楊珵璨,馬帥,王兵

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普外科,上海 200011

根據(jù)美國大學(xué)健康系統(tǒng)聯(lián)盟(UHC)數(shù)據(jù),2013年第二季度全美腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)數(shù)量已超過傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式腹腔鏡下Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB),成為開展最為廣泛的減重代謝手術(shù)術(shù)式[1-3]。隨著LSG的廣泛開展,越來越多的病人由于各種各樣原因面臨著修正手術(shù)的選擇。雖然國內(nèi)外已有較多相關(guān)研究報(bào)道,但仍缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù),臨床上如何選擇合適的修正手術(shù)術(shù)式依然困擾著臨床醫(yī)生[4-7]。本文結(jié)合相關(guān)研究進(jìn)展、專家共識(shí)和筆者單位的臨床經(jīng)驗(yàn),對LSG術(shù)后修正手術(shù)的原因和術(shù)式選擇進(jìn)行了論述,以期為臨床工作提供參考。

一、LSG修正手術(shù)的原因

造成LSG術(shù)后修正手術(shù)需求的原因很多,其中復(fù)胖是主要原因,其他包括減重效果不佳,胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD),代謝疾病緩解不佳,漏和狹窄等。復(fù)胖等術(shù)后問題的出現(xiàn)既與病人個(gè)體差異、術(shù)后依從性以及病態(tài)肥胖本身慢性疾病特征有關(guān),又與LSG手術(shù)操作相關(guān)。

1.復(fù)胖 復(fù)胖是LSG術(shù)后需修正的最主要原因[4-7],關(guān)于術(shù)后復(fù)胖的定義目前仍有爭論,相關(guān)文獻(xiàn)有多重定義方法,采用較多的有術(shù)后體重從最低點(diǎn)反彈超過15%[4,8-10]。需要注意的是,復(fù)胖常發(fā)生于LSG手術(shù)1年以后,病人的主訴帶有一定的主觀性,臨床醫(yī)生應(yīng)注意甄別體重波動(dòng)和復(fù)胖,對于較輕微的體重波動(dòng)應(yīng)鼓勵(lì)病人采用運(yùn)動(dòng)、飲食控制等方法控制體重。除了病人術(shù)后不良的依從性和飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣外,部分初次LSG未能徹底游離胃底或殘留管腔過大也是造成術(shù)后復(fù)胖的重要原因,這提示外科醫(yī)生規(guī)范化手術(shù)操作的重要性[11-13]。

2.減重效果不佳 術(shù)后減重效果不佳也是LSG術(shù)后需要修正的原因之一,術(shù)后體重下降不明顯一般被認(rèn)為是LSG不成功的表現(xiàn),目前常用的定義為術(shù)后1年多余體重減少百分比(percent excess weight loss,%EWL)<50%[10]。與復(fù)胖不同,減重效果不佳更多的是手術(shù)操作本身的問題,特別是尚未渡過學(xué)習(xí)曲線的手術(shù)醫(yī)生操作,殘留巨大的胃底和大容量管腔等因素是造成效果不佳的重要原因。

3.GERD 頑固的GERD是另一重要的LSG術(shù)后修正原因[14-15]。GERD本身就是肥胖可能的合并癥之一,對于術(shù)前即診斷為反流性食管炎和Barrett食管的病人,不推薦接受LSG,但是在LSG廣泛開展的情況下,盲目不加選擇地進(jìn)行LSG的情況也可能存在[14-16]。另外,LSG術(shù)中切割線過分靠近His角,造成食管下括約肌受損,術(shù)后管腔狹窄、扭曲、梗阻以及遺漏食管裂孔疝均可能造成術(shù)后GERD的發(fā)生和發(fā)展[17-18]。不過即便是規(guī)范地進(jìn)行了LSG手術(shù)操作,術(shù)后GERD的發(fā)生和發(fā)展依然是難以預(yù)料的[19],這與術(shù)后胃腔張力增大可能有關(guān)。胸腔內(nèi)遷移是一種少見LSG術(shù)后并發(fā)癥,會(huì)引起嚴(yán)重的GERD以及腹痛、惡心、嘔吐等癥狀,臨床上應(yīng)及時(shí)對嚴(yán)重的GERD病人進(jìn)行上消化道造影、CT等影像學(xué)檢查,以明確診斷、及時(shí)處理[20-21]。

