王粟 晏嬌 吳智峰 肖泓

【摘要】咳嗽變異型哮喘是一種特殊類型的支氣管哮喘，是呼吸科門診的一類常見病，主要以反復發(fā)作的刺激性咳嗽為典型特征，在臨床治療上存在單用吸入劑治療效果不佳，患者依從性差的問題，中醫(yī)藥治療從“咳嗽”辨證論治進行個體化調理更具優(yōu)勢。肖泓教授治療咳嗽變異型哮喘經(jīng)驗豐富，文章總結了肖泓教授在診治本病的臨床經(jīng)驗。肖泓教授指出咳嗽雖然在肺，但與脾胃密切聯(lián)系。認為本病為脾虛咳嗽，病機為脾失運化，痰濁射肺，肺氣上逆；在治療上以健脾行氣，降逆化痰止咳為法，以健脾化痰湯加減治療可取得較好的臨床療效。

【關鍵詞】從脾胃論治；咳嗽變異型哮喘；名醫(yī)經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.2/.7【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）10-0083-04

Professor Xiao Hong's Experience in Treating Cough Variant Asthma from Spleen and StomachWANG Su1YAN Jiao1WU Zhifeng1XIAO Hong2*

1.Yunnan University of Chinese Medicine，Kunming 650500，China;

2.The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Chinese Medicine/Yunnan

Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650021，ChinaAbstract：Cough variant asthma is a special type of bronchial asthma and respiratory outpatient service is a kind of common disease， mainly is typical with recurrent irritating cough， exists in the clinical treatment of inhalation therapy， patients with poor compliance issues， from treatment of traditional Chinese medicine syndrome differentiation and treatment of “cough” individualized nursing an edge. Professor Xiao Hong has rich experience in the treatment of cough variant asthma. This article summarizes Professor Xiao Hongs clinical experience in the diagnosis and treatment of this disease. Professor Xiao Hong points out that although cough is in the lung， it is closely related to the spleen and stomach. The pathogenesis of this disease is spleen deficiency cough， spleen loss of transport， phlegm turbidity ejection lung， lung qi upward reverse. In the treatment to strengthen the spleen and qi， reduce the inverse of phlegm and cough as the method， Jianpi Huatan decoction added and reduced treatment can achieve better clinical effect.

Keywords：Treatment Based on Spleen and Stomach; Cough Variant Asthma; Doctors Experience

咳嗽變異型哮喘（cough variant asthma，CVA）是一種特殊類型的支氣管哮喘，咳嗽為臨床表現(xiàn)的唯一或主要癥狀，查體肺部體征多為陰性，偶有夜間喘息癥狀，在臨床治療上因其病理特點仍為氣道高反應性及可變的呼氣氣流受限，故西醫(yī)治療大多數(shù)選用吸入性糖皮質激素聯(lián)合支氣管舒張劑、白三烯受體拮抗劑等為主。但上述藥物因其具有療程長、易反復的特點，患者的依從性差，故其治療效果大多不理想。大量循證研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)中藥對CVA的預防及治療有很大獲益。CVA在病名上應當歸屬中醫(yī)“內傷咳嗽”“久咳”，由于臟腑協(xié)調功能失衡，引起肺氣上逆發(fā)為咳嗽，不同醫(yī)家對本病認識不同，提出了不同的治療方案。

肖泓教授是云南省“萬人計劃”名醫(yī)，在臨床工作30余年，在呼吸系統(tǒng)疾病的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，頗有心得，臨證用藥精妙，肖泓教授認為CVA與脾胃功能失調密切相關，屬于脾虛咳嗽范疇，脾失運化，痰濁射肺，肺氣上逆發(fā)為本病，故治療上以健脾行氣，降逆化痰止咳為法。因此筆者歸納肖泓教授對CVA的病因病機的認識，總結臨證經(jīng)驗并以驗案舉隅加以分析，以期為咳嗽變異性哮喘提供新的臨床治療思路。

