劉長力，閆曉云，王 倩，蘇寧寧，高 葉，杜娟琳

衡水市第三人民醫(yī)院1呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，3醫(yī)務(wù)科，4放射科，河北 衡水 053000；2衡水市第四人民醫(yī)院腎內(nèi)全科，河北 衡水053000

惡性胸腔積液是晚期癌癥最常見的并發(fā)癥之一，多由胸膜間皮瘤、淋巴瘤、肺癌等癌細(xì)胞侵犯胸膜引起胸膜腔內(nèi)積聚大量血性液體［1］，導(dǎo)致患者胸部疼痛、呼吸困難，惡性胸腔積液臨床惡性程度極高，預(yù)后極差，患者生存時間僅有數(shù)月［2］。實(shí)驗(yàn)室理化檢查、脫落細(xì)胞涂片、胸膜活檢等方法是現(xiàn)階段臨床診斷胸膜積液性質(zhì)的常用方法，其中胸膜活檢被普遍認(rèn)為是細(xì)胞學(xué)檢查陰性胸腔積液的重要診斷方式［3］，但仍有部分患者未能明確病因。超聲引導(dǎo)下胸膜穿刺活檢、CT引導(dǎo)下胸膜穿刺活檢和內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢均屬于胸膜活檢技術(shù)，具有針對性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、安全性高和診斷率高等優(yōu)勢［4］。然而，目前雖有報道指出內(nèi)科胸腔鏡與CT引導(dǎo)下穿刺活檢在惡性胸腔積液中具有一定的診斷價值，但無報道明確指出兩種檢查方法中何種方法在診斷惡性胸腔積液中的應(yīng)用價值更高。本研究旨在對比兩種方式在惡性胸腔積液中的診斷價值，以期為惡性胸腔積液的臨床診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～2022年2月我院收治的104例不明原因胸腔積液患者，其中男性81例，女性23例，年齡29～70（48.02±5.73）歲。依據(jù)診斷方式的不同，將49例接受局麻下內(nèi)科胸腔鏡活檢作為胸腔鏡組，其中男性39例，女性10例；55例接受CT引導(dǎo)下胸腔病變經(jīng)皮穿刺活檢作為CT引導(dǎo)組，其中男性42例，女性13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均接受脫落細(xì)胞檢查、血液生化檢查、結(jié)核抗體檢查、支氣管鏡檢查和胸部CT檢查，且檢查結(jié)果完整者；經(jīng)胸腔積液常規(guī)化驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查確診為滲出性胸腔積液但未明確原因者；年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：漏出性胸腔積液者；合并凝血功能異常者；有內(nèi)科胸腔鏡及穿刺活檢相關(guān)禁忌證者；CT禁忌證者；依從性不佳，不能配合完成本次研究者。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者均在給予常規(guī)吸氧、持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、指氧飽和度的前提下進(jìn)行手術(shù)。胸腔鏡組患者實(shí)施內(nèi)科胸腔鏡活檢術(shù)：患者取健側(cè)臥位，開始胸腔鏡檢查前于距預(yù)切口位置5 cm以上距離置入中心靜脈導(dǎo)管，然后行人工氣胸術(shù)，根據(jù)胸腔積液及胸膜黏連情況決定氣體注入量。以腋前線至腋后線之間的第5～8肋間隙作為內(nèi)科電子胸腔鏡（日本奧林巴斯公司，LTF-240）的入鏡點(diǎn)，2%利多卡因麻醉生效后切開局部皮膚，鈍性分離皮下組織至胸膜腔，置入套管，插入胸腔鏡，將胸腔積液應(yīng)用負(fù)壓吸引抽凈并留取標(biāo)本送檢，全方位觀察胸膜腔內(nèi)改變，選取典型病變部位取活檢多塊，拔出胸腔鏡，拔出套管，縫合局部皮膚。組織標(biāo)本以4%多聚甲醛固定后送至檢驗(yàn)科。CT引導(dǎo)組患者實(shí)施CT引導(dǎo)下胸腔病變經(jīng)皮穿刺活檢：先行CT掃描定位穿刺位置，采取合適體位，2%利多卡因麻醉生效后將套管針插入胸膜腔后，取出針芯后將改良Abrams切割針經(jīng)由套管針刺進(jìn)胸膜腔，在實(shí)時CT引導(dǎo)下進(jìn)行可疑病變穿刺活檢，取出數(shù)塊組織后堵住針口并拔出套管，組織標(biāo)本以4%多聚甲醛固定后送至檢驗(yàn)科。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)科胸腔鏡及CT引導(dǎo)下穿刺活檢取出的標(biāo)本均經(jīng)甲醛固定后送至檢驗(yàn)科進(jìn)行病理化驗(yàn)，符合《惡性胸腔積液診斷與治療專家共識》［5］中規(guī)定的惡性胸腔積液相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液標(biāo)本中檢出惡性腫瘤細(xì)胞或惡性腫瘤組織則可診斷為惡性胸腔積液。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者經(jīng)不同診斷方式活檢次數(shù)、一次活檢成功率和取材成功率，比較兩種方案診斷惡性胸腔積液的準(zhǔn)確率，觀察內(nèi)科胸腔鏡及胸部CT掃描結(jié)果是否存在胸膜粘連、增厚、結(jié)節(jié)和白色結(jié)節(jié)、菜花樣結(jié)節(jié)、栗粒樣結(jié)節(jié)等結(jié)節(jié)樣病變征象，統(tǒng)計兩組患者出現(xiàn)術(shù)中輕度疼痛、術(shù)后傷口疼痛和術(shù)后胸痛的人數(shù)，以評估手術(shù)耐受性和舒適度，同時對比兩組患者行兩種活檢術(shù)后發(fā)熱、感染、氣胸和胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件對本次研究所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種診斷方式活檢次數(shù)及取材成功率比較

