朱和林,張 堅(jiān),嚴(yán) 宏

0 引言

青光眼是全球不可逆失明的主要原因之一[1],同時(shí)白內(nèi)障是中等和低收入國(guó)家失明的主要原因[2]。藥物控制不良的青光眼及白內(nèi)障患者,為了獲得更好的視覺(jué)質(zhì)量,抗青光眼手術(shù)成為必要的治療方式,其中單純晶狀體摘除和青白聯(lián)合手術(shù)是臨床較多使用的方法。IOL屈光度準(zhǔn)確計(jì)算是患者白內(nèi)障手術(shù)后獲得良好裸眼視力的重要環(huán)節(jié),而對(duì)于青光眼患者不僅應(yīng)考慮青光眼相關(guān)眼部臨床和結(jié)構(gòu)特征,也應(yīng)重視既往抗青光眼術(shù)后眼部生物學(xué)特征變化對(duì)屈光度計(jì)算帶來(lái)的影響。研究表明抗青光眼術(shù)后眼部結(jié)構(gòu)包括眼軸(axial length, AL)和前房深度(anterior chamber depth,ACD)等會(huì)發(fā)生變化[3],因此這對(duì)IOL屈光度數(shù)的準(zhǔn)確計(jì)算提出了更高的要求。本文就青光眼患者不同臨床或結(jié)構(gòu)特征對(duì)屈光度計(jì)算的影響,屈光改變的類型,人工晶狀體(intraocular lens, IOL)計(jì)算公式的選擇研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 青光眼患者不同臨床特征對(duì)IOL屈光度計(jì)算的影響

1.1 眼壓高眼壓是青光眼患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn),許多研究指出白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合IOL植入術(shù)對(duì)青光眼患者有良好的降低眼壓的作用[4-7]。Shah等指出屈光誤差(refractive error, RE)與眼壓變化相關(guān),與術(shù)前眼壓呈正相關(guān),我們團(tuán)隊(duì)的研究表明術(shù)前平均眼壓會(huì)影響青光眼-白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)后的屈光狀態(tài)[8-9]。賴鐘祺等[10]研究也顯示術(shù)前高眼壓的原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)患者在白內(nèi)障術(shù)后多發(fā)生遠(yuǎn)視漂移。可能因青光眼患者眼軸相對(duì)較短,術(shù)后中央ACD的加深使IOL位置后移以及術(shù)后眼壓降低引起AL縮短共同作用導(dǎo)致[11-12]。因此術(shù)前預(yù)留更大的近視屈光度有利于減少術(shù)后遠(yuǎn)視漂移的發(fā)生。但是我們團(tuán)隊(duì)的研究顯示,術(shù)前眼壓>21mmHg,SRK/T,Holladay1,Hoffer Q和Haigis公式在遠(yuǎn)視漂移時(shí)RE無(wú)明顯差異,而在近視漂移時(shí)各公式RE總體呈現(xiàn)出差異,并且Hoffer Q公式更為準(zhǔn)確[9]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于眼壓對(duì)IOL計(jì)算公式選擇影響的研究較少,仍需要更大樣本的研究來(lái)明確最佳的計(jì)算公式,以減小術(shù)后的RE。

