張成英,楊 翠,陳少軍

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是所有心臟疾病的終末階段,是多臟器受累的臨床癥候群。腸道菌群廣泛參與了心力衰竭(heart failure,HF)的發(fā)生發(fā)展,隨著“腸心軸(Gut-Heart Axis)”概念的提出,心力衰竭的病理生理機(jī)制已從神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說過度到腸道學(xué)說,對(duì)腸道菌群及其代謝產(chǎn)物的干預(yù)已成為心力衰竭新的治療靶點(diǎn)。中藥治療心力衰竭積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),調(diào)和脾胃的單味中藥及中藥復(fù)方在調(diào)節(jié)腸道菌群及代謝產(chǎn)物方面發(fā)揮重要作用。本研究旨在觀察歸脾湯加減治療CHF的臨床療效,并觀察其對(duì)病人腸道菌群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有研究病例均來源于我院心血管科門診及住院病人,選取符合標(biāo)準(zhǔn)的病人60例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組30例,男18例,女12例,年齡(70.15±5.67)歲;對(duì)照組30例,男16例,女14例,年齡(69.60±5.81)歲。兩組年齡、性別、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)及基礎(chǔ)疾病比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) CHF診斷參照Framingham的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)(1971);心功能分級(jí)參照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 心脾兩虛辨證參考《中醫(yī)診斷學(xué)》和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》擬定證型標(biāo)準(zhǔn)。主癥:氣短、心悸、納差、疲乏;次癥:頭暈、失眠、多夢(mèng);舌脈:舌淡,苔薄白,脈沉細(xì)或細(xì)弱或細(xì)緩。符合1項(xiàng)主癥和2項(xiàng)次癥,或2項(xiàng)主癥并具備舌脈表現(xiàn)者即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合CHF診斷標(biāo)準(zhǔn),NYHA心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);符合中醫(yī)心脾兩虛證心衰病診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡60～80歲;治療期間規(guī)律飲食。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并腫瘤、血液病、肝硬化、重度脂肪肝、腎衰竭、胃腸道疾病、感染、肥胖;4周內(nèi)應(yīng)用抗生素或微生態(tài)制劑;4周內(nèi)服用過任何中藥或中藥制劑;過去5年有腸道手術(shù);有吸煙、飲酒、飲食不均衡等不良習(xí)慣。

1.5 治療方法 兩組均給予常規(guī)西藥治療,包括利尿、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑等藥物治療,根據(jù)心力衰竭病情的不同程度酌情調(diào)整治療方案。治療組在對(duì)照組常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)之上加用歸脾湯加減方,組方:生黃芪15 g,黨參15 g,炒白術(shù)15 g,當(dāng)歸12 g,茯苓15 g,生地15 g,桂枝10 g,木香9 g,酸棗仁10 g,炙甘草12 g。以上中藥制成顆粒劑,早晚分服,兩組均以4周為1個(gè)療程,連續(xù)用藥1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 安全性指標(biāo) 觀察兩組治療前后體重、呼吸、血壓、脈搏,血、尿、便常規(guī),電解質(zhì),肝腎功能,心電圖變化。

1.6.2 療效性指標(biāo) 觀察兩組治療前后的中醫(yī)證候積分、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)、血漿B型鈉尿肽(BNP)、6 min步行試驗(yàn)(6 min walking test,6MWT)。

糞便菌群檢測(cè):利用無菌容器采集入組心力衰竭病人的新鮮糞便標(biāo)本,-80 ℃保存,所有病人的糞便標(biāo)本均采集完畢后,使用QIAGEN提取試劑盒提取DNA,然后進(jìn)行聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction,PCR)擴(kuò)增,采用Illumina MiSeq PE300高通量測(cè)序平臺(tái)進(jìn)行測(cè)序。對(duì)測(cè)序得到的原始序列進(jìn)行過濾處理,得到有效數(shù)據(jù)。從門和屬水平分析兩組間及組內(nèi)腸道菌群的差異。

1.7 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[1]中的中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則制定中醫(yī)證候積分表,對(duì)心力衰竭治療前后進(jìn)行證候積分評(píng)定。顯效:癥狀全部消失,中醫(yī)證候積分為0或治療前后證候積分之差≥70%者;有效:治療前后中醫(yī)證候積分之差≥50%而<70%者;無效:治療前后中醫(yī)證候積分之差<50%者;加重:治療后中醫(yī)證候積分超過治療前積分?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 病例脫落情況 本研究共脫落3例,其中對(duì)照組1例失訪,治療組1例治療中出現(xiàn)肺部感染使用了抗生素,另1例因服用中藥出現(xiàn)腹瀉。

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率為96.43%,對(duì)照組總有效率為75.86%,治療組總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較

2.3 兩組治療前后BNP、LVEF、6MWT比較 治療前,兩組血漿BNP、LVEF、6MWT水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組血漿BNP均較治療前明顯降低(P<0.05),LVEF、6MWT均較治療前明顯升高(P<0.05);治療組治療后BNP水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05),LVEF、6MWT明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血漿BNP、LVEF、6MWT比較

