楊園爭

摘要：農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的民生福祉，具有重要的社會(huì)意義。文章利用中國社會(huì)科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所鄉(xiāng)村振興數(shù)據(jù)庫2020年調(diào)研數(shù)據(jù)，以白描的手法刻畫了農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋情況，認(rèn)為其在具備較高的家戶覆蓋率和個(gè)體覆蓋率的同時(shí)，也呈現(xiàn)出了明顯的區(qū)域性差異和年齡化差異。在醫(yī)療服務(wù)方面，文章強(qiáng)調(diào)了村衛(wèi)生室在農(nóng)村的重要基礎(chǔ)性作用并分析了就醫(yī)者的年齡化特征，最后提出了相應(yīng)的方向性展望。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 村衛(wèi)生室 老齡化

*基金項(xiàng)目：國家社科基金青年項(xiàng)目“智慧醫(yī)療可及性的框架構(gòu)建、指標(biāo)測度及影響因素研究”（21CGL047）。本文是中國社會(huì)科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所《中國鄉(xiāng)村振興調(diào)查研究報(bào)告》的階段性研究成果。

農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的民生福祉，是推進(jìn)城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化和實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)的重要抓手。為深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記“大興調(diào)查研究之風(fēng)”的重要指示，全面、客觀、準(zhǔn)確掌握農(nóng)村公共服務(wù)的基本狀況，中國社會(huì)科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所于2020年開展了全國大型農(nóng)村追蹤調(diào)查——“中國鄉(xiāng)村振興綜合調(diào)查”（ChinaRuralRevitalizationSurvey，CRRS），并對(duì)農(nóng)村基本醫(yī)療問題給予了重點(diǎn)關(guān)注。

鄉(xiāng)村振興數(shù)據(jù)庫2020年調(diào)查共覆蓋了全國50個(gè)縣（市）、156個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），共獲得300份村莊調(diào)查問卷。調(diào)研根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、區(qū)域位置以及農(nóng)業(yè)生產(chǎn)情況進(jìn)行省份的抽樣，分別從東部、中部、西部和東北地區(qū)隨機(jī)抽取各地區(qū)省份數(shù)量三分之一的省份，具體為東部地區(qū)的廣東省、浙江省和山東省，中部地區(qū)的安徽省和河南省，西部地區(qū)的貴州省、四川省、陜西省和寧夏回族自治區(qū)以及東北地區(qū)的黑龍江省等共10省。在各省內(nèi)部，再根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，按照等距隨機(jī)抽樣的原則確定縣、鄉(xiāng)、村以及農(nóng)戶，最終獲得個(gè)體問卷3833份。

本文在此數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，對(duì)農(nóng)村居民的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況、保險(xiǎn)待遇情況以及日常就醫(yī)場所選擇等現(xiàn)實(shí)問題進(jìn)行刻畫，指出了其傾向性特征，并在最后提出方向性展望。

一、農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)圖景

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)依舊保持高覆蓋率

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“前身”為新型農(nóng)村合作醫(yī)療。在縮小城鄉(xiāng)差距的政策思路下，農(nóng)村基本保險(xiǎn)制度與城市相融合，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由此產(chǎn)生。2016年《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)）指出，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在地方的實(shí)踐中，基本做到了統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理和統(tǒng)一基金管理，在一定程度上提升了農(nóng)村居民的參保積極性，延續(xù)了新農(nóng)合的高覆蓋率，但同時(shí)也呈現(xiàn)出了明顯的區(qū)域性差異和年齡間差異。

1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在被調(diào)研地區(qū)具有極高的覆蓋率。全樣本中，只有0.71%的家戶沒有參加基本醫(yī)保，即醫(yī)保（由于本文不涉及到其他類型的醫(yī)療保險(xiǎn)，故簡潔起見后文將城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)稱為醫(yī)保，特此說明。）的家戶覆蓋率達(dá)到了99.29%。在東部、中部、西部和東北地區(qū)，醫(yī)保的家戶覆蓋率也分別高達(dá)99.12%、99.73%、99.49%和98.12%。

2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具備較高的家庭成員參保率。全樣本中，家庭成員參保率超過50%的家庭占占總家戶數(shù)的94.91%，家庭成員參保率大于80%的家庭占87.23%，家庭成員參保率大于90%的參保戶占85.74%。具體來看，有1名家庭成員未參保的家戶占8.26%，有2名未參保的家戶占3.38%，有3人及以上未參保的家戶僅占2.62%。

在有非農(nóng)就業(yè)人員的2844戶農(nóng)戶中，家庭成員全部參加醫(yī)保的家庭占總農(nóng)戶數(shù)的84.11%，家庭成員參保率大于80%的參保戶占總家戶數(shù)的85.97%，大于50%的家庭占總家戶數(shù)的94.69%。