1.2 ACDPACG患者大多具有淺前房的特征,行白內(nèi)障術(shù)后ACD較術(shù)前加深,因白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入術(shù)后,將厚度不足1.0mm的IOL代替厚度約為5.5mm的人眼晶狀體[13-14],使后房容積變大,瞳孔緣與晶狀體接觸平面后移,ACD明顯加深。Jeong等[15]研究也顯示術(shù)前ACD對(duì)RE影響顯著。因此,ACD變化是白內(nèi)障術(shù)后產(chǎn)生RE的重要原因。賴鐘祺等[10]研究發(fā)現(xiàn),PACG術(shù)前ACD與白內(nèi)障術(shù)后RE呈負(fù)相關(guān),ACD越淺,RE越大,發(fā)生遠(yuǎn)視漂移越明顯。Yang等[16]在對(duì)比了術(shù)前不同ACD對(duì)IOL計(jì)算公式(SRK/T,Holladay 1,Hoffer Q和Haigis公式)選擇的影響后發(fā)現(xiàn),Haigis公式的RE與術(shù)前ACD呈顯著負(fù)相關(guān),Holladay 1公式RE與術(shù)前ACD呈顯著正相關(guān)。在ACD<2.50mm患者中,Hoffer Q公式優(yōu)于其他公式,ACD在2.50～3.49mm時(shí),Holladay 1公式最佳,在ACD>3.50mm時(shí),Haigis公式RE最小。Miraftab等[17]在對(duì)比(Hoffer Q,SRK/T,Holladay 1,Haigis,SRK Ⅱ)公式后顯示SRK Ⅱ公式在預(yù)測(cè)正常AL且ACD<3mm的眼中RE最小,正常AL且ACD>3.5mm的患者,Haigis公式仍是首選。但在比較新一代計(jì)算公式時(shí),有完全不同的結(jié)果,Hoffer Q, Haigis, Holladay 2, Olsen OLCR, Barrett Universal Ⅱ, Holladay 1, Hill-RBF, SRK/T公式中,對(duì)于AL正?；颊?Barrett Universal Ⅱ 在ACD<3.00mm和ACD>3.50mm的眼中表現(xiàn)出更好的準(zhǔn)確度[18]。有研究在比較Barrett Universal Ⅱ, Emmetropia Verifying Optical (EVO) V.2.0, Haigis, Hill-RBF V.2.0, Hoffer Q, Holladay 1, Kane, PEARL-DGS和SRK/T公式后, PEARL-DGS,Kane,EVO V.2.0和Barrett Universal Ⅱ在正常AL且ACD≤3.0mm時(shí)也更加準(zhǔn)確[19]。因此,有理由認(rèn)為,Barrett Universal Ⅱ是目前IOL計(jì)算公式中最適于淺前房青光眼患者的公式之一。

1.3 ALPACG患者常具有較短的AL,因此,AL長(zhǎng)度變化也是影響青光眼患者白內(nèi)障術(shù)后RE的重要原因[20]。Kim等[12]研究顯示隨著眼壓降低,AL長(zhǎng)度會(huì)相應(yīng)減小,并存在顯著相關(guān)性,導(dǎo)致術(shù)后的遠(yuǎn)視漂移。關(guān)于AL對(duì)IOL計(jì)算公式選擇影響方面有較多的研究,并且結(jié)果表現(xiàn)出明顯不一致性。Wang等[21]研究顯示Haigis公式在短眼軸(AL<22mm)IOL度數(shù)預(yù)測(cè)方面優(yōu)于Hoffer Q, SRK/T和SRK Ⅱ公式。隨著第三、四代公式研究的增多,總的認(rèn)為Haigis, Hoffer Q和Holladay 2公式在預(yù)測(cè)短AL患者IOL屈光準(zhǔn)確性方面都是可靠的[22]。在加入新一代計(jì)算公式進(jìn)行比較的研究中,呈現(xiàn)出更多的結(jié)果差異。Kane等[23]研究顯示Barrett Universal Ⅱ公式在所有眼軸長(zhǎng)度的眼中比其他公式(Haigis, Hoffer Q, Holladay 1, Holladay 2, SRK/T和T2)更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)實(shí)際術(shù)后屈光度。Darcy等[24]和Melles等[25]研究顯示Kane公式在所有長(zhǎng)度AL眼中優(yōu)于Hill 2.0, Olsen, Holladay 2, Barrett Universal Ⅱ, Holladay 1, SRK/T, Haigis and Hoffer Q公式。但是,Luo等[26]在對(duì)更多新一代公式進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn),Pearl-DGS和Okulix公式在短AL患者中屈光預(yù)測(cè)最為精確?？偟膩?lái)說(shuō),基于人工智能或光線追蹤原理的新一代公式及Kane和Barrett Universal Ⅱ在預(yù)測(cè)短AL青光眼患者術(shù)后屈光度準(zhǔn)確性方面更具優(yōu)勢(shì)。