4.其他 術(shù)后肥胖相關(guān)代謝疾病改善不佳也是LSG術(shù)后需修正的原因之一,根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn),術(shù)后控制不佳的2型糖尿病是常見的需要修正手術(shù)的原因。除了上述原因外,術(shù)后漏、狹窄、扭轉(zhuǎn)、梗阻等也是術(shù)后早期修正手術(shù)的原因,考慮到此類修正手術(shù)更多傾向于早期并發(fā)癥的處理,故筆者在本文中不再展開討論。

二、LSG修正手術(shù)的術(shù)式選擇

修正手術(shù)的開展應(yīng)遵循個(gè)體化原則,了解產(chǎn)生修正訴求的原因,在多學(xué)科協(xié)作診療的基礎(chǔ)上對病人術(shù)后狀態(tài)、依從性、營養(yǎng)狀態(tài)等進(jìn)行全面分析,謹(jǐn)慎選擇合適的術(shù)式,最大程度保障修正手術(shù)的療效和安全性。修正手術(shù)術(shù)式有著多種選擇,如LRYGB,再次胃袖狀切除術(shù)(Re-LSG),單吻合口胃旁路術(shù)(one anastomosis gastric bypass,OAGB),LSG聯(lián)合單吻合口十二指腸回腸轉(zhuǎn)流術(shù)(single-anastomosis duodeno-ileal switch,SADI-S)和膽胰曠置十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion withduodenal switch,BPD-DS)等。

1.LRYGB LRYGB是減重手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式,是LSG術(shù)后修正的可選術(shù)式之一。由于其能曠置幽門且顯著降低了胃內(nèi)壓力,一般認(rèn)為首選用于治療術(shù)后GERD和Barrett食管的修正[10,14,22-23]。根據(jù)筆者單位經(jīng)驗(yàn),LRYGB能夠有效緩解LSG術(shù)后的GERD,但術(shù)前檢查和術(shù)中探查均應(yīng)特別注意是否存在食管裂孔疝和胸腔內(nèi)遷移,并及時(shí)給予復(fù)原和修補(bǔ)。當(dāng)修正手術(shù)的目的是治療復(fù)胖或減重效果不佳時(shí),LRYGB也是可選術(shù)式之一,文獻(xiàn)報(bào)道修正手術(shù)為LRYGB的%EWL為40%～60%,并且對于肥胖相關(guān)代謝疾病也有良好的治療效果,但其減重效果相對較弱于OAGB、SADI-S等術(shù)式[24-27]。LRYGB術(shù)后有營養(yǎng)并發(fā)癥和吻合口潰瘍的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)注意相關(guān)的宣教和隨訪,術(shù)前營養(yǎng)篩查也可對術(shù)式選擇提供依據(jù)。

2.Re-LSG Re-LSG被認(rèn)為適用于胃再次擴(kuò)張的復(fù)胖病人、初次手術(shù)殘余胃腔胃底過大的病人。一般認(rèn)為術(shù)前通過腹部CT估算殘胃容積≥250 mL的病人可以考慮采用Re-LSG作為修正術(shù)式[28]。文獻(xiàn)報(bào)道Re-LSG術(shù)后%EWL也能達(dá)到40%～60%[27-29],但其減重效果和安全性始終存在爭議[23]。根據(jù)筆者單位經(jīng)驗(yàn),Re-LSG術(shù)前評估殘胃容積存在一定的困難。另外LSG術(shù)后胃底與脾臟一般存在粘連,在分離粘連時(shí)存在損傷脾臟的可能,操作難度和風(fēng)險(xiǎn)較初次LSG顯著上升,若不能徹底切除殘留或擴(kuò)張的胃底,則會(huì)影響修正手術(shù)的效果。另外,Re-LSG二次處理胃底His角是否增加術(shù)后GERD風(fēng)險(xiǎn)也尚不明確。當(dāng)修正手術(shù)的目的是治療GERD或者改善代謝疾病時(shí),Re-LSG均不適合作為選擇術(shù)式。

3.OAGB OAGB作為近年來新興的減重術(shù)式,其相對LRYGB較為簡單的操作和顯著的減重效果得到了廣泛的認(rèn)可[30-31]。LSG術(shù)后采用OAGB作為修正手術(shù)被認(rèn)為可以得到與LRYGB類似的減重和代謝疾病緩解效果[32-33],也有文獻(xiàn)認(rèn)為其體重控制效果優(yōu)于LRYGB[5]。相比于LRYGB,OAGB的操作相對簡單,特別是初次LSG對修正手術(shù)OAGB的干擾相對較小,因此OAGB被認(rèn)為是理想的LSG術(shù)后修正術(shù)式,特別是針對復(fù)胖和代謝疾病改善不佳時(shí)。根據(jù)筆者單位經(jīng)驗(yàn),曠置腸段一般選擇150～200 cm,營養(yǎng)不良并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較低。但是,OAGB術(shù)后存在膽汁反流的風(fēng)險(xiǎn),其治療LSG術(shù)后GERD的療效不佳。另外,在OAGB術(shù)后長期隨訪中也應(yīng)關(guān)注膽汁反流性胃炎的發(fā)生[34]。