在有殘病的185戶農(nóng)戶中，家庭成員全部參保的家庭占總農(nóng)戶數(shù)的85.95%，家庭成員參保率大于80%的家庭占總家戶數(shù)的87.03%，大于50%的占總家戶數(shù)的96.22%。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)出較高的差異性

個(gè)體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，會(huì)在就醫(yī)時(shí)得到相應(yīng)的報(bào)銷金額（滿足一定的條件時(shí)）。然而由于各地區(qū)（通常是各省、各縣市）的報(bào)銷政策不盡相同，且個(gè)體投保檔次也存在不一致的情況，所以醫(yī)保報(bào)銷數(shù)額會(huì)在區(qū)域間及人際間呈現(xiàn)出差異。

1.醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷額在地區(qū)間依舊存在較大差異。由表1中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均報(bào)銷金額的統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，2019年全部調(diào)研對(duì)象的醫(yī)保報(bào)銷額均值為1059.32元。區(qū)域間比較顯示，西部地區(qū)的平均醫(yī)保報(bào)銷額最高，為1272.38元，高于全國平均水平20.11 %；東北地區(qū)次之，平均報(bào)銷金額為1006.79元，低于全國平均水平4.96%；東部地區(qū)平均報(bào)銷金額為994.42元，高于平均報(bào)銷額最低的中部地區(qū)726.36元約37個(gè)百分點(diǎn)。

2.醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷占比在區(qū)域間依舊存在較大差異。在全樣本層面，醫(yī)保平均可以報(bào)銷2019年個(gè)體醫(yī)療總支出的26.84%，其中門診報(bào)銷額占醫(yī)療總支出的10.15%，住院報(bào)銷額占醫(yī)療總支出的16.69%，低于《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中全國59.7%的醫(yī)保實(shí)際住院費(fèi)用支付比例。這一是由于本次調(diào)研樣本容量有限，不能很好地反映出全國的整體水平，只能代表當(dāng)?shù)厍闆r；二是由于此次調(diào)研對(duì)象為微觀個(gè)體，在具體金額的回憶上有可能出現(xiàn)偏差，較之于統(tǒng)計(jì)公報(bào)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在精確度上有所不足。

從表2就醫(yī)總支出中醫(yī)保報(bào)銷金額占比的分區(qū)域?qū)Ρ瓤芍?，門診報(bào)銷占比由大到小依次為東部地區(qū)的12.52%、西部地區(qū)的11.15%、中部地區(qū)的8.99%和東北地區(qū)的4.07%；住院報(bào)銷占比由大到小依次為西部地區(qū)的20.26%、東北地區(qū)的15.50%、中部地區(qū)的14.71%和東部地區(qū)的11.52%；報(bào)銷總額占比由大到小依次為西部地區(qū)的31.41%、東部地區(qū)的24.04%、中部地區(qū)的23.69%和東部地區(qū)的19.57%。

不同的報(bào)銷占比與當(dāng)?shù)鼐唧w的報(bào)銷政策高度相關(guān)，也與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展情況、貧困發(fā)生率相關(guān)。以西部地區(qū)為例，醫(yī)保報(bào)銷政策向貧困人口傾斜，而當(dāng)?shù)剌^高的貧困發(fā)生率則會(huì)拉升西部地區(qū)的總體報(bào)銷率。

3.醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷額在人際間存在差異。事實(shí)上，醫(yī)保報(bào)銷額度的均值分析說明的是整體的情況，然而具體到微觀個(gè)體，就涉及到所謂的醫(yī)保公平性問題。同樣是參保，有些人可能會(huì)得到報(bào)銷，但有些人只支付保費(fèi)，卻得不到報(bào)銷。從表1的中位數(shù)及第三四分位數(shù)的分析中可知，總樣本中前50%的個(gè)體未獲得醫(yī)保報(bào)銷款項(xiàng)，前75%的人所獲得的報(bào)銷額小于報(bào)銷均值的一半。這種情況在東部、中部和東北地區(qū)尤為明顯。

該現(xiàn)象的產(chǎn)生可能是由于這部分群體在2019年未曾就醫(yī)，也可能是由于其就醫(yī)花費(fèi)未達(dá)到當(dāng)?shù)氐膱?bào)銷起付線；但事實(shí)上的結(jié)果是，該部分人的保費(fèi)進(jìn)入了醫(yī)保資金池，用來支付另一部分人的報(bào)銷經(jīng)費(fèi)。這一方面體現(xiàn)了保險(xiǎn)共融共擔(dān)的基本屬性，也在另一方面提出了保險(xiǎn)公平性的問題。如果這一比例持續(xù)攀升，可能會(huì)出現(xiàn)“劫貧濟(jì)富”等諸多學(xué)者所關(guān)注的保險(xiǎn)公平性問題，應(yīng)當(dāng)予以一定的重視。