2.4 兩組治療前后腸道菌群構(gòu)成結(jié)構(gòu)比較 為了進(jìn)一步分析組間的腸道菌群差異,按照均值形成相對(duì)豐度堆疊柱狀圖表示相對(duì)豐度較高的菌群及其比例。在門水平上,治療組和對(duì)照組相對(duì)豐度均較高的菌群為擬桿菌門、厚壁菌門、變形菌門和放線菌門。對(duì)照組治療后擬桿菌門、厚壁菌門豐度與治療前相比無明顯變化(P>0.05),變形菌門、放線菌門豐度均較治療前下降(P<0.05)。治療組治療后擬桿菌門、變形菌門、放線菌門豐度較治療前下降(P<0.05),厚壁菌門豐度較治療前升高(P<0.05),且變形桿菌豐度的下降程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。在屬水平上,治療組和對(duì)照組相對(duì)豐度均較高的菌群為擬桿菌屬、普拉梭菌屬、普雷沃氏菌屬、羅氏菌屬。對(duì)照組治療前后擬桿菌屬、普拉梭菌屬、普雷沃氏菌屬和羅氏菌屬的豐度無明顯變化(P>0.05)。治療組治療后擬桿菌屬豐度較治療前下降(P<0.05),普拉梭菌屬、普雷沃氏菌屬、羅氏菌屬豐度較治療前升高(P<0.05)。詳見圖1、表4、圖2、表5。

圖1 兩組治療前后腸道菌群門水平組成情況

圖2 兩組治療前后腸道菌群屬水平組成情況

表4 兩組治療前后腸道菌群門水平豐度比較 單位:%

表5 兩組治療前后腸道菌群屬水平豐度比較 單位:%

3 討 論

人的腸道中有超過1014個(gè)微生物,是人體中人類細(xì)胞總數(shù)的10倍[2-3]。健康的腸道菌群不僅僅參與食物的消化和營(yíng)養(yǎng)吸收,其在構(gòu)成和調(diào)節(jié)腸道屏障以及調(diào)節(jié)宿主免疫系統(tǒng)以預(yù)防不適當(dāng)?shù)难装Y中也發(fā)揮著重要作用[4]。年齡、飲食、疾病和抗生素的使用等多種環(huán)境因素均可引起腸道菌群失調(diào)[5-6]。心力衰竭病人心排血量減少導(dǎo)致腸道灌注減少、腸黏膜缺血、腸壁通透性增加,同時(shí)還會(huì)引起腸道菌群及其代謝產(chǎn)物的失衡[7-9],導(dǎo)致細(xì)菌移位、炎性因子和內(nèi)毒素的釋放[10],此過程可進(jìn)一步引起腸道屏障障礙和心肌損害,從而形成惡性循環(huán)[11-12]。

人體腸道菌群主要由厚壁菌門、擬桿菌門、放線菌門、變形桿菌門和疣微菌門組成。其中擬桿菌門和厚壁菌門占主導(dǎo)地位,占腸道菌群總數(shù)的90%以上[13-14]。放線菌門為有益菌,厚壁菌門和擬桿菌門屬條件致病菌,大多數(shù)變形菌門是致病菌,其外膜主要由脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)組成,LPS通過腸壁泄漏到血液中,可以刺激產(chǎn)生多種促炎細(xì)胞因子,在心力衰竭發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用[11]。研究表明,心力衰竭擬桿菌門、放線菌門、變形菌門增多,厚壁菌門減少,低擬桿菌門/厚壁菌門與心力衰竭預(yù)后不良有關(guān)[15-17]。歸脾湯加減方能降低CHF病人擬桿菌門、放線菌門、變形菌門豐度,提高厚壁菌門豐度,逆轉(zhuǎn)心力衰竭相關(guān)菌門的表達(dá)。在屬水平上,擬桿菌屬產(chǎn)生三甲胺(trimethylamine,TMA)[18],TMA進(jìn)一步氧化生成氧化三甲胺(trimetlylamine oxid,TMAO),TMAO水平與心力衰竭嚴(yán)重程度和預(yù)后直接相關(guān)[19]。普拉梭菌屬和羅氏菌屬產(chǎn)生丁酸,具有抗炎作用,相反,普雷沃氏菌屬可促進(jìn)炎癥反應(yīng)。已有研究證實(shí),心力衰竭時(shí)普拉梭菌、羅氏菌屬豐度下降,擬桿菌屬、普雷沃氏菌豐度升高[9,20-21],但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。歸脾湯加減方能降低CHF病人擬桿菌屬豐度,提高普拉梭菌、羅氏菌屬豐度,逆轉(zhuǎn)了心力衰竭時(shí)以上菌屬的表達(dá)。然而,歸脾湯加減方治療后有害菌普雷沃氏菌屬的豐度上調(diào),此結(jié)果還需要進(jìn)一步研究。腸道菌群非常復(fù)雜,對(duì)于腸道菌群具體的作用機(jī)制,需要進(jìn)一步探索與研究。

CHF屬于中醫(yī)學(xué)“心水”“水腫”等的范疇,病位在心,涉及五臟。心脾為母子關(guān)系,母病及子,子病犯母,因此,脾胃與心力衰竭的關(guān)系最為密切。方中生黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸養(yǎng)心健脾、氣血雙補(bǔ),木香理氣醒脾,桂枝復(fù)陽,振脾強(qiáng)心,生地滋陰,補(bǔ)血復(fù)脈,酸棗仁養(yǎng)心安神定悸,炙甘草補(bǔ)氣調(diào)中,調(diào)和諸藥,以上諸藥合用,共奏健脾養(yǎng)心之功效。本研究結(jié)果表明,歸脾湯加減與常規(guī)西藥治療相比,能提高中醫(yī)證候療效,提高LVEF、6MWT水平,降低血漿BNP水平,表明歸脾湯加減可改善CHF病人的心功能,改善生活質(zhì)量。同時(shí)歸脾湯在一定程度上逆轉(zhuǎn)了CHF相關(guān)菌群的表達(dá),可能在一定程度上能延緩CHF進(jìn)展,參與心臟的保護(hù)作用。