李會敏,閔 燕,洪伊榮,張丹丹

根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)的在線數(shù)據(jù),2020年全球癌癥新發(fā)病例中24%來源于中國,全球癌癥死亡人數(shù)中中國約占30%[1]。中國癌癥病人的焦慮和抑郁癥發(fā)病率高達(dá)49.7%及54.9%,且其自殺率約是歐美國家的2倍[2](63.17/10萬人)。在臨床實踐中,幾乎所有的癌癥病人會出現(xiàn)不同程度的心理問題,在整個患病過程中出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等多種痛苦的心理體驗[3-4]。癌癥的診斷和治療可使病人心理困擾水平升高,也可導(dǎo)致病人治療依從性降低、生活質(zhì)量下降、預(yù)后較差,給家庭、社會、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)造成沉重負(fù)擔(dān)。有研究表明存在抑郁癥時,癌癥病人的年度醫(yī)療保健費用將高出113%[5]。階梯護(hù)理模式(stepped care model,SCM)作為一種日益流行的針對常見精神障礙疾病的治療模式,具有針對性強、成本低、最大限度發(fā)揮現(xiàn)有資源有效性、能滿足病人心理服務(wù)需求的優(yōu)勢[6]。本研究擬對國內(nèi)外基于SCM的心理干預(yù)方案在癌癥病人中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述,以期為提升我國癌癥病人的心理護(hù)理干預(yù)水平、提高病人生活質(zhì)量、節(jié)省家庭經(jīng)濟(jì)費用、減輕醫(yī)療系統(tǒng)壓力提供參考。

1 SCM概述

SCM是在疾病治療中高效分配治療資源的一種精神衛(wèi)生保健模式,旨在通過最低強度的自助逐步過渡到更高強度的專業(yè)治療,實現(xiàn)增加服務(wù)的覆蓋面、最大限度提高資源利用率的目的[7-8]。因其應(yīng)用領(lǐng)域廣泛,國際上沒有標(biāo)準(zhǔn)化的定義,通常被概念化為“金字塔”(如圖1所示),從模型底部到頂部,治療強度逐級遞增[9]。SCM有兩個核心特征。①最小限制性:指對病人、醫(yī)護(hù)人員日常生活影響小,同時產(chǎn)生的醫(yī)療費用低。②自我矯正:系統(tǒng)監(jiān)測、評估,調(diào)整實施過程,如果當(dāng)前治療沒有獲得顯著受益,則會給予更高層次的強化干預(yù)[6]。

圖1 SCM模型圖

SCM的受益人群:心理困擾程度更重的病人SCM的作用效果可能更加明顯。Krebber等[10]在對頭頸癌和肺癌病人的SCM心理社會治療中發(fā)現(xiàn),相較于焦慮、抑郁程度低的病人,SCM對明確診斷為抑郁癥或焦慮癥病人的影響更強。該團(tuán)隊再次探討基于SCM的某些環(huán)節(jié)對頭頸癌和肺癌病人的心理干預(yù)效果,發(fā)現(xiàn)前兩個環(huán)節(jié)對心理痛苦程度重但在其他方面表現(xiàn)良好的病人作用效果更好[11]。有Meta分析[12]同樣證實了這一點。因此,將SCM應(yīng)用到有嚴(yán)重心理困擾病人的治療中,或許對病人的恢復(fù)更有利。

2 SCM實施步驟

不同研究SCM實施步驟、持續(xù)時間略有差異,但都把自助作為重要組成部分,遵循“以低成本、低強度方式作為初始干預(yù)”準(zhǔn)則[8,13]。SCM有4個主要步驟[14-15]。①觀察等待:此過程不對病人施加額外心理干預(yù),因部分病人的情緒障礙可能會隨時間自愈[16]。②自助指導(dǎo)訓(xùn)練:通過互聯(lián)網(wǎng)或小冊子等實現(xiàn),促進(jìn)病人了解疾病相關(guān)知識和認(rèn)知行為療法(CBT)。研究者可通過互聯(lián)網(wǎng)或電話等手段對病人遠(yuǎn)程指導(dǎo),病人也可通過閱讀小冊子、互聯(lián)網(wǎng)自助等來實現(xiàn)自我調(diào)整。有研究表明自助干預(yù)的效果往往是最佳的[8]。③面對面解決問題課程:研究者協(xié)助病人將其日常生活中關(guān)注的問題劃分為3類,A類為相對不重要的事情(與基本生活質(zhì)量無關(guān)的事,如對工作的影響等);B類為重要且可以解決的問題(如治療后功能康復(fù),恢復(fù)社交活動等);C類為重要但無法解決的問題(如患有癌癥或其他嚴(yán)重疾病的事實等)。研究者通過面對面交談方式對病人進(jìn)行個體化干預(yù),重點解決B類問題,改變病人負(fù)面認(rèn)知、增強病人積極面對現(xiàn)實的信心。④轉(zhuǎn)診至心理咨詢師或全科醫(yī)生處治療:病人自主選擇心理療法或藥物治療。選擇心理療法的病人,研究者需將其轉(zhuǎn)介給心理咨詢師;選擇藥物治療的病人,研究者負(fù)責(zé)聯(lián)系醫(yī)生幫助其制訂精神藥物治療方案,病人需另外付費。并非所有病人都要完成SCM的完整步驟,每一步結(jié)束后進(jìn)行評估,病人精神障礙癥狀轉(zhuǎn)好即可停止。

