劉智勇，紀(jì)月嶺，王海瑞，楊兮太，魯懷康

缺血性腦卒中發(fā)生后患者的血腦屏障會(huì)迅速被破壞［1］，導(dǎo)致其他組織中的化學(xué)物質(zhì)、體液等經(jīng)血腦屏障滲入到腦實(shí)質(zhì)，破壞組織中的離子穩(wěn)定性，進(jìn)而誘發(fā)腦水腫［2-3］，而腦水腫又可在受損腦組織釋放大量炎癥因子后加重其損傷，從而影響患者的臨床預(yù)后［4］。目前，在有效時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓或行機(jī)械取栓雖然可以重新建立腦血液循環(huán)，減輕腦損傷［5］，但血運(yùn)重建后腦組織血液再灌注［6］、原有腦血管損傷等均可能導(dǎo)致繼發(fā)性腦出血［7］。因此，有效治療、準(zhǔn)確評(píng)估預(yù)后對(duì)改善缺血性腦卒中患者臨床預(yù)后具有積極作用［8］。ASLMRI技術(shù)是臨床診斷腦卒中的主要影像學(xué)方法［9］，其可評(píng)估腦卒中患者腦組織血流灌注情況及預(yù)后［10-11］。額爾敦-烏日勒是一種典型的蒙藥，具有舒經(jīng)活絡(luò)、安神清熱的作用，主要用于治療腦血管疾?。?2］?；诖?，本研究旨在應(yīng)用ASL-MRI技術(shù)評(píng)價(jià)蒙藥額爾敦-烏日勒治療缺血性腦卒中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年8月至2022年10月內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院收治的急性、亞急性缺血性腦卒中患者76例為研究對(duì)象，其中男42例、女34例；平均年齡（64.2±8.3）歲；責(zé)任血管：大腦中動(dòng)脈59例，頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)段8例，頸內(nèi)動(dòng)脈外段9例；梗死部位：皮質(zhì)54例，皮質(zhì)下及基底核22例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例，2型糖尿病16例，高脂血癥14例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組38例。兩組性別、年齡、責(zé)任血管、梗死部位及基礎(chǔ)疾病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：NMLL-2020-03-18-01）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性、亞急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］，發(fā)病至入院時(shí)間＜4.5 h；（2）患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞85歲者；（2）入院時(shí)或治療后深度昏迷者；（3）治療前合并繼發(fā)性出血性腦卒中者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）合并腎功能不全者；（6）有MRI檢查禁忌證、對(duì)釓造影劑過(guò)敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療期間死亡；（2）研究期間脫落、退出本研究或未完成影像學(xué)檢查。

1.3 治療方法 對(duì)照組患者入院后接受常規(guī)治療，即明確腦卒中累及范圍、進(jìn)展情況后，對(duì)癥進(jìn)行靜脈溶栓、機(jī)械取栓或球囊成形術(shù)+支架植入術(shù)治療，以重新建立腦血運(yùn)重建。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受蒙藥額爾敦-烏日勒（內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院蒙藥制劑室提供，批號(hào)：20220603）治療，具體如下：確認(rèn)患者完成腦血運(yùn)重建、意識(shí)恢復(fù)后予以額爾敦-烏日勒口服治療，15粒/次，1次/d，20 d為1個(gè)療程，兩組患者均治療1個(gè)療程。

1.4 ASL-MRI技術(shù) 采用3.0 T磁共振成像系統(tǒng)（德國(guó)Siemens）及其配套頭顱線圈開(kāi)展MRI檢查，依次進(jìn)行常規(guī)、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、動(dòng)脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling，ASL）、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（dynamic contrast-enhanced，DCE）序列檢查。（1）常規(guī)序列檢查：其中軸位T1WI序列參數(shù)TR為4.1 ms，TE為120 ms，F(xiàn)OV為24 cm×24 cm；軸位T2WI序列參數(shù)TR為4 360 s，TE為120 ms，F(xiàn)OV為24 cm×24 cm。（2）DWI序列檢查參數(shù)：TR為4 200 ms，TE為100 ms，b為1 000 s/mm2，F(xiàn)OV為24 cm×24 cm。（3）ASL序列檢查參數(shù)：TR為4 564 ms，TE為10.5 s，F(xiàn)OV為24 cm×24 cm，矩陣為128×128，層厚為3 mm，激勵(lì)次數(shù)為2次，延遲時(shí)間為1 550 ms、2 550 ms，掃描時(shí)間為447 s。（4）DCE序列檢查參數(shù)：TR為5.3 ms，TE為1.9 ms，層厚為5 mm，F(xiàn)OV為24 cm×24 cm，矩陣為256×256，反轉(zhuǎn)15°。共采集35次圖像，于第三次成像結(jié)束后取高壓注射器經(jīng)肘中心靜脈注射釓噴酸葡胺造影劑（0.1 mmol/L，4 ml/s），掃描時(shí)間為664 s。