1.4 晶狀體厚度青光眼患者常具有較厚的晶狀體[20],不同的晶狀體厚度(lens thickness, LT)也是白內(nèi)障術(shù)后RE產(chǎn)生的重要因素。較厚的LT意味著更大的囊袋,這將導(dǎo)致術(shù)后有效IOL位置(effective lens position, ELP)難以預(yù)測(cè),IOL更易移位。Diogo等研究顯示,較厚的LT與較大的RE相關(guān),在原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)中,隨著LT增厚,遠(yuǎn)視漂移變得更加顯著[27]。Hipólito-Fernandes等[19]在不同的LT比較以下公式(Barrett Universal Ⅱ, Emmetropia Verifying Optical(EVO) V.2.0, Haigis, Hill-RBF V.2.0, Hoffer Q,Holladay 1, Kane, PEARL-DGS and SRK/T)后顯示,厚LT時(shí)表現(xiàn)為遠(yuǎn)視漂移,并且Kane、Pearl-DGS和EVO V.2.0公式在不同厚度LT時(shí)具有更可靠的屈光預(yù)測(cè)性能。

1.5 晶狀體拱高青光眼患者通常具有更厚的LT以及松弛的懸韌帶,導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后IOL位置發(fā)生更大的移位和RE。同時(shí)晶狀體增厚或懸韌帶松弛還會(huì)引起晶狀體拱高(lens vault, LV)的變化。LV即晶狀體前極至兩側(cè)鞏膜根部連線的垂直距離。有研究[28-30]顯示,LV增大也是青光眼患者白內(nèi)障術(shù)后RE的來(lái)源之一,兩者呈正相關(guān),并且大LV患者表現(xiàn)為術(shù)后遠(yuǎn)視漂移。這可能與大LV患者顯著擠壓虹膜導(dǎo)致ACD變淺有關(guān),而術(shù)前淺ACD的眼有更大的ACD變化,產(chǎn)生比預(yù)期更靠后的ELP。此外,大LV患者通常伴有懸韌帶松弛,這可能導(dǎo)致更深的術(shù)后ACD,進(jìn)一步增加術(shù)后遠(yuǎn)視漂移的風(fēng)險(xiǎn)。Yan等[30]對(duì)比Barrett Universal Ⅱ, Haigis, Hoffer Q, Hoffer QST,Holladay 1,Kane and SRK/T公式后,發(fā)現(xiàn)除Barrett Universal Ⅱ和Kane公式外,所有公式預(yù)測(cè)的RE和LV之間均呈正相關(guān),認(rèn)為Barrett Universal Ⅱ和Kane公式在小和大LV眼中具有更好的準(zhǔn)確性。

1.6 周邊虹膜前黏連與正常眼相比,PACG眼因短AL、淺ACD、厚LT等因素,不僅會(huì)導(dǎo)致前房角擁擠,還會(huì)導(dǎo)致IOL屈光度預(yù)測(cè)的不準(zhǔn)確。此外有研究顯示,當(dāng)存在周邊虹膜前黏連(peripheral anterior synechia, PAS)時(shí),白內(nèi)障術(shù)后RE會(huì)更加明顯,并表現(xiàn)為近視漂移?？赡艿囊蛩厝缦?PACG白內(nèi)障手術(shù)后中心凹下脈絡(luò)膜厚度會(huì)減少?gòu)亩鸾暺芠31-32];同時(shí)白內(nèi)障手術(shù)后ACD的加深可能受到PAS的限制,進(jìn)而影響IOL平面的后移,最終導(dǎo)致近視漂移的產(chǎn)生。研究中比較了SRK/T, Hoffer Q, Haigis和Holladay公式,結(jié)果顯示當(dāng)存在PAS時(shí)這些公式都表現(xiàn)為輕度的近視漂移且在預(yù)測(cè)RE大小方面沒(méi)有明顯的差異。

