張季紅，尹自芳，時向民，李健，田芳潔

射頻消融術(shù)為心房顫動（簡稱房顫）患者的一線治療方案，但多項研究顯示，房顫射頻消融術(shù)后仍存在較高的血栓栓塞發(fā)生率與復(fù)發(fā)風(fēng)險，術(shù)后需長期堅持抗凝治療及規(guī)律運動、飲食，改善生活方式。因此，對患者的自我護理能力提出了較高要求［1］。研究指出，房顫患者射頻消融術(shù)后治療依從性欠佳，自我管理水平普遍較低，嚴(yán)重影響其康復(fù)效果［2］。健康教育可提高患者的疾病認(rèn)知水平，提升其自我管理水平［3］。但常規(guī)健康教育科學(xué)性、規(guī)劃性不足，形式生硬，偏重于醫(yī)護人員單方面的信息傳輸，互動性差，患者積極性不高及知識的理解程度、接受度差，使教育效果受到影響［4］。施拉姆雙向傳播模式是美國學(xué)者威爾伯·施拉姆提出的新型傳播模式，有別于傳統(tǒng)傳播模式中信息接受者被動接受，強調(diào)傳播雙方的互動性，在傳播過程中既注重信息傳遞，也注重信息反饋，認(rèn)為傳播是一個雙向循環(huán)的交流過程。此過程有利于提高信息接受者的積極性及對知識的理解程度［5］。多形式健康教育可整合不同形式的健康教育，患者有更多的教育途徑選擇，保障教育效果最大化［6］。本研究嘗試探討施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育在房顫射頻消融術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床健康教育提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以服藥依從性評分為主要結(jié)局指標(biāo)，參考有關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果與兩樣本均數(shù)比較所需樣本量，估算樣本量，經(jīng)計算得出本研究2 組樣本量均為65 例，考慮到10% 的脫落率，最終每組納入71 例。選取2020 年10 月至2021 年10 月在解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心行射頻消融術(shù)的房顫患者142例作為研究對象，按入院時間先后順序進(jìn)行分組，即2020 年10 月至2021 年4 月接受治療的71 例患者為對照組，2021年5-10 月接受治療的71 例患者為觀察組。干預(yù)6 個月后，觀察組出現(xiàn)2 例脫落，對照組出現(xiàn)3 例脫落，脫落原因主要為電話無法接通、患者主動退出，最終共137 例患者完成隨訪，其中觀察組69 例，對照組68 例。2 組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議—2015》［7］中的房顫有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18 歲；（3）具備射頻消融術(shù)指征，首次行射頻消融術(shù)；（4）術(shù)前3 個月內(nèi)無外傷、手術(shù)史；（5）對本研究知情同意，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在明顯出血傾向、出血病史或抗凝禁忌證；（2）合并認(rèn)知功能障礙、精神疾??；（3）合并惡性腫瘤或者其他類型終末期疾??；（4）肝、腎、肺等臟器出現(xiàn)器質(zhì)性病變。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)（HZKY2022-20）。

表1 觀察組與對照組患者基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組患者采取常規(guī)健康教育 出院前以傳統(tǒng)口頭教育方式給予患者射頻消融術(shù)后飲食、用藥、運動、日常注意事項等健康指導(dǎo)，發(fā)放《心房顫動患者射頻消融術(shù)后健康教育手冊》，囑咐患者或家屬閱讀；出院后第1 個月每周進(jìn)行1 次電話隨訪，第2～6 個月每月進(jìn)行1 次電話隨訪，了解患者康復(fù)情況等。

1.2.2 觀察組患者采取施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育 （1）組建施拉姆健康教育小組。組員包括1 名主治醫(yī)師、1 名副主任護師、1 名主管護師和4 名?？谱o士，組織學(xué)習(xí)施拉姆雙向傳播模式、多形式健康教育有關(guān)知識，每周進(jìn)行2 次培訓(xùn)，1 h/次，共培訓(xùn)4 次。培訓(xùn)后進(jìn)行模擬考核，考核合格后入組，使每位組員均可熟練掌握施拉姆雙向傳播模式、多形式健康教育應(yīng)用方法。（2）制定施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育方案。由施拉姆健康教育小組綜合臨床經(jīng)驗、文獻(xiàn)資料［5-6，8］、專家咨詢意見（咨詢5 名副高級及以上職稱、在心內(nèi)科健康教育研究領(lǐng)域具有較高學(xué)術(shù)水平的專家）、出院前評估結(jié)果（出院前2 d 由專科護士與患者進(jìn)行面對面溝通，評估其健康知識需求、自我管理行為等）構(gòu)建初步干預(yù)方案，經(jīng)2 輪專家論證與修訂后，確定最終健康教育方案。（3）實施具體干預(yù)方案。將健康教育分為出院前1～2 d、出院后1～3 個月、出院后4～6 個月共3 個階段，具體方案見表2。2 組均干預(yù)6 個月。

