楊韻煊 張志勇 劉永紅

伯基特淋巴瘤（burkitt lymphoma, BL）是起源于生發(fā)B 細(xì)胞分化的高浸潤(rùn)性的惡性淋巴瘤[1]。其發(fā)生發(fā)展與MYC 基因失調(diào)，EB 病毒感染及惡性瘧疾有關(guān)[2]。BL 由于腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間短，多數(shù)患者常表現(xiàn)為骨髓受累，發(fā)展為白血病階段（腫瘤細(xì)胞＞25%），被稱為伯基特淋巴瘤/白血病。兒童BL 多好發(fā)于腹腔，其次是頜面部[3]，累及頜面部可表現(xiàn)為牙齒松動(dòng)、疼痛、牙齦腫脹，頜面腫脹及疼痛等[4]。由于BL 的發(fā)展快，病程短，其口腔病變表現(xiàn)差異較大，早期診斷困難，易導(dǎo)致誤診漏診。本文報(bào)道1 例以牙齦腫脹為首發(fā)的兒童伯基特淋巴瘤/白血病病例，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)及診斷過程進(jìn)行總結(jié)，強(qiáng)調(diào)門診醫(yī)生在早期發(fā)現(xiàn)全身性疾病的重要性。

一、病例資料

患兒，男，4 歲，因“右下后牙牙齦及右側(cè)面頰部腫脹2 周”就診于口腔內(nèi)科?；純杭韧肽昵霸蜓例l腫脹于外院口腔科就診，以“急性牙周膿腫”給予“抗生素”治療，癥狀未緩解。5 個(gè)月前因持續(xù)低熱于我院小兒內(nèi)科就診收入院。入院后進(jìn)行骨髓象檢查、免疫組化、骨髓流式細(xì)胞學(xué)檢查、B 淋巴細(xì)胞瘤突變基因篩查檢測(cè)后確診為伯基特淋巴瘤/白血?。á羝冢?。經(jīng)CNCL-NHL-B-2017 化療方案及抗感染治療后病情牙齦腫脹明顯好轉(zhuǎn)。2 周前患兒又出現(xiàn)右下后牙牙齦及右側(cè)面頰部腫脹，遂請(qǐng)口腔內(nèi)科會(huì)診。患兒既往體健，足月順產(chǎn)，家族史無異常。

?？茩z查：右側(cè)面頰部腫脹，咬合關(guān)系基本正常?？趦?nèi)可見84、85 頰舌側(cè)牙齦紅腫光亮，可見彌漫性腫脹，捫診（+）。85 遠(yuǎn)中頰側(cè)可見一潰瘍面，且病損范圍累及84 頰側(cè)，表面有偽膜覆蓋（圖1）。85可探及深牙周袋，叩（++），Ⅱ度松動(dòng)。

圖1 口內(nèi)檢查照

輔助檢查：白細(xì)胞8.69×109L，血紅蛋白85 g/L，血小板352×109L，乳酸脫氫酶1503U/L（正常8-58）；骨髓象檢查示淋巴細(xì)胞系統(tǒng)高度增生，大部分細(xì)胞胞核及胞質(zhì)可見空泡，顯示原、幼淋巴細(xì)胞增多，考慮伯基特淋巴瘤之可能（圖2）；腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查見多個(gè)異性細(xì)胞，淋巴瘤不除外，提示累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)；免疫組化結(jié)果為CD10、CD20、CD19、BCL-6 陽性，CD3、TdT、CD5 陰性，Ki-67 指數(shù)＞90%；骨髓液流式細(xì)胞血結(jié)果為CD45dimCD19+細(xì)胞 約18.9%，CD20：96.3%，CD10：56.2%，CD22dim:44.6%，CD79b：85.3%。提示：發(fā)現(xiàn)部分異常B 淋巴細(xì)胞；B 淋巴細(xì)胞瘤突變基因篩查：檢測(cè)到MYC 基因p.Y89H，p.P78T，D236H 位點(diǎn)突變；拍攝正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(positron emission tomographycomputed tomography, PET-CT)（圖3A、3C）：①全身骨髓彌漫性代謝增高。考慮淋巴瘤累及骨、骨髓、淋巴結(jié)、胰腺、雙腎可能性大。②雙側(cè)下頜骨明顯骨質(zhì)破壞，周圍軟組織影充填。綜上確診為伯基特淋巴瘤/白血?。á羝冢?/p>

圖2 入院后骨髓象檢查（瑞士吉姆薩染色，10×100）

圖3 患兒入院時(shí)及治療后的PET-CT

治療：給予A 方案（環(huán)磷酰胺580 mg D1、140 mg D2~4，長(zhǎng)春新堿1 mg D1，阿霉素15 mg D2，阿糖胞苷730 mg Q12H D4，醋酸潑尼松片42.5 mg D1~7）化療?；熀蟀肽陱?fù)查PET-CT（圖3B）可見右側(cè)下頜骨仍呈高代謝，可見骨質(zhì)破壞，伴軟組織腫塊形成。考慮病情復(fù)發(fā)，請(qǐng)口腔內(nèi)科會(huì)診，口腔曲面體層片示（圖4）：85 牙根根尖截?cái)嘈晕?，骨質(zhì)破壞邊緣波及46、44 牙胚致使壓迫移位?？谇痪植拷o予康復(fù)新液含漱、擦拭牙齦、清洗假膜，3%雙氧水冠周沖洗，進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，保持口腔衛(wèi)生。另外，與內(nèi)科醫(yī)師溝通，建議支持治療且全身應(yīng)用抗生素，以減輕全身感染及牙周炎癥?；純河趶?fù)發(fā)后半年治療無效死亡。