2 不同類型抗青光眼手術(shù)對(duì)白內(nèi)障手術(shù)IOL屈光度計(jì)算的影響

2.1 小梁切除術(shù)小梁切除術(shù)(trabeculectomy)是青光眼最常見(jiàn)的手術(shù)方式之一,但研究[3]顯示術(shù)后會(huì)出現(xiàn)AL及ACD減小,LT和脈絡(luò)膜厚度(choroidal thickness, CT)增加及角膜曲率的改變,這些變化在白內(nèi)障手術(shù)行IOL屈光計(jì)算時(shí)都會(huì)導(dǎo)致RE的產(chǎn)生,但在術(shù)后約6mo會(huì)穩(wěn)定,因此推遲白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間是減少RE的有效方法。白內(nèi)障手術(shù)與小梁切除術(shù)的手術(shù)順序會(huì)影響屈光結(jié)果[11],在小梁切除術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)可獲得較好的屈光效果。此外,既往小梁切除術(shù)后患者行白內(nèi)障術(shù)后觀察到眼壓升高,這可能與鞏膜瓣和濾過(guò)泡發(fā)生炎癥及纖維化相關(guān)[33-34],而術(shù)后眼壓升高會(huì)導(dǎo)致AL增長(zhǎng),最終產(chǎn)生近視漂移,并且這種現(xiàn)象在白內(nèi)障術(shù)前眼壓低于9mmHg的眼中更加明顯[35-36]。Bae等[37]研究也發(fā)現(xiàn)小梁切除術(shù)與白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)中也發(fā)現(xiàn)輕度近視漂移,并認(rèn)為SRK Ⅱ比用SRK/T公式預(yù)測(cè)更為準(zhǔn)確。

2.2 房角分離術(shù)與小梁切除術(shù)相比,房角分離術(shù)(goniosynechialysis, GSL)聯(lián)合超聲乳化及IOL植入術(shù)可以減少周邊前黏連,解除瞳孔阻滯,減輕前房擁擠,這已成為合并白內(nèi)障的PACG患者有效和安全的治療選擇。通常來(lái)說(shuō),PACG因其具有更短的AL、更淺ACD、更厚LT等特征,在植入IOL后由于ACD加深和AL縮短而使ELP靠后,從而會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)視漂移。然而,Li等[38]的研究顯示,在GSL和白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)中,使用SRK/T, Barrett Universal Ⅱ,Hoffer Q和Kane公式進(jìn)行屈光度預(yù)測(cè)時(shí),這四種公式都表現(xiàn)出一定的近視漂移,并且SRK/T和Hoffer Q公式表現(xiàn)的更加顯著。推測(cè)近視漂移的原因?yàn)镻ACG患者具有較大體積的囊袋和松弛的晶狀體懸韌帶,造成了IOL的不穩(wěn)定,這最終導(dǎo)致了術(shù)后近視漂移的發(fā)生。盡管如此,Li等[38]的研究仍證實(shí)了Kane和Barrett Universal Ⅱ公式在行白內(nèi)障聯(lián)合GSL手術(shù)的PACG患者眼中是可靠的計(jì)算公式。

