肝實(shí)質(zhì)，膽囊癌可以通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至上述肝段內(nèi)。但作者也沒(méi)有說(shuō)明膽囊靜脈與肝門(mén)靜脈是以什么方式匯合的。

可以看出，上述通過(guò)影像技術(shù)都無(wú)法顯示膽囊靜脈的組成、分支及與肝門(mén)靜脈分支的匯合。在本研究觀察的標(biāo)本中，確切的描述了膽囊靜脈回流的膽囊門(mén)靜脈模式，為人體中描述肝門(mén)靜脈、垂體門(mén)靜脈之后發(fā)現(xiàn)的膽囊靜脈回流的又一奇特現(xiàn)象。為什么出現(xiàn)膽囊門(mén)靜脈引流模式尚無(wú)法解釋。有的膽囊靜脈分支末端未見(jiàn)與肝門(mén)靜脈分支吻合，而是以一細(xì)長(zhǎng)終端結(jié)束。這是標(biāo)本制作的技術(shù)問(wèn)題，還是進(jìn)入了肝血竇，尚不清楚，因血管鑄型技術(shù)尚無(wú)法顯示肝血竇。如是進(jìn)入了肝血竇，據(jù)推測(cè)，膽囊靜脈微分支進(jìn)入靠近膽囊床附近的門(mén)管區(qū)內(nèi)，與小葉間動(dòng)脈、小葉間靜脈的血液一道進(jìn)入肝血竇，進(jìn)而注入中央靜脈[4，7]。

膽囊體和底部的靜脈以膽囊門(mén)靜脈的形式匯入肝門(mén)靜脈右支的第4～5 級(jí)分支。與肝門(mén)靜脈回流的形式相似，即首先以毛細(xì)血管靜脈端匯合為小靜脈，進(jìn)而在膽囊床左、右緣附近匯合為數(shù)支膽囊靜脈，走行1～2 cm 后分出數(shù)支分支，與肝門(mén)靜脈右支的分支吻合。在膽囊床底部，有3～5 支微細(xì)膽囊靜脈直接進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，與肝門(mén)靜脈右支的分支吻合。膽囊頸部和膽囊管的靜脈與膽總管或肝總管靜脈吻合，上行注入肝門(mén)靜脈左支或右支。