二、農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的傾向性特征

（一）老齡化傾向?qū)r(nóng)村醫(yī)療服務(wù)構(gòu)成壓力

無論是在總樣本還是分區(qū)域的研究中，家庭中是否有老年人都會(huì)呈現(xiàn)出不一樣的平均醫(yī)保報(bào)銷金額?？倶颖局校夏耆思彝サ钠骄鶊?bào)銷額為1579.41元，是非老年人家庭841.86元的1.88倍；相似的，這一比例在東部、中部、西部和東北部分別為1.32、1.63、2.30和2.10。

由此可以得出兩點(diǎn)結(jié)論。一是勢不可擋的老齡化浪潮給醫(yī)療和醫(yī)保帶來的壓力不言自明。老年人會(huì)在更大概率上患病，其疾病的治療難度也相對(duì)更大，花費(fèi)進(jìn)而報(bào)銷金額也更多。這可能會(huì)導(dǎo)致未來醫(yī)保支出的持續(xù)攀升。二是前文所提出的醫(yī)保公平性問題，可能部分歸因于年齡：即前50%中的年輕人“補(bǔ)貼”給后25%中的老年人。從這一層面來講，年齡間的“補(bǔ)貼”比收入間的醫(yī)療利用率不公具有更加積極的社會(huì)效應(yīng)。

與醫(yī)保報(bào)銷金額的情況相類似，醫(yī)保報(bào)銷金額在總醫(yī)藥支出中的占比在不同區(qū)域和不同家庭類型中存在差異。

全樣本中，老年人家庭醫(yī)保報(bào)銷占比為30.64%，比非老年人家庭高出5.46個(gè)百分點(diǎn)。子樣本中，西部地區(qū)的老年人家庭報(bào)銷比例最高，為36.22%，中部地區(qū)次之，為27.57%；東部地區(qū)第三，為26.49%；東北地區(qū)最低，為24.67%?？梢姡鞑康貐^(qū)在老齡化所構(gòu)成的醫(yī)保壓力方面要高于其他三個(gè)地區(qū)。

同時(shí)，不論哪一區(qū)域的子樣本，其老年人家庭都比非老年人家庭呈現(xiàn)出更高的報(bào)銷占比。報(bào)銷占比差異最大的是東北地區(qū)，占7%；其次是西部地區(qū)，為6.66%；中部地區(qū)和東部地區(qū)的差異分別為5.79%和3.83%。

（二）村衛(wèi)生室在農(nóng)村基層醫(yī)療中發(fā)揮重要作用

1.村衛(wèi)生室在基層醫(yī)療中發(fā)揮基石作用。在醫(yī)療、醫(yī)藥和醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中，所有“三醫(yī)”都建立在醫(yī)院的基礎(chǔ)上。所以，要想更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對(duì)就醫(yī)質(zhì)量的提升作用，就要更好地理解各級(jí)診療機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療和醫(yī)保報(bào)銷中的作用。

從表5農(nóng)戶主要就診場所占比中可知，有接近六成（59.92%）的人生病后的主要就診場所為村衛(wèi)生所或衛(wèi)生室，占比最多。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院次之，占比達(dá)22.24%。排名第三的就診場所為縣級(jí)醫(yī)院，比例達(dá)到12.08%。以上三種就診場所占比之和高達(dá)94.24%，藥店、市/省級(jí)醫(yī)院及其他就診場所合計(jì)占比5.76%。也就是說，村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)著最主要的農(nóng)村基層診療任務(wù)，是與村民接觸最多的診療機(jī)構(gòu)，其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，直接關(guān)系著農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生水平，重要性不言而喻。

2.老年人對(duì)村衛(wèi)生室的利用程度更高。對(duì)于老年人家庭而言，村衛(wèi)生室的利用比率比非老年人家庭高出3.72個(gè)百分點(diǎn)（表6），其對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利用程度也高于非老年人家庭。這說明，在老齡化趨勢不斷加深的今天，村衛(wèi)生室的作用也隨著增大，村衛(wèi)生室在農(nóng)村基層醫(yī)衛(wèi)服務(wù)的供給中承擔(dān)著重要的基礎(chǔ)性作用。

三、農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療服務(wù)的方向性展望

（一）關(guān)注老齡化所帶來的影響

農(nóng)村人口明顯的老齡化趨勢和全國范圍內(nèi)老年撫養(yǎng)比的快速上升是中國社會(huì)不得不面對(duì)的現(xiàn)實(shí)困境。聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)及社會(huì)事務(wù)部人口司對(duì)中國人口的預(yù)測（中方案：2005-2050）顯示，中國65歲及以上人口占比將從2005年的7.7%一路上升至2020年的11.9%，而這一比例在2050年將會(huì)翻番至23.7%。這說明勞動(dòng)力占比將迅速下降，進(jìn)而加重未來社會(huì)的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。