1病因病機

1.1土能生金，母病及子 《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”“久咳不已，則三焦受之……此皆聚于胃，關于肺”［1］122。指出咳嗽病因與五臟均有密切聯(lián)系，且肺胃關系最為密切。肖泓教授認為在五臟中，肺為華蓋，身居高位，調整呼吸，輸布津液，推動全身之氣的運行。脾胃位置在人體中部，屬中土，氣血從脾胃源源不斷地化生，脾為肺之母，吸入的清氣與脾氣運化的水谷精氣相結合以形成肺氣，即土能生金。氣的生成、津液的代謝是肺與脾的主要生理關系。脾化生的水谷精微物質隨著肺氣的宣發(fā)肅降輸布到全身，使全身之氣升降出入?yún)f(xié)調?！吨T病源候論》云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！保?］指出氣的推動作用減弱，水停氣阻，濕濁困脾，肺不能宣發(fā)肅降而積聚成痰，所以痰的生成與脾胃關系密切。脾氣虛，脾不能升清陽，則肺氣缺乏水谷精微物質的滋養(yǎng)，母病及子，導致肺氣虛衛(wèi)外不固，易感外邪而發(fā)為咳嗽，同時可伴有食少倦怠，腹脹便溏等脾虛不運癥狀。

1.2手之太陰起于中焦 《靈樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈，起于中焦……上膈屬肺，從肺系上出喉嚨?！保?］從經(jīng)絡學角度指出中焦脾胃與肺的關聯(lián)性。肖泓教授認為脾經(jīng)與肺經(jīng)為同名手足陰經(jīng)，因此中焦脾虛，痰飲內生，脾經(jīng)氣不利，可引起手太陰肺脈肺氣上逆作咳。李東垣《脾胃論》中指出“水谷入胃，其精氣上注于肺”［4］，《薛生白醫(yī)案》曰“脾為元氣之本，賴谷氣以生。肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾也”［5］，均說明手太陰肺經(jīng)精氣的充沛有賴于中焦脾胃。中焦為氣機升降的樞紐，脾氣健運，津液才可能正常輸布，脾轉輸津液，向上向外，肺氣宣發(fā)，向下向內，肺氣肅降，津液分別以汗液和尿液的形式排出，只有肺與脾功能的相互配合津液才能“以灌四傍”及正常排泄。肺與脾在經(jīng)絡上的相連，所以邪氣侵犯人體后肺脾相互影響，《素問·咳論》云：“其寒飲食入胃……肺寒則外內合邪，因而客之，則為肺咳?！保?］122寒邪傷脾或虛寒內生，寒邪從經(jīng)脈上干于肺而出現(xiàn)CVA。

2肖泓教授臨證經(jīng)驗

2.1辨證重視脾胃 人體功能的正常運轉，與五臟六腑、氣血的盛衰緊密相關，肺氣的升降有序自然也離不開其余臟腑的配合，故肖泓教授在診治患者的過程中尤其重視整體把握，肖泓教授常在門診中告誡學生，診治疾病時一定要發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色，CVA以反復咳嗽為主要癥狀，但不能見咳止咳，而應當仔細問診，應當詢問患者脾胃功能如何，胃口好不好；咳嗽時是否伴有惡心、嘔吐；是否伴有反酸、燒心；有沒有飯后腹脹，難以消化的情況；精神狀況有無神疲乏力；咳嗽初期外邪先從肺臟侵襲，久病咳嗽則可傳至脾胃。中焦脾胃起轉樞作用，主管氣機的升降出入，肺氣的正常布散則有賴于脾胃，脾胃虛弱則肺氣亦虛。CVA具有長期咳嗽、反復咳嗽的特點，長期咳嗽肺調節(jié)呼吸的功能失調，反過來也會導致脾胃運化功能失調?，F(xiàn)代生活物質豐富，飲食不潔、過量飲食損傷脾胃，胃不能傳化飲食，脾不能運化水谷精微物質，形成痰濕等濁邪，痰飲停留于肺，影響肺氣運行，故發(fā)為咳嗽、咳痰、喘息氣短等癥狀，辨證時當從痰飲著手仔細分析。痰飲停留于脾，脾陽不運，氣血生化乏源，則可出現(xiàn)氣短、身體沉重、腹脹、納差。CVA歸屬于“內傷咳嗽”，而脾胃為先天之本，氣血運化之源，久咳脾虛，從脾胃調治CVA才能切中病機，減少咳嗽的反復發(fā)作。側重于脾胃的問診，仔細分析病情，才不會遺漏重要線索，從而準確的辨證處方。

