李 敏,凌 濤,沈 巍,劉 曄

0 引言

自2018 年 12 月,國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)在11個(gè)城市試點(diǎn)開(kāi)展以來(lái)[1],國(guó)家藥品集采工作快速推進(jìn),目前第6批集采藥品已經(jīng)落地,國(guó)家藥品集采工作進(jìn)入了常態(tài)化發(fā)展階段。集采政策是利國(guó)利民的好政策,既可以有效降低患者負(fù)擔(dān)、降低醫(yī)保壓力,還可以助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革[2-3]。但是集采藥品在醫(yī)院的推行中也存在一些問(wèn)題,這些問(wèn)題如不能被很好地解決[4-8],勢(shì)必會(huì)對(duì)集采政策繼續(xù)推行造成一定的負(fù)面影響。

PDCA 循環(huán)又稱戴明環(huán),它是質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序,由計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)以及處理(Action)4個(gè)步驟所構(gòu)成。PDCA 循環(huán)目前已廣泛應(yīng)用于醫(yī)院藥事管理、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)、藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量實(shí)踐等多方面,并取得了令人滿意的結(jié)果[9-12]。

為深入貫徹落實(shí)國(guó)家藥品集采政策,我院將 PDCA 循環(huán)管理法應(yīng)用在集采藥品使用管理體系的構(gòu)建中,顯著提升了醫(yī)生對(duì)集采藥品的認(rèn)可率、慢病患者對(duì)集采藥品的認(rèn)知率、集采藥品使用比例達(dá)標(biāo)率和集采藥品序時(shí)進(jìn)度達(dá)標(biāo)率。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年11月至2022年6月我院第5批集采藥品作為研究對(duì)象,其中2021年11月-2022年2月未使用PDCA循環(huán)管理模式的集采藥品為對(duì)照組,2022年3-6月使用 PDCA 循環(huán)管理模式的集采藥品為觀察組。

1.2 方法 臨床藥師團(tuán)隊(duì)聯(lián)合醫(yī)務(wù)處和信息處成立集采藥品PDCA管理小組,其中臨床藥師深入臨床,調(diào)查2021年11月-2022年2月第5批集采藥品使用情況,分析存在的問(wèn)題,將問(wèn)題進(jìn)行匯總,由管理小組針對(duì)問(wèn)題共同探討改善措施,進(jìn)行持續(xù)性改進(jìn),具體如下。

1.2.1 計(jì)劃階段(P) 明確現(xiàn)狀,對(duì)2021年11月-2022年2月我院第5批集采藥品的使用情況、醫(yī)生對(duì)第5批集采藥品的認(rèn)可率以及慢病患者對(duì)第5批集采藥品的認(rèn)知率進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查方法:①制定集采藥品醫(yī)生/患者調(diào)查表、未達(dá)標(biāo)集采藥品原因分析表和集采藥品使用情況調(diào)查表;②在藥學(xué)門(mén)診、藥學(xué)查房中,隨機(jī)調(diào)查醫(yī)生和患者對(duì)第5批集采藥品的認(rèn)可率和認(rèn)知率,同時(shí)對(duì)集采藥品認(rèn)可率/認(rèn)知率低的醫(yī)生/患者進(jìn)行原因調(diào)查,填寫(xiě)集采藥品醫(yī)生/患者調(diào)查表;③對(duì)使用比例或序時(shí)進(jìn)度未達(dá)標(biāo)的集采藥品,調(diào)查該藥主要使用科室的醫(yī)生及患者,結(jié)果記錄在未達(dá)標(biāo)集采藥品原因分析表;④通過(guò)信息處調(diào)取2021年11月-2022年2月第5批集采藥品的使用情況,結(jié)果記錄在集采藥品使用情況調(diào)查表;⑤整理調(diào)查表數(shù)據(jù),計(jì)算醫(yī)生、慢病患者對(duì)第5批集采藥品的認(rèn)可率和認(rèn)知率以及集采藥品使用比例達(dá)標(biāo)率和序時(shí)進(jìn)度達(dá)標(biāo)率。調(diào)查完成后,PDCA質(zhì)量管理小組運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法,針對(duì)存在的問(wèn)題,制定計(jì)劃和目標(biāo)值并實(shí)施。