4.SADI-S 新興術(shù)式SADI-S已被認(rèn)可為LSG術(shù)后可選的修正手術(shù)方式[23]。SADI-S作為LSG術(shù)后修正術(shù)式,文獻(xiàn)報(bào)道其減重效果和代謝疾病治療效果均優(yōu)于OAGB和LRYGB[26,35]。SADI-S營養(yǎng)不良并發(fā)癥發(fā)生率較BPD-DS更低,可以作為首選修正術(shù)式之一。但是SADI-S手術(shù)操作難度較大,特別是對腹腔鏡下縫合技術(shù)要求較高,存在較長的學(xué)習(xí)曲線,作為修正手術(shù)開展需經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生操作。

5.其他修正手術(shù)方式 BPD-DS由于手術(shù)難度大,術(shù)后營養(yǎng)不良并發(fā)癥發(fā)生率高,國內(nèi)極少開展,一般認(rèn)為適用于體重指數(shù)≥50 kg/m2的極重度肥胖病人,在國內(nèi)缺少相關(guān)研究和經(jīng)驗(yàn)。

除了上述常見修正術(shù)式外,隨著外科技術(shù)的發(fā)展,也有越來越多的新興修正術(shù)式。如附加空腸旁路術(shù),內(nèi)鏡下再次胃袖狀吻合等,其療效仍需要高質(zhì)量的臨床證據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

修正手術(shù)除了通過腹腔鏡完成,還可以通過機(jī)器人輔助完成,目前已有報(bào)道初步證實(shí)了機(jī)器人輔助的修正手術(shù)安全性不亞于腹腔鏡手術(shù)[36-37]。并且在一些復(fù)雜的手術(shù)中,以及SADI-S等對縫合要求較高的修正術(shù)式中,機(jī)器人的“內(nèi)腕”裝置、3D視野、直覺移動(dòng)技術(shù)、人體工學(xué)優(yōu)勢和精準(zhǔn)操作能為手術(shù)醫(yī)生提供更精細(xì)的幫助,但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

三、結(jié)語

筆者認(rèn)為,LSG術(shù)后修正手術(shù)的訴求,有相當(dāng)一部分來源于初次手術(shù)操作欠規(guī)范以及對病人宣教和隨訪的不足。規(guī)范的LSG手術(shù)操作、加強(qiáng)術(shù)后宣教以及隨訪對于提高療效、減少修正需求有重要的意義。LSG的規(guī)范操作中,應(yīng)注意合適的支撐管選擇、切割線的均勻平直、胃底切緣距離左側(cè)His角至少1 cm、保持His角的銳角結(jié)構(gòu)、適當(dāng)?shù)乇Ａ粑父]以及避免胃腔扭轉(zhuǎn)和胃角處狹窄,術(shù)中探查到的食管裂孔疝必須修補(bǔ)[15,17,38]。對病人術(shù)后飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣進(jìn)行規(guī)范化的宣教,并在隨訪中關(guān)注減重效果、代謝疾病緩解效果和及時(shí)診斷GERD,盡量提高長期療效,減少修正比,改善病人預(yù)后。

對于擬接受修正手術(shù)的病人,基于多學(xué)科協(xié)作的個(gè)體化診療是非常重要的,對病人術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)、肥胖相關(guān)代謝疾病以及GERD等進(jìn)行篩查,特別注意通過胃鏡、CT、造影等手段對初次LSG術(shù)后胃腔、食管、食管裂孔等進(jìn)行評估,以結(jié)合相關(guān)研究和臨床經(jīng)驗(yàn),選擇對病人更有利的修正術(shù)式。根據(jù)筆者單位經(jīng)驗(yàn),LRYGB是LSG術(shù)后GERD的首選修正術(shù)式;而復(fù)胖和減重、代謝疾病改善不明顯可優(yōu)先考慮SADI-S和OAGB,其中OAGB操作相對簡單,在充分評估膽汁反流風(fēng)險(xiǎn)后可作為首選術(shù)式;對于殘余胃腔過大或擴(kuò)張的病人,Re-LSG也是可選的手術(shù)方案之一。最佳的術(shù)式選擇仍需要更高質(zhì)量臨床證據(jù)的支持。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突