3 SCM在癌癥病人中的應(yīng)用進(jìn)展

1976年Smith[17]首次提出“階梯式護(hù)理方法”(stepped care approach),1993年Abrams等[18]將其模式化,提出SCM,認(rèn)為其有可能幫助吸煙者完全戒煙,并具有一定的成本效益。隨著國際社會對社會心理問題的不斷關(guān)注,SCM被廣泛應(yīng)用于尼古丁依賴、強迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,取得了良好效果[19]。英國、澳大利亞、新西蘭等多個國家臨床指南中推薦用SCM對常見心理精神障礙病人進(jìn)行干預(yù)[6]。2016年癌癥病人抑郁癥的臨床實踐指南指出用SCM評估病人抑郁嚴(yán)重程度,為癌癥病人提供心理支持[20]。這些指南的頒布為SCM用于癌癥病人的心理護(hù)理提供了理論支撐。1982年美國學(xué)者Curb等[21]首次將SCM用于乳腺癌病人相關(guān)研究中,隨后國外開展了多項關(guān)于SCM對癌癥病人效果的研究,包括血液癌、頭頸癌和混合癌癥病人組等。SCM被認(rèn)為是有效改善病人心理狀況的一種護(hù)理模式,已成功用于癌癥病人的心理護(hù)理中[22]。SCM在國內(nèi)癌癥病人中應(yīng)用較晚,2019年展陽妮等[23]將SCM應(yīng)用于頭頸癌病人心理困擾中,隨后武佩佩等[24]針對乳腺癌合并抑郁病人構(gòu)建SCM,林迪等[25]將SCM用于甲狀腺癌術(shù)后病人的情緒認(rèn)知干預(yù),這些研究為SCM在我國癌癥病人中的應(yīng)用提供了重要參考意義。

4 SCM在癌癥病人中的應(yīng)用效果

4.1 緩解焦慮、抑郁情緒 Fann等[26]在老年癌癥抑郁病人中應(yīng)用SCM發(fā)現(xiàn),在干預(yù)6個月、12個月時,55%、39%的干預(yù)組病人抑郁癥狀(SCL-20)評分較基線降低50%或更多,這一比例明顯大于常規(guī)護(hù)理組的34%、20%,且具有一定的長期效應(yīng),在干預(yù)結(jié)束后6個月、12個月這種差異仍然存在。Ell等[27]研究表明,與常規(guī)護(hù)理相比,SCM干預(yù)顯著改善了低收入癌癥病人的抑郁癥狀。國內(nèi)多項研究[28-29]同樣支持此結(jié)論。SCM改善病人負(fù)性情緒的可能原因為,通過逐步強化的心理干預(yù)方式使得病人情緒認(rèn)知、身體癥狀的自我調(diào)節(jié)與管理能力不斷增強,另外專業(yè)心理護(hù)理人員的加入,能針對不同病人給予特殊化的心理照顧,改變以往普適性的勸慰或心理疏導(dǎo),提高了心理護(hù)理效果。

4.2 減輕癌癥復(fù)發(fā)恐懼感 癌癥復(fù)發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence,FCR)是指對癌癥可能會復(fù)發(fā)或進(jìn)展的恐懼、不安或擔(dān)心,是癌癥幸存者常見的未得到有效幫助的心理癥狀之一[30]。Pradhan等[31]提倡在SCM中對具有FCR“亞”臨床癥狀、中度癥狀、最嚴(yán)重癥狀的病人分別給予強度逐級遞增的干預(yù)措施,以滿足各層次病人的心理需求。Custers等[32]認(rèn)為針對病人FCR水平不斷波動的現(xiàn)狀,使用SCM對病人FCR進(jìn)行多次評估可能是最適宜的。SCM對解決癌癥病人的FCR可能具有一定作用,但國內(nèi)外相關(guān)研究尚少,僅有澳大利亞學(xué)者[33]針對轉(zhuǎn)移性黑色素瘤病人FCR運用了SCM,其根據(jù)幸存者的需求水平提供相應(yīng)的干預(yù),輕中度癥狀者通過在線或手冊等方式實現(xiàn)自助,而更昂貴的專業(yè)化指導(dǎo)則用于解決更高水平的癥狀,以此來增加癌癥病人獲得心理資源的可及性。雖然該研究目前只是一個注冊方案,研究結(jié)果尚未報告,但其將為SCM緩解癌癥病人復(fù)發(fā)恐懼情緒提供更具說服力的證據(jù)。