1.2.2 執(zhí)行(D) (1)制度方面:①聯(lián)合醫(yī)務(wù)處,對(duì)每一種集采藥品的主要使用科室設(shè)置考核指標(biāo),動(dòng)態(tài)跟蹤使用量,對(duì)無(wú)正當(dāng)理由未優(yōu)先使用集采藥品的醫(yī)生和科室主任進(jìn)行約談;②修訂《臨床藥師工作制度》,要求臨床藥師參與所在科室所有臨床路徑的制定,同時(shí)對(duì)既往臨床路徑進(jìn)行重新審核,要求將集采藥品加入臨床路徑;③修訂《臨床藥師工作制度》,要求臨床藥師每年對(duì)所在臨床科室至少一種集采藥品開(kāi)展藥物評(píng)價(jià),并將結(jié)果及時(shí)反饋到臨床;④制訂《臨床藥師宣教考核制度》,要求臨床藥師發(fā)揮主動(dòng)性,定期對(duì)醫(yī)生及患者進(jìn)行集采政策及集采藥品的宣教,要求每月至少1次。(2)人員方面:①定期在院內(nèi)和院外對(duì)醫(yī)生和患者開(kāi)展集采藥品及政策的宣傳;②對(duì)拒絕開(kāi)具和使用集采藥品的醫(yī)生、患者進(jìn)行一對(duì)一宣教;③對(duì)于醫(yī)生和患者提出的關(guān)于集采藥品相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)答疑;④臨床藥師定期收集整理集采藥品的藥物評(píng)價(jià)文獻(xiàn),并反饋給醫(yī)生。(3)方法方面:拓展宣傳渠道,主要包括①院外:臨床藥師定期進(jìn)入社區(qū)宣傳集采藥品及政策;②院內(nèi):臨床藥師利用藥學(xué)查房、藥學(xué)門(mén)診、藥事數(shù)據(jù)反饋的機(jī)會(huì),對(duì)醫(yī)生和患者進(jìn)行宣教,同時(shí)在門(mén)急診、住院藥房取藥口張貼第5批集采藥品目錄;③互聯(lián)網(wǎng):在我院藥學(xué)部公眾號(hào)定期發(fā)布集采藥品相關(guān)信息,推薦患者(尤其是慢病患者)關(guān)注公眾號(hào),及時(shí)了解集采藥品相關(guān)信息。(4)系統(tǒng)方面:①與信息處合作,在醫(yī)生工作站置頂集采藥品;②與信息處合作,當(dāng)醫(yī)生開(kāi)具的非集采藥品可用同類未達(dá)標(biāo)集采藥品替代時(shí),在醫(yī)生工作站紅色標(biāo)記提醒;③定期導(dǎo)出未達(dá)標(biāo)科室和醫(yī)生名單進(jìn)行提醒。

1.2.3 檢查(C) ①采用調(diào)查問(wèn)卷的方式,分別調(diào)查門(mén)診、住院醫(yī)生和慢病患者對(duì)集采藥品的認(rèn)可率和認(rèn)知率,結(jié)果記錄在集采藥品醫(yī)生/患者調(diào)查表;②通過(guò)信息處調(diào)取2021年11月-2022年6月第5批集采藥品的使用情況,結(jié)果記錄在集采藥品使用情況調(diào)查表;③比較PDCA循環(huán)管理前后第5批集采藥品“醫(yī)生對(duì)集采藥品的認(rèn)可率”、“慢病患者對(duì)集采藥品的認(rèn)知率”、“集采藥品使用比例達(dá)標(biāo)率”和“集采藥品序時(shí)進(jìn)度達(dá)標(biāo)率”。醫(yī)生對(duì)集采藥品的認(rèn)可率=調(diào)查的門(mén)診、住院醫(yī)生對(duì)第5批集采藥品認(rèn)可及非常認(rèn)可的人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%,門(mén)診、住院患者對(duì)集采藥品認(rèn)知率=調(diào)查的門(mén)診、住院患者對(duì)第5批集采藥品了解及非常了解的人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%,集采藥品使用比例達(dá)標(biāo)率=第5批集采藥品使用比例達(dá)標(biāo)數(shù)/第5批集采藥品總數(shù)×100%,集采藥品序時(shí)進(jìn)度達(dá)標(biāo)率=第5批集采藥品序時(shí)進(jìn)度達(dá)標(biāo)數(shù)/第5批集采藥品總數(shù)×100%。