表2 施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育方案

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 健康知識知曉程度 應(yīng)用徐文華等［9］編制的射頻消融治療房顫患者知識、信念、行為問卷中的知識問卷評價，包含房顫疾病基礎(chǔ)知識（4 個項目）、射頻消融術(shù)治療知識（5 個項目）、術(shù)后抗凝治療知識（10 個項目）、自我監(jiān)測知識（3 個項目）、健康生活方式知識（3 個項目）5 個維度，共25 個項目，均為單選題，回答正確或知道計1 分，錯誤或不知道計0分，分值越高表示健康相關(guān)知識知曉程度越高。該問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.885。

1.3.2 自我護理能力 應(yīng)用自我護理能力測定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）［10］評價，包含自我概念（9個項目）、自我責(zé)任感（8 個項目）、自我護理技能（12 個項目）、健康知識水平（14 個項目）4 個維度，共43 個項目。每個項目5 級（0～4 分）評分，總分0～172 分，分值越高表示自我護理能力越強。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.890。

1.3.3 服藥依從性 應(yīng)用中文版服藥依從性量表（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）［11］評定，包含8 個項目，其中項目1～7 按是、否作答，分別計0、1 分，第5 個項目應(yīng)用反向計分法，第8 個項目應(yīng)用5 級計分法，分為所有時間（0 分）、經(jīng)常（0.25 分）、有時（0.5 分）、偶爾（0.75 分）、從不（1 分），量表總分0～8 分，分值越高表示服藥依從性越高。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.810。

1.3.4 再入院率 統(tǒng)計出院6 個月后因心血管事件再入院率，心血管事件包括嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭等。在干預(yù)前（出院前2 d）、干預(yù)6 個月后（干預(yù)6 個月后門診隨訪應(yīng)提前一周通過電話提醒患者）由2 位經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的?？谱o士于現(xiàn)場測定評價健康知識知曉程度、自我護理能力和服藥依從性。出院后6 個月因心血管事件再入院率由專科護士進(jìn)行統(tǒng)計記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析所得數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后觀察組與對照組患者健康相關(guān)知識知曉程度比較

干預(yù)前，2 組患者健康相關(guān)知識知曉程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，2 組患者健康相關(guān)知識知曉程度均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后觀察組與對照組患者健康相關(guān)知識知曉程度比較（分，± s）

表3 干預(yù)前后觀察組與對照組患者健康相關(guān)知識知曉程度比較（分，± s）

注：與干預(yù)前比較aP＜0.05

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)69 68房顫疾病基礎(chǔ)知識干預(yù)前1.72 ± 0.43 1.68 ± 0.41 0.557 0.578干預(yù)后3.52 ± 0.34a 2.97 ± 0.38a 8.931＜0.001射頻消融術(shù)治療知識干預(yù)前2.29 ± 0.68 2.20 ± 0.64 0.798 0.427干預(yù)后4.58 ± 0.39a 3.86 ± 0.44a 10.139＜0.001術(shù)后抗凝治療知識干預(yù)前4.89 ± 1.02 4.96 ± 0.98 0.410 0.683干預(yù)后8.47 ± 0.72a 7.14 ± 0.83a 10.023＜0.001自我監(jiān)測知識干預(yù)前1.69 ± 0.38 1.74 ± 0.35 0.801 0.425干預(yù)后2.72 ± 0.24a 2.49 ± 0.31a 4.860＜0.001健康生活方式知識干預(yù)前1.98 ± 0.40 1.94 ± 0.37 0.607 0.545干預(yù)后2.82 ± 0.17a 2.58 ± 0.23a 6.953＜0.001

2.2 干預(yù)前后觀察組與對照組患者ESCA、MMAS-8 評分比較

干預(yù)前，2 組患者ESCA、MMAS-8 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與干預(yù)前比較，干預(yù)后2 組患者ESCA、MMAS-8 評分均提高，且觀察組患者高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后觀察組與對照組患者ESCA、MMAS-8 評分比較（分，± s）