2.2病機、治法、組方緊扣脾胃 肖泓教授認為本病病機為脾失運化，痰濁射肺，肺氣上逆。故治療上注重從脾胃調治，以健脾行氣，化痰降逆止咳為大法，健脾則痰不生，行氣則痰飲無所停留，降上逆之肺氣則咳止，治療緊扣病機則收效明顯。

肖泓教授指出CVA的治法應當從三個方面入手：一是益氣扶正?！端貑枴吩啤靶爸鶞?，其氣必虛”［1］349，CVA久病耗氣，肺脾氣虛，宗氣不足，形成易過敏體質，對刺激性氣味、冷空氣等邪氣過敏而突然嗆咳。脾化生宗氣之源，肺儲宗氣，宗氣推動呼吸，貫注血脈，故用黃芪、炒白術健脾益氣，培土生金，以化生宗氣，益氣扶正。二是健脾化痰，降逆止咳?，F(xiàn)代飲食條件改善，人們過食飲冷或誤服寒涼藥物損傷脾胃，胃主受納，脾主運化，脾胃將水谷精微之物轉化為氣血津液，“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，脾胃受損則氣血不足津液輸布障礙，痰濁內生，進而影響肺的宣降功能。《醫(yī)門法律》云：“咳嗽必因之痰飲……最為咳嗽根底?！保?］故組方時陳皮、茯苓、法半夏取“二陳湯”之意可健脾燥濕化痰，脾氣得運痰濕無處所生；半夏、生姜，辛開散邪，調和胃氣，降逆止嘔；木香、砂仁、豆蔻入脾胃，以行氣助脾胃運化；肉桂溫運陽氣以助黃芪、白術補益脾氣；丁香、香附性溫、氣味芳香之品可和胃散寒以行氣，脾胃氣升則肺氣得暢。三是兼顧祛風散寒止咳。風為外感六淫之首，脾胃氣虛，正氣生成不足，口鼻及皮膚為肺與外界相連的門戶，易受風邪侵襲，人體衛(wèi)外功能下降，故而出現(xiàn)肺氣上逆而咳嗽。CVA在受涼、遇冷空氣及聞到刺激性氣味后誘發(fā)，在晨起或夜間咳嗽較為明顯，咽癢即咳、突發(fā)突止具有中醫(yī)理論中“風邪”的特點，故用防風祛風解表，使邪從表而去；蜜麻黃、細辛引諸藥入肺經(jīng)溫肺散寒?？疃櫡沃箍龋h志、石菖蒲祛痰止咳。CVA易感寒而發(fā)病，且多數(shù)CVA病人的主要體質以陽虛質、氣虛質為多［7］，所以本方黃芪、白術、防風、法半夏、砂仁、木香、陳皮、麻黃、細辛等溫熱性藥物進行治療可取得良好療效。

肖泓教授經(jīng)驗方健脾化痰湯為玉屏風散、香砂六君子湯加減而成。健脾化痰湯組成：黃芪30 g，防風15 g，炒白術15 g，法半夏15 g，木香15 g，砂仁10 g，陳皮15 g，茯苓15 g，細辛6 g，肉桂15 g，蜜麻黃15 g，公丁香15 g，豆蔻15 g，炙香附15 g，炙款冬花10 g，遠志10 g，石菖蒲10 g，大棗10 g，甘草10 g，生姜3片。健脾化痰湯以黃芪、炒白術為君藥，健脾益氣，培土生金；法半夏、生姜、茯苓、木香、砂仁、防風、陳皮、豆蔻、肉桂為臣藥燥濕化痰行氣，公丁香、炙香附、炙款冬花、遠志、石菖蒲為佐藥助臣藥行氣化痰止咳；蜜麻黃、細辛、甘草、生姜為使藥，麻黃、細辛引藥入肺經(jīng)，甘草、生姜調和諸藥，共奏全方健脾行氣，降逆化痰止咳之功。

2.3隨證加減 若患者食后腹脹、大便不成形、舌青、脈沉等脾陽虛證明顯，加用制附子、干姜溫中散寒；若肺氣上逆明顯，時有喘息可加厚樸、紫蘇子、代赭石降氣平喘；反酸、燒心、呃逆、胃痛者加煅瓦楞子、延胡索制酸止痛、柿蒂降氣止呃；咽癢明顯者加用蟬蛻、僵蠶疏風利咽；胃口差、苔膩者可加用炒雞內金、炒麥芽、焦山楂以健運脾胃，消積導滯。