1.5 觀察指標(biāo) （1）ASL、DCE序列檢查指標(biāo)：分別將兩組治療前及治療20 d的ASL、DCE序列檢查結(jié)果輸入imSTROKE及MRI配套圖像處理軟件進(jìn)行剛性配準(zhǔn)處理，由軟件自動(dòng)計(jì)算梗死灶核心區(qū)域，獲取相關(guān)指標(biāo)，主要為容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)（Ktrans）、組織間隙-血漿速率常數(shù)（Kep）、細(xì)胞外間隙容積分?jǐn)?shù)（Ve）、血漿容積分?jǐn)?shù)（Vp）。（2）腦血流量（cerebral blood flow，CBF）指標(biāo)：分別將兩組治療前及治療20 d的DCE序列檢查結(jié)果進(jìn)行后處理，手動(dòng)勾畫(huà)感興趣區(qū)，然后將感興趣區(qū)置于DWI檢查顯示的梗死灶區(qū)域及對(duì)側(cè)鏡像區(qū)域，獲得全腦血流量偽彩圖，記錄CBF梗死側(cè)、CBF健側(cè)及ΔCBF（ΔCBF=CBF健側(cè)-CBF梗死側(cè)）。（3）神經(jīng)功能缺損程度及蒙醫(yī)癥候積分：分別于治療前、治療20 d采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）［5］評(píng)價(jià)兩組患者神經(jīng)功能缺損程度，分值范圍0～42分，評(píng)分越高提示患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。（4）分別于治療前、治療20 d參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［13］和《蒙醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［14］評(píng)估兩組患者蒙醫(yī)癥候積分，主癥按照無(wú)、輕度、中度、重度分別記0、2、4、6分，次癥按照無(wú)、輕度、中度、重度分別記0、1、2、3分，主癥積分和次癥積分之和為蒙醫(yī)癥候積分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究期間無(wú)剔除病例。

2.2 ASL、DCE序列檢查指標(biāo) 治療前，兩組Ktrans、Kep、Ve、Vp比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療20 d，兩組Ktrans、Ve、Vp分別低于本組治療前，Kep分別高于本組治療前，且觀察組Ktrans、Ve、Vp低于對(duì)照組，Kep高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后ASL、DCE序列檢查指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of ASL and DCE sequence examination indexes between the two groups before and after treatment

注：Ktrans=容積轉(zhuǎn)運(yùn)常數(shù)，Kep=組織間隙-血漿速率常數(shù)，Ve=細(xì)胞外間隙容積分?jǐn)?shù)，Vp=血漿容積分?jǐn)?shù)；a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別例數(shù)Ktrans（×10-3/min）Kep（×10-3/min）Ve（×10-3）Vp（×10-3）治療前治療20 d治療前治療20 d治療前治療20 d治療前治療20 d對(duì)照組3026.6±3.521.4±2.4a171.0±5.5176.5±5.8a90.6±3.783.4±3.7a21.6±3.718.4±1.7a觀察組3026.6±3.717.6±1.8a170.9±5.6182.4±5.8a90.6±3.674.6±3.4a21.6±3.615.6±1.4a t值0.0756.7950.0423.9830.0749.5190.0746.801 P值0.940＜0.0010.967＜0.0010.941＜0.0010.941＜0.001

2.3 CBF指標(biāo) 治療前，兩組CBF梗死側(cè)、CBF健側(cè)、ΔCBF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療20 d，兩組CBF梗死側(cè)分別高于本組治療前，CBF健側(cè)、ΔCBF分別低于本組治療前，觀察組CBF梗死側(cè)高于對(duì)照組，CBF健側(cè)、ΔCBF低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后CBF指標(biāo)比較（±s，ml/100·min）Table 3 Comparison of CBF indexes between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后CBF指標(biāo)比較（±s，ml/100·min）Table 3 Comparison of CBF indexes between the two groups before and after treatment

注：CBF=腦血流量；a表示與本組治療前比較，P＜0.05

CBF梗死側(cè)CBF健側(cè)ΔCBF治療前 治療20 d治療前 治療20 d治療前 治療20 d對(duì)照組30 30.1±3.5 32.9±3.4a 61.8±3.6 55.5±3.8a 31.8±3.6 23.4±2.9a觀察組30 30.1±3.5 34.6±3.1a 61.7±3.7 50.4±3.7a 31.7±3.6 16.7±2.6a t值0.0442.0130.0745.1930.1189.348 P值0.9650.0490.842＜0.0010.906＜0.001組別例數(shù)

2.4 NIHSS評(píng)分、蒙醫(yī)癥候積分 治療前，兩組NIHSS評(píng)分、蒙醫(yī)癥候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療20 d，兩組NIHSS評(píng)分、蒙醫(yī)癥候積分分別低于本組治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、蒙醫(yī)癥候積分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score and Mongolian medicine symptom score between the two groups before and after treatment