老年人口占比上升除去給養(yǎng)老制度帶來直接沖擊以外，還會(huì)通過個(gè)體效應(yīng)和群體效應(yīng)增大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的負(fù)擔(dān)。隨著年齡增大到一定程度，疾病的發(fā)生概率和嚴(yán)重程度也會(huì)越變?cè)酱?，不是簡單醫(yī)治或短期醫(yī)治可以解決的。尤其在當(dāng)今社會(huì)，慢性病和惡性病成為困擾老年人的典型病癥，這些疾病需要長期服藥或住院治療，所需費(fèi)用通常較高。這種由于老年個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用上升而對(duì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所產(chǎn)生的壓力被稱為老齡化的個(gè)體效應(yīng)。進(jìn)一步，如果社會(huì)老齡化程度較低，則這種個(gè)體效應(yīng)并不會(huì)顯著影響醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行，只有當(dāng)老年人占比高到一定程度時(shí)，這種個(gè)體效應(yīng)才會(huì)累加至較高水平，從而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成明顯的負(fù)擔(dān)或壓力，是謂之群體效應(yīng)。

基于此，中國的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度都應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。合理確定養(yǎng)老金替代率，明確最低的警戒線，并在不過分加大在職人員繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的情況下，適度提高養(yǎng)老金替代率；完善監(jiān)管機(jī)制，防止醫(yī)療和養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的流失和挪用；拓寬投資渠道，提高醫(yī)療和養(yǎng)老金的投資回報(bào)率，確保資金保值增值；努力滿足老年人的基本醫(yī)療需求，建立多層次的醫(yī)療保障體系；探索多種形式的健康保障方法，注重疾病預(yù)防體系的構(gòu)建；完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，改善特困老年人的醫(yī)療條件。

（二）關(guān)注最基層診療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)水平的提升

在農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療體系中，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居于基礎(chǔ)性地位，不應(yīng)將其忽略。根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，要貫徹鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益性原則，政府應(yīng)提高對(duì)公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)，并在房屋建設(shè)、設(shè)備購置等方面予以重點(diǎn)扶持，同時(shí)加大城市衛(wèi)生支農(nóng)和扶貧力度，改善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尤其是村衛(wèi)生室的工作條件，切實(shí)落實(shí)村衛(wèi)生室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，構(gòu)建完善的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系。同時(shí)，要提高村醫(yī)待遇，增強(qiáng)崗位吸引力，解決好村醫(yī)的養(yǎng)老問題，肯定其歷史貢獻(xiàn)；完善村醫(yī)的進(jìn)入和退出機(jī)制，大力培養(yǎng)和吸引年輕的村醫(yī)工作者，合理增加村醫(yī)收入。

（三）關(guān)注各級(jí)政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支持

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品，其供給的規(guī)模和質(zhì)量直接受到政府財(cái)政投入的影響。因此在實(shí)踐中，要注意優(yōu)化財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大中央和省級(jí)對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政支持力度。一是要制定長期的、制度性的財(cái)政支持計(jì)劃，在健康中國的發(fā)展理念下系統(tǒng)推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，保證財(cái)政支持的可持續(xù)性；二是財(cái)政支持要向農(nóng)村基層診療機(jī)構(gòu)傾斜、向村醫(yī)傾斜，緩解醫(yī)療資源被虹吸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)的現(xiàn)象；三是注重財(cái)政資金支持方式的多樣性，加大對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的支持力度，鼓勵(lì)社會(huì)力量通過公建民營、政府購買服務(wù)、政府和社會(huì)資本合作等方式參與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，以實(shí)現(xiàn)多元共促醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展格局的最終形成。

Basic Medical Services in Rural Areas： Reality， Tendentious Characteristics and Outlook

Yang Yuanzheng

Abstract： Rural medical and health services are related to the well-being of rural residents and have important social significance. Based on the 2020 China Rural Revitalization Survey of Rural Development of the Chinese Academy of Social Sciences， this paper depicts the coverage of basic medical insurance in rural areas， and believes that it has a high household coverage rate and individual coverage rate. This paper also presents significant regional and age differences in patients in village clinic. In terms of medical services， the article emphasizes the basic role of village clinics in rural areas， analyzes the aging characteristics of the patients， and finally puts forward the corresponding directional outlook.

Key words： Basic Medical Insurance for Urban and Rural Residents Village Clinic Aging

（作者單位：中國社會(huì)科學(xué)院農(nóng)村發(fā)展研究所）

責(zé)任編輯：李政