3驗案舉隅

患者陳某，男，43歲，2022年2月11日首診：因“反復咳嗽2年，加重1月余”至門診就診?，F(xiàn)病史：2年前無明顯誘因下出現(xiàn)夜間陣發(fā)性咳嗽，偶有喘息，于某醫(yī)院行相關檢查：CT示兩肺紋理增多，肺功能示肺通氣及彌散功能正常，呼出氣一氧化氮測值56 ppb。診斷為咳嗽變異型哮喘，予富馬酸酮替芬片、孟魯司特鈉片、吸入劑沙美特羅替卡松治療，經(jīng)治療后咳嗽癥狀稍緩解，停藥后仍時有發(fā)作，每至春冬交替之季則癥狀明顯加重。患者既往吸煙20年，每日30支，現(xiàn)戒煙半年?？滔掳Y見：反復間斷咳嗽，咳少量白色泡沫痰，常在受風受涼或飽食之后出現(xiàn)，伴腹脹，神疲乏力，時有喘息胸悶，咳甚時欲嘔，納差，無鼻塞流涕、噴嚏、肌肉酸痛、咽痛，小便可，大便秘結，脈細滑，舌淡白苔厚膩。中醫(yī)診斷：咳嗽（肺脾氣虛，痰濕伏肺證）。予健脾化痰湯加減治療，具體方藥如下：黃芪30 g，炒白術15 g，防風15 g，木香15 g，砂仁10 g，陳皮15 g，法半夏15 g，茯苓15 g，細辛6 g，肉桂15 g，蜜麻黃15 g，豆蔻15 g，公丁香15 g，炙香附15 g，炙款冬花10 g，遠志10 g，石菖蒲10 g，大棗10 g，甘草10 g，生姜3片。7劑，每日1劑，每天3次，水煎服，飯后溫服。

2022年2月18日二診：患者咳嗽較前明顯緩解，無咳時欲嘔，腹脹減輕，食欲改善，時有呼吸不暢胸悶感，咳痰多色白黃，小便可，大便秘結，舌淡白苔薄膩，脈細。仍以健脾益氣，化痰止咳為法，予首診方減款冬花、遠志，加炒厚樸15 g，炒枳殼15 g。10劑，每日1劑，每天3次，水煎服，飯后溫服。

2022年3月11日三診：患者訴春節(jié)期間進食辛辣火鍋，咽痛咽癢，喉間有痰難咳出，時有胸悶氣短，偶有咳嗽，二便調，舌紅苔薄黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：咽痛（燥熱痰滯證）。予杏蘇二陳湯加減，調整方藥如下：南沙參30 g，麥冬15 g，苦杏仁10 g，桂枝20 g，陳皮10 g，紫蘇梗10 g，茯苓15 g，細辛6 g，法半夏15 g，蜜麻黃15 g，炙遠志10 g，丁香10 g，桔梗10 g，瓜蔞皮15 g，炒枳殼15 g，炒牛蒡子15 g，蟬蛻10 g，石菖蒲10 g，大棗10 g，甘草10 g。7劑，每日1劑，每天3次，水煎服，飯后溫服。

2022年3月18日四診：患者咽痛明顯緩解，咽部異物感，可咳出少量白色泡沫痰，飯后、講話過多、天氣變化時出現(xiàn)陣發(fā)性嗆咳，飯后噯氣、腹脹，胃口可，睡眠佳，二便調，舌淡白苔薄膩，脈細。辨證為脾虛夾痰證，予健脾化痰湯加減治療，具體方藥如下：黃芪30 g，炒白術15 g，防風15 g，陳皮15 g，法半夏15 g，茯苓15 g，細辛6 g，肉桂15 g，蜜麻黃15 g，公丁香15 g，炙香附15 g，炙款冬花10 g，炙紫菀10 g，桔梗10 g，炒枳殼15 g，遠志10 g，石菖蒲10 g，大棗10 g，甘草10 g，生姜3片。7劑，每日1劑，每天3次，水煎服，飯后溫服，并囑患者忌食辛辣、酸冷之品。