表4 兩組治療前后NIHSS評(píng)分、蒙醫(yī)癥候積分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score and Mongolian medicine symptom score between the two groups before and after treatment

注：NIHSS=美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別例數(shù)NIHSS評(píng)分蒙醫(yī)癥候積分治療前治療20 d治療前治療20 d對(duì)照組3012.4±1.5 5.9±0.7a23.7±3.6 14.8±1.8a觀察組3012.2±1.5 3.6±0.4a23.6±3.7 11.2±1.6a t值0.41415.8930.0958.129 P值0.680＜0.0010.925＜0.001

3 討論

民族醫(yī)藥是我國(guó)少數(shù)民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的結(jié)晶，具有鮮明的民族特色和地域特點(diǎn)，且近年來(lái)其呈現(xiàn)不斷發(fā)展態(tài)勢(shì)，這為疾病治療提供了更多思路。額爾敦-烏日勒是治療腦血管疾病的主要蒙藥，其方劑組成遵循蒙醫(yī)中“白脈病”的辨證診療原則［15］，由珍珠、珊瑚、丁香、沉香等傳統(tǒng)名貴藥材組成，具有通絡(luò)活血、促進(jìn)血液循環(huán)等功效［16］。

ASL-MRI技術(shù)是基于T1加權(quán)彌散成像技術(shù)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像技術(shù)形成的血流灌注磁共振成像技術(shù)［17］，可反映人體組織微血管分布情況、小分子物質(zhì)及組織血流灌注水平［18］，常用于評(píng)估腦卒中患者血腦屏障通透性［19］、血流灌注［20］及受損腦組織炎癥范圍、程度［21］。Ktrans指造影劑從血管空間滲漏到血管外細(xì)胞外空間（extravascular extracellular space，EES）的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)，可反映微血管的通透性。研究表明，缺血性腦卒中患者發(fā)生出血轉(zhuǎn)化是以受損區(qū)域腦組織微血管損傷為基礎(chǔ)，以血腦屏障破壞為根本誘因，出血轉(zhuǎn)化患者病灶區(qū)Ktrans變化較健側(cè)明顯，且病灶區(qū)Ktrans明顯高于無(wú)出血轉(zhuǎn)化患者［22］。Kep指造影劑從EES流回血漿中的轉(zhuǎn)移參數(shù)。Ve可反映在EES內(nèi)分布的造影劑劑量，可直接反映EES大小。Vp可反映功能性血管容量，通常在新血管生成時(shí)增加。本研究結(jié)果顯示，治療20 d，兩組Ktrans、Ve、Vp分別低于本組治療前，Kep分別高于本組治療前，且觀察組Ktrans、Ve、Vp低于對(duì)照組，Kep高于對(duì)照組，提示基于ASL-MRI技術(shù)發(fā)現(xiàn)，蒙藥額爾敦-烏日勒可有效增加缺血性腦卒中患者腦組織血管滲透性，改善患者血腦屏障。

CBF可以反映腦組織血液灌注情況。研究表明，高灌注組患者血腦屏障破壞程度嚴(yán)重，其原因可能為高水平灌注會(huì)使腦組織再灌注損傷加劇，破壞血腦屏障，進(jìn)而增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)［23］。血流灌注成像為無(wú)創(chuàng)性檢查，可滿足患者對(duì)臨床診斷及安全的需求［24］。本研究結(jié)果顯示，治療20 d，兩組CBF梗死側(cè)分別高于本組治療前，CBF健側(cè)、ΔCBF分別低于本組治療前，且觀察組CBF梗死側(cè)高于對(duì)照組，CBF健側(cè)、ΔCBF低于對(duì)照組，提示蒙藥額爾敦-烏日勒可有效改善缺血性腦卒中患者缺血區(qū)局部CBF。本研究結(jié)果還顯示，治療20 d，兩組NIHSS評(píng)分、蒙醫(yī)癥候積分分別低于本組治療前，且觀察組低于對(duì)照組，提示蒙藥額爾敦-烏日勒可有效減輕缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度、臨床癥狀，分析其原因可能與蒙藥額爾敦-烏日勒改善血腦屏障、缺血區(qū)局部CBF有關(guān)。

綜上所述，蒙藥額爾敦-烏日勒可有效改善缺血性腦卒中患者血腦屏障、腦血流灌注，減輕患者神經(jīng)功能缺損程度、臨床癥狀；而ASL-MRI技術(shù)可用于評(píng)估接受蒙藥額爾敦-烏日勒治療的缺血性腦卒中患者的血腦屏障、腦血流灌注改善情況。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，所得結(jié)論仍有待多中心、大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：劉智勇進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)撰寫(xiě)、修訂論文；紀(jì)月嶺進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；王海瑞進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；楊兮太、魯懷康進(jìn)行結(jié)果分析與解釋。

本文無(wú)利益沖突。