圖4 患兒口腔曲面體層片

二、討論

伯基特淋巴瘤/白血病在兒童非霍奇金淋巴瘤中較為多見[5]。BL 的診斷需結(jié)合細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)及遺傳學(xué)特點(diǎn)綜合分析[6]。BL 典型組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為單形性中等大小細(xì)胞增生，胞質(zhì)呈深嗜堿性，細(xì)胞核呈圓形，多見核分裂象；免疫組化示CD10、CD20、CD19、BCL-6 陽性，CD3、TdT、CD5 陰性，Ki-67 指數(shù)＞90%[7]；遺傳學(xué)上，本例患兒基因篩查中檢測(cè)出特征性基因MYC 的位點(diǎn)改變。MYC 基因突變可見于約40%的伯基特淋巴瘤[8]。結(jié)合患兒骨髓液流式細(xì)胞血結(jié)果及骨髓象提示原、幼淋巴細(xì)胞增多，明確了伯基特淋巴瘤/白血病的診斷。依據(jù)國(guó)際兒童非霍奇金淋巴瘤分期系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，骨髓浸潤(rùn)，確診為Ⅳ期。

伯基特淋巴瘤常與彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）和朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥相鑒別。其中DLBCL 與BL 都起源于B 細(xì)胞，兩者在組織形態(tài)學(xué)上非常相似，DLBCL 形態(tài)更為多樣，兩者的鑒別必須依靠臨床、免疫組織化學(xué)和遺傳學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析。其中c-myc 基因改變多見于兒童，結(jié)合bcl-6 基因異常和bcl-2 蛋白陽性是診斷兒童DLBCL 的關(guān)鍵[9]；朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，骨病變多發(fā)于下頜骨，可見牙齦水腫、潰瘍及骨組織破壞[10]，影像學(xué)表現(xiàn)為牙槽骨呈“勺形舀出狀”樣損害[11]，依據(jù)鏡下特點(diǎn)和免疫組織化學(xué)不難區(qū)別和診斷。

伯基特淋巴瘤的治療以化療為主，輔以免疫治療、抗體治療、手術(shù)治療等方式。目前，我國(guó)采用的多中心協(xié)作組治療方案是國(guó)際通用基礎(chǔ)方案LMB89/96 的改良方案CNCL-NHL-B-2017，此外聯(lián)合利妥昔單抗可進(jìn)一步改善療效[12]?？谇画h(huán)境與口腔自潔習(xí)慣差是血液惡性腫瘤患者化療后并發(fā)口腔感染的重要高危因素之一[13]。加強(qiáng)患者及家屬的口腔健康教育，實(shí)施早期干預(yù)護(hù)理，有助于降低口腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。本病例中口腔科作為輔助治療考慮患者的身體狀況沒有進(jìn)行拔牙處理，采用康復(fù)新液含漱消除炎癥水腫，控制感染[14]。

本例患者涉及骨髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，Cmyc 基因異常，乳酸脫氫酶血清表達(dá)高，這些因素都提示著伯基特淋巴瘤/白血?。á羝冢╊A(yù)后較差[15]。經(jīng)過短療程、大劑量的化療，對(duì)比兩次PET-CT，患兒全身骨髓細(xì)胞代謝好轉(zhuǎn)，表明原發(fā)病的及時(shí)診斷對(duì)治療措施及效果至關(guān)重要。右側(cè)下頜骨雖然骨質(zhì)破壞范圍減小，但右側(cè)下頜骨出現(xiàn)骨代謝增高伴軟組織腫塊形成，考慮病情復(fù)發(fā)，分析原因可能與牙周袋與外界相通不利于炎癥控制有關(guān)。這也提示我們淋巴瘤浸潤(rùn)的部位也是影響預(yù)后的重要因素，頜面部侵犯者通常預(yù)后較差，需加強(qiáng)口腔衛(wèi)生管理以減少?gòu)?fù)發(fā)。

伯基特淋巴瘤在口腔中的臨床表現(xiàn)差異較大，本例患兒以牙齦腫脹就診，當(dāng)?shù)亻T診醫(yī)生只單純考慮了牙齒問題，誤診為牙周膿腫，給予抗炎治療，病情未緩解，延緩了治療時(shí)機(jī)。提示我們對(duì)于那些沒有明確牙源性病因，表現(xiàn)為頜面部腫物，頜骨破壞及牙齦反復(fù)腫脹的患者，要引起所有口腔科醫(yī)師的高度重視，應(yīng)聯(lián)合口腔頜面外科進(jìn)行多學(xué)科協(xié)助會(huì)診，避免誤診及漏診。同時(shí)不要忽視患者的全身情況，及時(shí)請(qǐng)臨床相關(guān)科室協(xié)助診治，盡早找到原發(fā)病，進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療。伯基特淋巴瘤作為一種獨(dú)特的B 細(xì)胞腫瘤，發(fā)展迅速，惡性程度高，只有加強(qiáng)對(duì)疾病的全面認(rèn)識(shí)，才能盡早做出正確診斷，提高患者生存質(zhì)量。