49例行內(nèi)科胸腔鏡活檢患者共進(jìn)行50次活檢，其中1次48例，2次1例（首次活檢取得橫紋肌組織），一次活檢成功率為97.96%，取材成功率為100.00%。55例行CT引導(dǎo)穿刺活檢患者共進(jìn)行60次活檢，其中1次50例，2次5例（均為首次活檢取得纖維組織者），一次活檢成功率為90.91%，取材成功率為90.91%。內(nèi)科胸腔鏡活檢一次成功率和取材成功率均高于CT引導(dǎo)穿刺活檢（P<0.05，表1）。

表1 兩種診斷方式活檢次數(shù)及取材成功率比較Tab.1 Comparison of number of biopsies and success rate of material sampling between the two diagnostic methods

2.2 兩種診斷方式病理結(jié)果比較

49例行內(nèi)科胸腔鏡活檢取材成功的患者中確診為惡性胸腔積液者47例（95.92%），其中惡性間皮瘤5例，肺腺癌35 例，肺腺癌4 例，肺小細(xì)胞癌1 例，乳腺癌2例。50例行CT引導(dǎo)穿刺活檢取材成功的患者中確診為惡性胸腔積液者45例（90.00%），其中惡性間皮瘤2例，肺腺癌34例，肺腺癌6例，肺小細(xì)胞癌2例，乳腺癌1例。兩種方式診斷惡性間皮瘤、肺腺癌、肺腺癌、肺小細(xì)胞癌、乳腺癌和結(jié)核的準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表2～4）。

表2 兩種診斷方式病理結(jié)果比較Tab.2 Comparison of pathological results between the two diagnostic methods(n)

表3 兩種診斷方式準(zhǔn)確率比較Tab.3 Comparison of accuracy rate between the two diagnostic methods

表4 兩種診斷方式病理類型比較Tab.4 Comparison of pathological types between the two diagnostic methods[n(%)]

2.3 內(nèi)科胸腔鏡及胸部CT掃描影像學(xué)特征

49例行內(nèi)科胸腔鏡掃描的患者中有36例可見胸膜粘連（73.47%），2例可見胸膜增厚（4.08%），44例可見結(jié)節(jié)樣病變（89.80%）。55例行胸部CT掃描的患者中有34 例可見胸膜粘連（61.82%），3 例可見胸膜增厚（5.45%），51例可見結(jié)節(jié)樣病變（92.73%，表5）。

表5 內(nèi)科胸腔鏡及胸部CT掃描影像學(xué)特征Tab.5 Imaging characteristics of medical thoracoscopy and chest CT scan[n(%)]

2.4 兩種診斷方式并發(fā)癥發(fā)生率比較

CT引導(dǎo)組和胸腔鏡組手術(shù)耐受性和并發(fā)癥總發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表6）。