2.3 引流裝置植入術(shù)引流裝置植入術(shù)(glaucoma drainage device, GDD)是青光眼患者控制眼壓的有效方式之一。盡管白內(nèi)障和GDD聯(lián)合手術(shù)比單純的白內(nèi)障手術(shù)可能存在更大的RE風(fēng)險(xiǎn),聯(lián)合手術(shù)的青光眼患者中,較長(zhǎng)AL眼術(shù)后的屈光結(jié)果多表現(xiàn)為遠(yuǎn)視漂移,較短AL眼多為近視漂移,但是總的來(lái)說(shuō),聯(lián)合手術(shù)并沒(méi)有比單純白內(nèi)障手術(shù)造成更大的的實(shí)際RE[39]?？赡芟嚓P(guān)原因:GDD是一種閥門裝置,降低了過(guò)度濾過(guò)的風(fēng)險(xiǎn),從而獲得更好的前房穩(wěn)定性和屈光結(jié)局的預(yù)測(cè);GDD被固定在距角膜緣后8.5～9.0mm的位置,房水向后排出導(dǎo)致后濾過(guò)泡的形成,而后濾過(guò)泡受眼瞼壓力的影響較小,這也使前房更加穩(wěn)定。盡管聯(lián)合手術(shù)比單純白內(nèi)障手術(shù)總體RE沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但在短AL眼中聯(lián)合手術(shù)的RE仍更大,這表明短AL眼GDD植入后屈光狀態(tài)有波動(dòng)的趨勢(shì)。這種誤差的產(chǎn)生推測(cè)與短AL眼ACD更淺,導(dǎo)致更大的ELP移位有關(guān)。PACG患者ACD常更淺,而Barrett Universal Ⅱ公式包含ACD和LT作為預(yù)測(cè)ELP的參數(shù)。因此,對(duì)于行聯(lián)合白內(nèi)障和GDD手術(shù)的眼中,Barrett Universal Ⅱ能更有效地預(yù)測(cè)ELP,取得更佳的屈光度預(yù)測(cè)效果[40-41]。

2.4 小梁微型旁路支架植入術(shù)隨著微創(chuàng)青光眼手術(shù)(minimally invasive glaucoma surgery, MIGS)在降低早期至中期青光眼患者的眼壓和減少藥物需求方面安全性和有效性被越來(lái)越多的研究所證實(shí),MIGS成為早期青光眼患者的首選手術(shù),而不同MIGS聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)后的屈光結(jié)果見(jiàn)表1[42-46]。小梁微型旁路支架植入(iStent inject)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)是有效的手術(shù)方式之一。Ioannidis等[42]的研究顯示,運(yùn)用Barrett Universal Ⅱ和Haigis公式都能達(dá)到比較可靠的預(yù)測(cè)屈光度,進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)后73.9%的眼屈光結(jié)局在±0.5D范圍內(nèi),98.9%眼屈光結(jié)局在±1.00D范圍內(nèi)。并且因小梁微型旁路支架的植入不需要額外的切口,同時(shí)插入過(guò)程中傷口拉伸很小,從而降低了術(shù)源性散光(surgically induced astigmatism, SIA)的風(fēng)險(xiǎn)。小梁微型旁路支架植入聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)實(shí)際上不會(huì)造成額外的RE,對(duì)青光眼患者是安全的手術(shù)方式[43]。