1.2.4 效果評(píng)價(jià)(A) 對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行歸納整理,對(duì)集采藥品實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題和不足進(jìn)行分析探討,并列為下一輪的改進(jìn)重點(diǎn),進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 利用Office軟件制作圖表,評(píng)價(jià)PDCA循環(huán)前、后集采藥品使用率提升情況。采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象人口學(xué)資料 PDCA循環(huán)管理前后,各隨機(jī)調(diào)查醫(yī)生100名(均來(lái)自集采藥品使用未達(dá)標(biāo)的科室)。PDCA實(shí)施前:醫(yī)生年齡25～51歲,工作年限1～25年,男59名,女41名,文化程度為本科及以上;PDCA實(shí)施后:醫(yī)生年齡25～53歲,工作年限1～28年,男58名,女42名,文化程度為本科及以上。PDCA循環(huán)管理前后,各隨機(jī)調(diào)查慢病患者100名,PDCA實(shí)施前:患者年齡51～83歲,男52名,女48名,文化程度為小學(xué)及以上;PDCA實(shí)施后:患者年齡49～85歲,男54名,女46名,文化程度為小學(xué)及以上。

2.2 被調(diào)查藥品資料 PDCA循環(huán)管理所針對(duì)的藥品為我院采購(gòu)的第5批集采藥品,共包括39個(gè)藥品,其中注射劑24個(gè),口服劑13個(gè),吸入劑2個(gè)。

2.3 第5批集采藥品使用現(xiàn)狀分析 集采藥品PDCA管理小組對(duì)我院第5批集采藥品使用情況進(jìn)行調(diào)查,分析指標(biāo)完成率低的原因。(1)人員方面:①患者缺乏了解渠道:慢病患者以老年人為主,該類患者大部分不會(huì)使用智能設(shè)備,難以從網(wǎng)絡(luò)獲取集采藥品的信息,了解集采藥品的渠道匱乏;②患者的用藥習(xí)慣:許多慢病患者長(zhǎng)期服用非集采藥品,癥狀控制良好,不愿更換藥品;③醫(yī)生對(duì)集采藥品認(rèn)可率低:目前關(guān)于集采藥品研究資料較少,相比較研究資料豐富的原研藥,醫(yī)生對(duì)集采藥品缺乏信心。(2)制度方面:①臨床科室監(jiān)管缺乏:對(duì)未達(dá)標(biāo)的科室缺乏監(jiān)管制度以及懲處措施;②臨床藥師集采信息反饋監(jiān)管缺乏:臨床藥師每月對(duì)所在科室集采藥品使用情況信息反饋的次數(shù)和內(nèi)容缺乏監(jiān)管。(3)方法方面:目前我院關(guān)于集采藥品/政策的宣傳方式較為單一,僅限院內(nèi),同時(shí)宣傳方式也僅為張貼海報(bào),受眾群體非常有限。(4)系統(tǒng)方面:①同類品種較多,開(kāi)具時(shí)集采藥品和非集采藥品不易區(qū)分;②系統(tǒng)上缺乏對(duì)未達(dá)標(biāo)的集采藥品的提醒。

2.4 第5批集采藥品PDCA循環(huán)管理前后相關(guān)考察指標(biāo)變化 “醫(yī)生對(duì)集采藥品的認(rèn)可率”、“患者對(duì)集采藥品的認(rèn)知率”、“集采藥品使用比例達(dá)標(biāo)率”和“集采藥品序時(shí)進(jìn)度達(dá)標(biāo)率”在PDCA循環(huán)管理前后差異性見(jiàn)表 1、表2。PDCA循環(huán)管理后,醫(yī)生對(duì)集采藥品的認(rèn)可率(81.00%)高于PDCA循環(huán)管理前(45.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。PDCA循環(huán)管理后,患者對(duì)集采藥品的認(rèn)知率(41.00%)高于PDCA循環(huán)管理前(16.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。PDCA循環(huán)管理后,集采藥品使用比例達(dá)標(biāo)率(100%)高于PDCA循環(huán)管理前(56.41%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。PDCA循環(huán)管理后,集采藥品序時(shí)進(jìn)度達(dá)標(biāo)率(97.44%)高于PDCA循環(huán)管理前(66.67%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 PDCA前后醫(yī)生、患者對(duì)集采藥品的認(rèn)可率、認(rèn)知率比較[例(%)]