2022年3月25日五診：患者咳嗽減輕，癥狀改善，予四診方繼服10劑，咳嗽漸愈。半年后電話隨訪，患者訴咳嗽情況基本控制，未再發(fā)作。

按語：肖泓教授認為本案屬中醫(yī)“咳嗽”范疇，久咳不已非簡單外傷咳嗽，而應當從臟腑功能失調去辨證論治，咳嗽與肺、脾胃密切相關，肺主肅降，胃主降，脾主升，脾胃功能運行正常，脾升肺降，人體氣機調暢。脾胃失運化，則津液運行不暢、氣血化生不足，臟腑、經(jīng)脈失其充養(yǎng)，肺氣不降，肺氣上逆作咳。本案為內傷咳嗽因外感寒邪而誘發(fā)，故發(fā)作的時機特點為夜間、受風受涼后、冬春交替時咳嗽，同時患者咳嗽也可出現(xiàn)在飽食后，故與脾胃運化功能失調有關，脾虛氣血運化不暢，精血同源，血虛則精不充出現(xiàn)神疲，全身失去氣血的供養(yǎng)則乏力；胃氣不降，陰邪內積，腸腑氣機不通降，出現(xiàn)腹脹、大便秘結；胃氣上逆加重肺氣上逆則咳嗽時欲嘔吐；結合舌脈象考慮為肺脾氣虛，痰濕伏肺證，故以健脾化痰湯治療，治療后咳嗽較前緩解。三診患者飲食不節(jié)后出現(xiàn)咽痛、痰難咳出等癥，但此時以燥熱傷陰為主，故治療不適宜繼續(xù)使用前方，故根據(jù)當前癥狀及舌脈象辨證，予杏蘇二陳湯清燥潤肺，化痰止咳，方中北沙參清養(yǎng)肺陰祛肺中虛火，麥冬潤肺止咳，養(yǎng)胃生津共為君藥。四診咽痛明顯減輕，陣發(fā)性嗆咳明顯，故在健脾化痰湯基礎上減木香、砂仁、豆蔻理氣和胃之品，加炙紫菀潤肺化痰止咳、桔梗宣通肺氣、炒枳殼寬胸理氣消脹以調氣恢復肺之宣降功能，經(jīng)中藥治療及節(jié)制飲食后咳嗽漸止。

4小結

國內多中心調查結果顯示CVA約占慢性咳嗽原因的三分之一，容易被誤診、漏診，而發(fā)展成為典型哮喘，所以在早期及時識別、干預本病，避免其發(fā)展為典型哮喘，長遠來看對于患者具有重要臨床意義。在CVA疾病的理論探討中，肖泓教授強調當深入理解肺與脾胃的關系，從母病及子、肺脾經(jīng)絡相連中找尋CVA發(fā)病的病因病機。臨證經(jīng)驗中強調辨證重視脾胃、病機、治法、組方緊扣脾胃。因此其治療不可簡單等同于一般外感咳嗽，而應當調整脾胃臟腑功能，確立以健脾行氣，降逆止咳為主的治療大法，運用健脾化痰湯加減治療，使脾胃得運，痰濕得除，氣血生化有源，正氣充足，抗邪能力增強，肺氣的宣發(fā)肅降得到恢復而收到良好治療效果。

參考文獻

［1］高示宗.黃帝內經(jīng)素問直解［M］.孫國中，標校.北京：學苑出版社，2007：122，349.

［2］巢元方.諸病源候論［M］.宋白楊，標校.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：43.

［3］馬蒔.黃帝內經(jīng)靈樞［M］.孫國中，標校.北京：學苑出版社，2007：534.

［4］李杲.脾胃論［M］.王曉日，標校.上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2005：35.

［5］薛生白.三家醫(yī)案合刻［M］.謝誦穆，標校.上海：上?？茖W技術出版社，2001：126.

［6］喻嘉言.醫(yī)門法律［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1983：53.

［7］鄭偉彬，黃錦榕，洪春霖，等.咳嗽變異型哮喘與上氣道咳嗽綜合征中醫(yī)體質的對比研究［J］.福建中醫(yī)藥，2021，52（4）：12.

（收稿日期：2022-09-01編輯：杜玲玉珊）