4.3 改善睡眠狀況 Savard等[34]針對177例混合癌癥病人開展基于SCM的失眠認(rèn)知行為療法(CBT-I)發(fā)現(xiàn),相較標(biāo)準(zhǔn)化的CBT-I,其在降低病人失眠嚴(yán)重程度與提高睡眠效率方面的效果毫不遜色,且更具可及性及成本效益,使其有望成為標(biāo)準(zhǔn)化CBT-I的替代方案。Zhou等[35]對患有失眠癥的癌癥幸存者開展基于SCM的單臂試驗,在實施睡眠教育和CBT-I這兩種低強度的護(hù)理后進(jìn)行4周隨訪發(fā)現(xiàn),分別有88.2%和100%的病人報告睡眠狀況改善。艾芳等[28]針對胃癌病人的研究表明,與常規(guī)護(hù)理相比,SCM能縮短催眠時間、提高病人睡眠質(zhì)量,與韋金霞[36]的研究結(jié)果一致。SCM可以有效緩解癌癥病人失眠狀況,可能的原因是SCM先提供“入門級”易于獲得的治療,以最低的治療強度、成本提供干預(yù),增加了CBT-I的可獲得性,同時給病人帶來最少的不便,從而更好地提高病人參與率,促進(jìn)睡眠相關(guān)行為改變。

4.4 降低醫(yī)療成本 Rissanen等[37]針對156例癌癥病人的研究發(fā)現(xiàn),相較常規(guī)組,SCM組更具成本效益,累積成本低的概率為96%。為評估其穩(wěn)健性額外做了4次分析,SCM組成本低的可能性仍在90%以上。Singer等[38]針對癌癥病人的研究表明,與常規(guī)護(hù)理相比,SCM能有效避免額外的醫(yī)療花費,給有經(jīng)濟(jì)困難的住院病人帶來福音。林迪等[25]針對甲狀腺癌病人的研究表明,SCM組相較常規(guī)組住院時間明顯縮短、治療費用整體降低。SCM能有效降低醫(yī)療成本的原因可能是大部分病人受益于低成本的自助干預(yù)。有Meta分析表明自助管理療效可靠,可使SCM在兼顧療效的同時降低醫(yī)療成本[8]。

5 優(yōu)化SCM的應(yīng)用建議

5.1 添加緊急程序,設(shè)立危急值 Krebber等[10]提議如果當(dāng)前治療沒有取得顯著效果,就應(yīng)做出調(diào)整。對病人病情進(jìn)行更深層次的研究,從而制定出符合病人的治療方案,以此決定是否進(jìn)行完整的SCM。針對病情危急者,可適當(dāng)跳過某個環(huán)節(jié),直接進(jìn)行核心步驟?；诖?SCM可進(jìn)一步調(diào)整為個性化的SCM方法?！冻扇寺圆∫钟糁改稀分兄赋鰬?yīng)對傳統(tǒng)SCM做相應(yīng)改編,增添緊急程序,針對有自殺傾向的病人可直接進(jìn)行更高層次的干預(yù)[39]。楊艷萌等[40]針對腫瘤病人康復(fù)問題構(gòu)建“五位一體”的SCM,將重度不良情緒病人納入危急值管理,追蹤觀察該類病人的心理狀況、詳細(xì)記錄危急值、邀請精神科醫(yī)生進(jìn)行會診,使負(fù)性情緒嚴(yán)重和有自殺傾向的病人得到及時治療。針對病人心理困擾程度的不同,設(shè)計個性化治療方案,必要時可跳過相應(yīng)步驟,直接實施更高級別的心理護(hù)理,進(jìn)一步完善SCM,使精神障礙病人得到及時救治。