表1 MIGS聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)后的屈光結(jié)果

2.5 內(nèi)窺鏡下睫狀體激光光凝術(shù)睫狀體激光光凝術(shù)(endocyclophotocoagulation, ECP)可有效降低青光眼患者的眼壓,是治療青光眼常見(jiàn)手術(shù)方式。青白聯(lián)合手術(shù)時(shí),因ECP會(huì)引起睫狀突形狀、大小和位置變化,且晶狀體懸韌帶是附著在睫狀突內(nèi)表面和晶狀體囊膜外表面之間維持晶狀體位置的唯一結(jié)構(gòu),從而導(dǎo)致了ELP的變化,對(duì)屈光度計(jì)算帶來(lái)影響。Wang等[44]研究顯示,青光眼患者在進(jìn)行ECP聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)時(shí),會(huì)產(chǎn)生更大的RE,并且更多表現(xiàn)為輕度近視漂移。推測(cè)與以下原因相關(guān):ECP會(huì)引起懸韌帶收縮,使IOL和囊袋復(fù)合體沿著張力方向向前移動(dòng);睫狀突切除可誘發(fā)炎癥并產(chǎn)生積液,從而向前推動(dòng)睫狀體和晶狀體復(fù)合體;探針、激光能量或散發(fā)的熱量對(duì)懸韌帶造成損傷影響懸韌帶的活動(dòng),進(jìn)而影響ELP。因此,在進(jìn)行此類手術(shù)時(shí),應(yīng)考慮對(duì)術(shù)后屈光結(jié)果的影響,并在術(shù)前選擇IOL屈光度時(shí)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2.6 微鉤內(nèi)路小梁切開術(shù)大量證據(jù)表明,小梁切除術(shù)與顯著的SIA和更大的RE有關(guān),造成SIA的機(jī)制可能是廣泛的鞏膜燒灼和縫合導(dǎo)致小梁切除部位周圍組織收縮,鞏膜瓣的移除,結(jié)膜下傷口的愈合以及濾過(guò)泡壓力引起的角膜變陡綜合導(dǎo)致的。而微鉤內(nèi)路小梁切開術(shù)(microhook ab interno trabeculotomy, MH)不切開結(jié)膜和鞏膜,手術(shù)時(shí)間短,眼壓降低適中,無(wú)濾過(guò)泡相關(guān)并發(fā)癥,減少了SIA的發(fā)生。Takai等[45]研究發(fā)現(xiàn),MH聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)后的SIA與小切口白內(nèi)障手術(shù)后的SIA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且與單純白內(nèi)障手術(shù)相比,使用Barrett Universal Ⅱ公式計(jì)算的聯(lián)合手術(shù)并不會(huì)導(dǎo)致明顯不同的屈光結(jié)果。

2.7 Kahook雙刃刀內(nèi)路小梁切除術(shù)Kahook雙刃刀內(nèi)路小梁切除術(shù)(Kahook dual blade goniotomy, KDB)是一種新型的房角切開裝置,用于切除小梁網(wǎng)以達(dá)到降低眼內(nèi)壓的目的。此手術(shù)通過(guò)增加小梁網(wǎng)的旁路引流降低眼內(nèi)壓,對(duì)周圍結(jié)構(gòu)改變微小,所以在房角切開術(shù)后對(duì)ELP或ACD的結(jié)構(gòu)改變影響很小。此外,KDB房角切開聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后的平均眼內(nèi)壓約為12mmHg,更符合生理的眼內(nèi)壓,因此對(duì)術(shù)后AL和屈光結(jié)果的影響更小。Sieck等[46]的研究證實(shí),KDB房角切開聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)不會(huì)對(duì)青光眼患者造成額外的RE,并能獲得更好的屈光結(jié)局。

3 小結(jié)

隨著對(duì)IOL計(jì)算公式研究的深入以及為了得到更為精確的屈光預(yù)測(cè)結(jié)果,青光眼抗青光眼術(shù)后各種臨床或結(jié)構(gòu)特征變化與計(jì)算公式選擇之間的聯(lián)系變得更為緊密。眼壓、AL、ACD、LT、CT、LV、角膜曲率、不同類型的抗青光眼手術(shù)等均會(huì)對(duì)IOL屈光度計(jì)算帶來(lái)影響,并且呈現(xiàn)出不同的屈光漂移特征。高眼壓、淺前房、短AL、厚LT和大LV的影響多表現(xiàn)為遠(yuǎn)視漂移,小梁切除術(shù)、GDD、GSL、ECP聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)后多表現(xiàn)為近視漂移,而除ECP外的MIGS聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)與單純白內(nèi)障手術(shù)相比時(shí)通常不會(huì)對(duì)術(shù)后RE產(chǎn)生額外的影響。關(guān)于IOL計(jì)算公式,大量的研究顯示對(duì)于青光眼患者Barrett Universal Ⅱ在大多情況下表現(xiàn)出更為可靠的預(yù)測(cè)結(jié)果。未來(lái)隨著計(jì)算公式與青光眼手術(shù)方式的不斷改進(jìn),屈光度預(yù)測(cè)也將更為精準(zhǔn),但是基于不同特征的變化為患者提供個(gè)性化選擇仍是至關(guān)重要的。