表6 兩種診斷方式并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.6 Comparison of incidence rates of complications between the two diagnostic methods[n(%)]

2.5 典型病例圖像

惡性胸腔積液患者影像學(xué)及檢驗(yàn)結(jié)果（圖1）。

圖1 惡性胸腔積液典型病例圖像Fig.1 Images of a typical case of malignant pleural effusion.Pleural biopsy revealed chronic inflammation of proliferative fibrous tissue with epithelioid cell hyperplasia;Pleural biopsy combined with immunohistochemistry considered the possibility of mesothelioma consistent with the origin of mesothelial cell.A:Chest CT showed a large pleural effusion on the left side with atelectasis;B:Thoracoscopic parietal pleura with scattered nodular neoorganisms locally fused into patches,with rough surface and easy biopsy;C:Immunohistochemical staining showed Ki-67(+20%),P53(+),CK5/6(+),TTF-1(-),Calretinin(+),WT-1(+),CK7(+).

3 討論

隨著內(nèi)鏡和CT技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)科胸腔鏡與CT引導(dǎo)下穿刺活檢已逐漸替代了盲目穿刺活檢成為鑒別惡性胸腔積液的重要手段［6-8］。既往報道指出，內(nèi)科胸腔鏡與CT引導(dǎo)下穿刺活檢陽性率優(yōu)于胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查，且內(nèi)科胸腔鏡檢查可作為可疑惡性胸腔積液診斷首選方式［9］。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科胸腔鏡下活檢組織免疫組化對于惡性胸腔積液具有較好的診斷價值［10-11］。本次研究對104例患者分別行內(nèi)科胸腔鏡活檢和CT引導(dǎo)下穿刺活檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組患者一次活檢成功率、取材成功率和舒適度均高于CT引導(dǎo)組，表明胸腔鏡檢查可減輕患者痛苦，提高舒適度及活檢成功率，這主要與內(nèi)科胸腔鏡和CT引導(dǎo)下穿刺活檢方式和操作流程不同有關(guān)，CT引導(dǎo)下穿刺活檢方案則以預(yù)先CT掃描確定病灶大致位置后，在影像、呼吸、胸外以及介入等多個科室的協(xié)作下進(jìn)行實(shí)時CT掃描引導(dǎo)后穿刺活檢，而內(nèi)科胸腔鏡多為可彎曲式靈活鏡頭，搭配非金屬軟性套管針可清晰觀察到肋膈竇、縱膈肌、膈面和胸膜層病變情況，為活檢取材提供便利［12-13］。相較于CT引導(dǎo)下穿刺活檢，實(shí)時內(nèi)科胸腔鏡在術(shù)中操作時可依據(jù)病變位置情況進(jìn)行及時調(diào)整［14］，降低了再行二次活檢的概率，避免增加患者不必要的痛苦，高效提升一次活檢成功率和取材成功率。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種方式診斷惡性胸腔積液、病理類型的準(zhǔn)確率及手術(shù)耐受性和并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩種方案對惡性胸腔積液的診斷準(zhǔn)確率均較高，提示內(nèi)科胸腔及與CT穿刺活檢兩種診斷方案對于惡性胸腔積液的診斷價值均較高，且并發(fā)癥均較少，這主要與兩種方法的一次活檢成功率、取材成功率均較高有關(guān)。

惡性胸膜積液患者影像學(xué)掃描結(jié)果多表現(xiàn)為胸膜增厚伴結(jié)節(jié)，縱膈肌和淋巴結(jié)腫大，有明顯腫塊出現(xiàn)［15-16］。本次研究采用內(nèi)科胸腔鏡和胸部CT掃描觀察患者影像學(xué)特征，結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)、胸膜粘連、充血及增厚均是惡性胸膜積液的主要表現(xiàn)特征，與既往研究［17］相符，提示觀察患者影像學(xué)檢查結(jié)果或有利于輔助臨床診斷和鑒別。但本研究結(jié)果顯示，不同患者經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡和胸部CT掃描后的結(jié)果也存在差異，這或與不同原因在于患者個體之間存在差異，且每位患者的病情程度也各不相同有關(guān)。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡與CT引導(dǎo)下穿刺活檢診斷惡性胸腔積液的價值相當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥和舒適度無差異，但內(nèi)科胸腔鏡活檢方案活檢及取材成功率更高，有利于減輕患者痛苦，臨床推廣價值更高。