5.2 痛苦篩查后轉(zhuǎn)診 識別出癌癥病人中情緒困擾和精神疾病較為嚴(yán)重的個體具有重要意義,但臨床中只有少數(shù)癌癥幸存者被篩查出并接受了社會心理治療[41]。國內(nèi)有學(xué)者用醫(yī)院焦慮抑郁量表焦慮亞量表(HADS-A)或抑郁亞量表(HADS-D)對有焦慮或抑郁癥狀的病人進(jìn)行篩查,并指導(dǎo)其獲得相應(yīng)的社會心理服務(wù)[23]。有研究表明,僅篩查不足以改善病人痛苦,篩查后進(jìn)一步的評估特定需求和適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診治療才有可能改善病人預(yù)后[42]。Schuurhuizen等[16]在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌病人心理困擾的試驗中對病人進(jìn)行篩查、分診和轉(zhuǎn)診的組合措施,并未對病人的痛苦帶來明顯的改善效果。但這并不能否定其作用,聯(lián)合方法的薄弱效果很可能是SCM使用率低導(dǎo)致的。在進(jìn)行SCM之前,應(yīng)先對病人進(jìn)行痛苦篩查,以此確定需要進(jìn)行心理干預(yù)的人群,之后再進(jìn)行適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診和治療。除此之外,在必要時還應(yīng)促進(jìn)醫(yī)療保健專業(yè)人員的參與。

5.3 納入心理專科護(hù)士 在國外,相關(guān)機(jī)構(gòu)在組建的SCM團(tuán)隊中加入臨床心理學(xué)家或?qū)I(yè)的心理健康護(hù)士,在優(yōu)化SCM團(tuán)隊的同時,使病人得到更專業(yè)化的心理照護(hù)。在國內(nèi),張曉麗等[43]在對老年胃癌病人術(shù)后負(fù)性情緒管理時,在組建的SCM團(tuán)隊中納入?？谱o(hù)士。楊艷萌等[40]在腫瘤病人心理康復(fù)的SCM中,設(shè)置腫瘤心理專科護(hù)士的專項崗位,促進(jìn)護(hù)士向?qū)I(yè)化方向發(fā)展的同時,進(jìn)一步優(yōu)化了SCM。在SCM中納入?？谱o(hù)士,在一定程度上不僅可以促進(jìn)專科護(hù)士走向?qū)I(yè)化,還能使病人治療效果更為顯著。然而,目前我國在SCM中納入?？谱o(hù)士尚不普遍,且SCM整體有待優(yōu)化。因此,我國可進(jìn)一步促進(jìn)?？谱o(hù)士的培養(yǎng),并使其接受專業(yè)心理培訓(xùn)或在相應(yīng)病區(qū)設(shè)立專業(yè)心理治療人員(如心理治療師),針對SCM具體實施方案進(jìn)行優(yōu)化,以促使病人身心受益。

5.4 融合分級護(hù)理元素 分級護(hù)理是現(xiàn)階段普遍使用的護(hù)理核心制度,其根據(jù)病人病情輕重緩急及病人的自理能力大小,在醫(yī)囑的前提下給予病人不同級別的護(hù)理,并對病人進(jìn)行監(jiān)測,及時評估調(diào)整,給予病人合適的護(hù)理級別,提高病人救治效率[44]。在實施SCM時可結(jié)合分級護(hù)理制度有效及時分類、自我糾正調(diào)整的特點,根據(jù)病人精神癥狀情況給予個體化、動態(tài)化處理,進(jìn)一步完善SCM。針對輕中度精神障礙者可以給予逐級遞增的心理干預(yù),從低強度低成本的干預(yù)開始,如指導(dǎo)性自助,節(jié)省醫(yī)療成本;而針對重度精神障礙病人,可以直接給予更高強度的專業(yè)化心理輔導(dǎo),提高救治效率。同時及時給予監(jiān)測,根據(jù)治療進(jìn)度與治療效果進(jìn)行適當(dāng)級別調(diào)整,在確保病人療效的同時最大限度降低醫(yī)療成本。

6 展望

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展,精神衛(wèi)生事業(yè)也日益受到重視。癌癥病人存在不同程度的焦慮、抑郁,并且其心理問題比一般疾病病人更嚴(yán)重,需要醫(yī)務(wù)人員給予更多的心理疏導(dǎo)與支持。雖然我國在SCM研究領(lǐng)域取得一定成果,但整體而言涉及心理護(hù)理層面淺顯,大多是關(guān)注病人精神障礙癥狀控制的有效性,SCM實施過程如何在成本、有效性和可接受性之間實現(xiàn)平衡仍需更進(jìn)一步研究[8]。目前SCM的具體干預(yù)步驟和內(nèi)容尚未達(dá)成統(tǒng)一,有必要進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤病區(qū)心理?？谱o(hù)士的培養(yǎng),以促進(jìn)心理護(hù)理向標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化發(fā)展。基于SCM基本假設(shè)制定具體措施、與分級護(hù)理模式相結(jié)合、添加緊急程序、設(shè)立危急值以及依據(jù)國外成熟的SCM心理干預(yù)方案進(jìn)行本土化研究將是未來研究的方向。