表4 干預(yù)前后觀察組與對照組患者ESCA、MMAS-8 評分比較（分，± s）

注：與干預(yù)前比較aP＜0.01。ESCA 為自我護理能力測定量表，MMAS-8 為中文版服藥依從性量表

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)69 68 ESCA 評分干預(yù)后6.85 ± 0.71a 6.19 ± 1.04a 4.344＜0.001干預(yù)前75.73 ± 9.48 77.83 ± 8.70 1.350 0.179干預(yù)后134.09 ± 11.26a 109.07 ± 10.19a 13.630＜0.001 MMAS-8 評分干預(yù)前4.74 ± 1.32 4.89 ± 1.51 0.619 0.537

2.3 出院后6 個月觀察組與對照組患者因心血管事件再入院率比較

出院后6 個月，觀察組患者因心血管事件再入院6 例，再入院率為8.70%（6/69）；對照組患者再入院16 例，再入院率為23.53%（16/68）。組間比較，觀察組患者再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.591，P=0.018）。

3 討論

3.1 施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育可提高房顫患者射頻消融術(shù)后健康相關(guān)知識知曉程度

射頻消融術(shù)后是一個長期康復(fù)的過程，對患者自我管理水平要求高，而患者健康知識知曉程度是其良好自我管理的前提［12］。本研究顯示，觀察組患者健康相關(guān)知識知曉程度高于對照組。說明應(yīng)用施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育能夠提高患者術(shù)后健康相關(guān)知識知曉程度。Toscos 等［13］研究報道，通過數(shù)字化技術(shù)使患者參與房顫管理，可顯著改善患者疾病知識，支持本研究結(jié)果。本研究在制定健康教育計劃前對患者健康知識需求、自我管理行為等進(jìn)行全面評估，并參閱相關(guān)文獻(xiàn)資料、咨詢專家意見等，保證教育的科學(xué)性、針對性與可行性。在教育形式上采用了出院前面對面健康指導(dǎo)、專題講座、發(fā)放健康教育手冊、音視頻資料，出院后微信群教育、電話隨訪指導(dǎo)等多種教育形式，將教育內(nèi)容生動、直觀地傳遞給患者，強調(diào)在健康教育過程中雙向交流，鼓勵患者反饋并提出疑問，據(jù)此再有針對性地滿足患者知識需求，使健康教育具有多樣性、即時性、互動性的特點，提高患者學(xué)習(xí)興趣與積極性，改善患者對健康教育知識的理解與接受程度。

3.2 施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育可提高房顫患者射頻消融術(shù)后自我護理能力、服藥依從性

房顫患者射頻消融術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)率。提高患者自我護理能力，改善患者術(shù)后服藥依從性，使其養(yǎng)成健康行為是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［8］。本研究顯示，干預(yù)后觀察組患者ESCA 評分、MMAS-8 評分均高于對照組。說明施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育能夠提高房顫患者射頻消融術(shù)后自我護理能力、服藥依從性，這也可能是患者術(shù)后因心血管事件再入院率低的主要原因。知信行理論強調(diào)，知識是個體形成正確信念與態(tài)度并養(yǎng)成健康行為的基礎(chǔ)［14］。本研究通過多形式持續(xù)性互動健康教育不僅拓寬了教育渠道，擴大了教育資源，且強調(diào)與患者的互動，重視患者的反饋，形成了醫(yī)護人員、患者共同參與的良好教育方式，不僅有利于發(fā)現(xiàn)教育過程中患者存在的問題，提供有針對性的健康教育，使患者持續(xù)改善自身認(rèn)知，還有助于增強患者對自身疾病負(fù)責(zé)的“主人翁”意識，使患者重視自身疾病管理，最終可促使患者養(yǎng)成健康行為，提升治療依從性與自我護理能力。Oh 等［15］研究指出，應(yīng)用以自我管理為重點的個性化教育可改善房顫老年患者自我管理行為，也佐證了本研究結(jié)果。

3.3 施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育可降低房顫患者射頻消融術(shù)后因心血管事件再入院率

有效改善患者預(yù)后結(jié)局是護理的重要目標(biāo)之一。本研究結(jié)果表明，觀察組患者出院6 個月后因心血管事件再入院率低于對照組。提示通過施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育能夠降低因心血管事件再入院率。研究指出，減輕房顫癥狀為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［16］。施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育通過多途徑改善患者服藥依從性，有效控制心律與心率，保護患者心功能，降低房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上所述，施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育能夠提高房顫患者射頻消融術(shù)后健康相關(guān)知識知曉程度、自我護理能力、服藥依從性，減少因心血管事件再入院率。但施拉姆雙向傳播模式多形式健康教育尚未形成理論規(guī)范，將來仍需進(jìn)一步完善，以更好地應(yīng)用于臨床健康教育中，使更多患者受益。且本研究入選樣本量有限，仍有待將來大樣本、多中心研究。