表2 PDCA前后集采藥品使用比例、序時(shí)進(jìn)度達(dá)標(biāo)率比較[例(%)]

3 討論

自2018年啟動(dòng)“4+7”試點(diǎn)以來(lái),國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門(mén)持續(xù)推進(jìn)集中帶量采購(gòu)改革。按照“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤”的原則,已開(kāi)展六批國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu),國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)的藥品都是由國(guó)家藥監(jiān)局藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證的藥企生產(chǎn),且通過(guò)國(guó)家藥品質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的藥品,故其有效性、安全性有保障,可以替代原研藥使用[13-14]。集采藥品在引導(dǎo)藥品價(jià)格回歸合理水平、減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)、推動(dòng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革等方面發(fā)揮了重要作用。但是相較于一二線城市,我市慢病患者使用智能設(shè)備的比例較低,很難通過(guò)自主途徑了解集采藥品的相關(guān)信息,再加上我市公立醫(yī)院稀少,宣傳力度受限,使得患者獲取集采藥品相關(guān)信息難度進(jìn)一步加大。而我市經(jīng)濟(jì)水平低,患者用藥負(fù)擔(dān)更重,集采藥品對(duì)我市患者的收益更大。

但是通過(guò)對(duì)我院第5批集采藥品推行情況調(diào)查發(fā)現(xiàn),醫(yī)生對(duì)第5批集采藥品的認(rèn)可率較低,慢病患者對(duì)第5批集采藥品的認(rèn)知率較低,部分集采藥品使用比例/序時(shí)進(jìn)度不達(dá)標(biāo)。集采政策能有效降低患者負(fù)擔(dān),助力醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革,提高人民的幸福度,但上述問(wèn)題如不能被很好地解決,勢(shì)必會(huì)對(duì)集采政策繼續(xù)推行造成一定的負(fù)面影響。因此,尋找造成這些問(wèn)題的重要因素并加以解決十分重要。

我院將PDCA循環(huán)管理應(yīng)用在集采藥品使用管理體系中,通過(guò)調(diào)查探索出影響第5批集采藥品推行的原因,其中,缺乏對(duì)醫(yī)生和患者的宣教、患者缺乏認(rèn)知渠道和監(jiān)管制度缺乏為主要原因。因此,PDCA管理小組通過(guò)PDCA循環(huán)管理,分別從人員、制度、方法和系統(tǒng)4個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn),最終“醫(yī)生對(duì)第5批集采藥品的認(rèn)可率”從45.00%提升到81.00%,“慢病患者對(duì)第5批集采藥品的認(rèn)知率”從16.00%提升到41.00%,“集采藥品使用比例達(dá)標(biāo)率”從56.41%提升到100%,“集采藥品序時(shí)進(jìn)度達(dá)標(biāo)率”從66.67%提升到97.44%,各項(xiàng)指標(biāo)均增長(zhǎng)顯著,前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,也證明了PDCA 循環(huán)在集采藥品使用管理體系中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,PDCA循環(huán)體系的建立提高了集采藥品序時(shí)進(jìn)度達(dá)標(biāo)率、集采藥品使用比例達(dá)標(biāo)率、醫(yī)生對(duì)集采藥品的認(rèn)可率以及慢病患者對(duì)集采藥品的認(rèn)知率,讓更多的患者和醫(yī)生科學(xué)地認(rèn)識(shí)了集采藥品,讓更多的慢病患者享受到集采政策的好處,進(jìn)一步提高集采藥品的普及率,降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),一定程度上緩解了慢病患者“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題。而且此管理模式的成功構(gòu)建對(duì)接下來(lái)中選的集采藥品在我院的順利推行提供了良好的基礎(chǔ)。同時(shí),此次PDCA活動(dòng)還促進(jìn)了臨床的合理用藥,進(jìn)一步促進(jìn)了臨床藥師深入臨床,提升了臨床藥師在醫(yī)生和患者中的形象,增強(qiáng)了臨床藥師在醫(yī)院的影響力。